手術(shù)技巧：經(jīng)皮胸、腰椎弓根螺釘置入技術(shù)

1、手術(shù)技巧：經(jīng)皮胸、腰椎弓根螺釘置入技術(shù)2014-08-1512:58來源：丁香園作者：jianmolanyin字體大小-I+目前脊柱微創(chuàng)手術(shù)越來越流行，微創(chuàng)技術(shù)的一個(gè)重要組成部分便是經(jīng)皮椎弓根螺釘（percutaneouspediclescrew,PPS）的置入。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘置入技術(shù)不需要傳統(tǒng)后路大的手術(shù)切口、不需要廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉、避免術(shù)后疼痛并縮短恢復(fù)時(shí)間。據(jù)報(bào)道傳統(tǒng)的開放置釘技術(shù)椎弓根螺釘錯(cuò)置率高達(dá)40%,但僅5.7%穿透了椎弓根內(nèi)側(cè)壁造成了嚴(yán)重后果。由于神經(jīng)根經(jīng)根過椎弓根的內(nèi)側(cè)及下側(cè)，因此螺釘錯(cuò)置尤其是穿透內(nèi)側(cè)壁或下壁時(shí)會造成嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀。如果椎弓根螺釘誤入椎弓根外側(cè)則會

2、影響到固定的穩(wěn)定性導(dǎo)致固定不確切。先前一項(xiàng)尸體研究表明經(jīng)皮置釘?shù)淖倒傮w穿透率為10%,該作者的的另一項(xiàng)研究中利用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）來驗(yàn)證螺釘置入情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)螺釘誤置率為6.6%（主要影響到S1）。目前對椎弓根螺釘誤置的定義不明確，評價(jià)方法多種多樣，導(dǎo)致文獻(xiàn)中螺釘誤置發(fā)生率差異較大。盡管經(jīng)皮置釘已廣泛應(yīng)用于傳統(tǒng)的脊柱退行性變疾病，但在創(chuàng)傷方面的應(yīng)用仍然較少。Verlaan等人注意到創(chuàng)傷患者更易術(shù)中出血或感染，所以他們認(rèn)為經(jīng)皮置釘更適合于創(chuàng)傷患者。Daniel等人對此進(jìn)行了專題研究，并介紹了手術(shù)技巧。本研究的首要目的是描述一種在二維透視下對創(chuàng)傷患者行經(jīng)皮置釘技術(shù)并評估其臨床準(zhǔn)確性，其次是

3、通過對無脊柱骨折患者的椎體進(jìn)行研究來確定該技術(shù)的有效性?；颊咝惺中g(shù)內(nèi)固定的指征：脊柱存在力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如脊柱過伸性損傷、屈曲壓縮損傷、因創(chuàng)傷發(fā)現(xiàn)的病理性骨折、無神經(jīng)壓迫癥狀的不穩(wěn)定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎體切除等前路手術(shù)后需要360°融合的患者。手術(shù)操作過程：患者以標(biāo)準(zhǔn)的方式置于Jackson手術(shù)臺上，前后位透視確認(rèn)并標(biāo)記后正中線切口，在每個(gè)置釘點(diǎn)的3點(diǎn)鐘位置或者9點(diǎn)鐘位置置入Jamshidi針，Jamshidi針應(yīng)靠椎弓根的外側(cè)部分。通過前后位透視，Jamshidi針進(jìn)針約2cm,并且確保針尖遠(yuǎn)離椎弓根的內(nèi)緣（Fig.1A）。導(dǎo)針插入Jamshidi針中并移除Jamshi

4、di針，全部導(dǎo)針置入并通過前后位透視后再通過側(cè)位透視確保所有導(dǎo)針均經(jīng)過椎體的后壁而沒有進(jìn)入椎管（Fig.1B）,并通過側(cè)位透視對導(dǎo)針進(jìn)行微調(diào)，椎弓根釘?shù)拈L度通過術(shù)前及術(shù)中的影像來確定（Fig.1C）,擰入椎弓根釘后移除導(dǎo)針，本研究采用的微創(chuàng)系統(tǒng)為DepuyViper2（DepuyOrthopaedics,Warsaw,IN）或StrykerMANTIS（Stryker,Kalamazoo,MI）。在需要融合時(shí)，同種異體抑制物、骨形態(tài)蛋白及去皮質(zhì)的松質(zhì)骨可通過后路切口置入小關(guān)節(jié)間。術(shù)后通過CT掃面確認(rèn)椎弓根螺釘?shù)闹萌肭闆r。圖1:經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù)A;前后位透視下置入克氏針，確?？耸厢樳M(jìn)針2c

5、m時(shí)針尖位于椎弓根的內(nèi)側(cè)壁的外緣；B前后位透視置入克氏針成功后需通過側(cè)位透視確保克氏針的位置位于椎體與椎弓根交界處；C:通過側(cè)位透視確?？耸厢樳M(jìn)針深度合適。CT評級CT掃描評估椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性如下：I級椎弓根螺釘位于椎弓根內(nèi)，II級椎弓根螺釘穿破椎弓根但<2mm,III級椎弓根螺釘穿破椎弓根但w4mmIV級椎弓根螺釘穿破椎弓根但4mm。在CT軸位、冠狀位、矢狀位上評估椎弓根在上下內(nèi)外四壁被穿破的情況。2-3名評估者對CT評級進(jìn)行分析，他們意見一致時(shí)為最終的分級。記錄術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥及再次手術(shù)的情況。圖2:CT掃描多平面重建測量椎弓根的長度本研究中共經(jīng)皮置釘172例，其中CT評級為

6、II級（2mm）的椎弓根螺釘中有20例（11.6%）出現(xiàn)椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿破，5例患者（2.9%）存在外側(cè)壁穿破，1例（0.6%）穿破下壁；評級為iii級（2Ymm）中有2例患者（1.2%）出現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁穿破，1例患者（0.6%）出現(xiàn)外側(cè)壁穿破；評級為iv級（4mm）中無患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁穿破，2例患者（1.2%）出現(xiàn)外側(cè)壁穿破。.圖3:該患者因車禍傷導(dǎo)致L1骨折及L5脫位骨折，該患者行經(jīng)皮椎弓根固定T12七5。CT冠狀面、矢狀面、橫斷面圖像表明L2左側(cè)椎弓根螺釘（矢狀面上的箭頭所示）位于椎弓根的中心。圖4:該患者因車禍傷屈曲引起牽拉傷導(dǎo)致T10骨折，該患者行T9干11內(nèi)固定融合術(shù)。冠狀面及橫斷面顯示T1

7、0右側(cè)椎弓根螺釘置入偏外，CT評級為IV級。圖5:該患者因高處墜落致T10/11節(jié)段的韌帶損傷并L2爆裂骨折，經(jīng)皮行T10-L3內(nèi)固定融合術(shù)。CT冠狀面顯示T11右側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)側(cè)壁存在輕微的破裂（箭頭所示），但橫斷面顯示該螺釘?shù)膬?nèi)側(cè)及外側(cè)壁的穿破CT評級為II級。此外對所有的腰椎和舐椎螺釘（L1到S1共68例螺釘）均需查看小關(guān)節(jié)受累情況，其中9例螺釘?shù)能壽E影響到了小關(guān)節(jié)正常的關(guān)系（13.2%,Fig.6）。圖6:該患者行經(jīng)皮L5、S1椎弓根螺釘固定并融合。CT掃面顯示L5雙側(cè)椎弓根螺釘影響到了小關(guān)節(jié)面，冠狀面及橫斷面圖像顯示L5右側(cè)螺釘（箭頭所示）影響到了關(guān)節(jié)面。該研究中的26例行后路經(jīng)皮脊

8、柱融合的患者未出現(xiàn)感染病例，在隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)新發(fā)的無力、癱瘓或其他神經(jīng)功能障礙，4例患者在骨折愈合后行二次手術(shù)取出內(nèi)固定；1例因骼骨粉碎性骨折的患者在L4內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)L4水平內(nèi)固定棒的滑出，該情況在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)但無臨床癥狀；術(shù)后隨訪1年時(shí)1例女性患者出現(xiàn)機(jī)械性的背痛，輔助檢查顯示L4節(jié)未融合，但患者無任何神經(jīng)癥狀，該患者拒絕行L4-5未融合翻修術(shù)，轉(zhuǎn)而選擇取出內(nèi)固定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)L4的椎弓根釘有穿出椎弓根的風(fēng)險(xiǎn)。2(!.TlT2T3I*-75T«T7T8,RTWTilT1ZLIIJ13L4IJLeitRi曲TlT215.12x1 41l£24±.1

9、.4fT J1工外二1 ElLi 61 ±1 ©T416.5016 tlT516.72-t;l ;nj tL!； !0i1Tln n -1117 50 ± I 的E1 的-17.55 ± 1 30nT.Ua： j».ip ?I工帥二1 tzi7J5±i nrii修二21-112二山二/ .2 1 Of ：: f.LeftRgTi21.51±1 IS21.Wi3 64L22212-L2. n22JN文£|2L3n.m 上工現(xiàn)上L為生2.劃u復(fù)由2十2 H320.05-J 01L51工第十1H口17%圖7：椎弓根長度的

10、形態(tài)學(xué)分析A胸椎及腰椎各節(jié)段左右椎弓根長度的平均值（mm）；B各個(gè)節(jié)段左右椎弓根長度的測量值（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。既往很多研究已經(jīng)證實(shí)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入術(shù)的可行性，各個(gè)報(bào)道中所采用的技術(shù)有輕微的差別，比如透視導(dǎo)航或者CT導(dǎo)航抑或機(jī)器人導(dǎo)航等，但很少有文章報(bào)道僅靠X線透視進(jìn)行操作。雖然經(jīng)皮置釘?shù)奈墨I(xiàn)浩如煙海，本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于僅通過X線透視對創(chuàng)傷患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)操作，并且通過正常人椎弓根的形態(tài)學(xué)分析證實(shí)并確認(rèn)該術(shù)式的有效性。本研究中26例患者共置入了172例椎弓根螺釘，椎弓根皮質(zhì)破裂的發(fā)生率為18.0%，但僅2.9%的CT分級大于II級，因此與先前有關(guān)僅靠X線透視置釘或者其他導(dǎo)航方式或者開放

11、置釘?shù)奈墨I(xiàn)報(bào)道相比，本研究的優(yōu)勢明顯，術(shù)后本研究通過CT掃描確認(rèn)椎弓根皮質(zhì)穿破的程度，比傳統(tǒng)的X線復(fù)查更加準(zhǔn)確，另外還評估了椎弓根內(nèi)外側(cè)壁及頭側(cè)尾側(cè)被穿破的情況。如果以誤置分級II級作為潛在的穿破危險(xiǎn)，本研究中置釘?shù)某晒β?7.2%;CT對于金屬內(nèi)固定的檢測準(zhǔn)確率高并且將能測量誤差減小到最少，因此大多數(shù)的II級或者I級置釘?shù)那闆r是安全的。作者認(rèn)為與學(xué)習(xí)其他新技術(shù)相比較，本研究介紹的技術(shù)相對簡單，需要強(qiáng)調(diào)的是該技術(shù)依靠的是術(shù)者對C臂圖像的熟悉程度而不是視覺或者觸覺反饋的實(shí)體覺。作者總結(jié)到本研究不同于其他類似研究的幾個(gè)特點(diǎn)：1 .對于大部分患者來說該技術(shù)僅依靠前后位的透視就足夠了，側(cè)位透視僅僅是驗(yàn)證準(zhǔn)確性的手段，這樣便極大的縮短了透視時(shí)間，研究者希望未來需要進(jìn)一步探索經(jīng)皮置釘時(shí)導(dǎo)航所需的精確的輻射暴露量；2 .本文的研究對象為創(chuàng)傷患者，相對于脊柱退行性變的患者來說創(chuàng)傷患者的手術(shù)難度更大、脊柱不穩(wěn)定的可能性更高；3 .椎弓根的形態(tài)學(xué)研究有助于在行側(cè)位片前即可確保導(dǎo)針的進(jìn)針深度；4 .本研究的樣本量足夠多，包括26例患者的172枚椎弓根螺釘。當(dāng)然該研究也存在某些不足之處，比如隨訪時(shí)間不足，創(chuàng)傷患者的隨訪時(shí)非常困難的，很難隨訪到諸如內(nèi)固定松動等需要長時(shí)間才能發(fā)生的內(nèi)固定相