臨床思維指導(dǎo)下充分運(yùn)用聽診技能

1、臨床思維指導(dǎo)下充分運(yùn)用聽診技能案例案例1：她為什么頭暈？：她為什么頭暈？ 50歲女性，經(jīng)常性頭暈半年。既往因左側(cè)歲女性，經(jīng)常性頭暈半年。既往因左側(cè)乳腺癌做過乳腺及縱隔放射治療。曾去大醫(yī)乳腺癌做過乳腺及縱隔放射治療。曾去大醫(yī)院就診，診斷：腦供血不足，但經(jīng)擴(kuò)血管治院就診，診斷：腦供血不足，但經(jīng)擴(kuò)血管治療（口服療（口服/輸液）無效。在三級(jí)醫(yī)院做過超聲輸液）無效。在三級(jí)醫(yī)院做過超聲心動(dòng)圖，未見異常。其后到社區(qū)診所診視，心動(dòng)圖，未見異常。其后到社區(qū)診所診視，全科醫(yī)生查體時(shí)發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等，右側(cè)全科醫(yī)生查體時(shí)發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等，右側(cè)110/70mmHg，左側(cè)，左側(cè)70/50mmHg，心率，心率76/分，分，

2、律齊無雜音。因未能明確診斷，故請(qǐng)我會(huì)診。律齊無雜音。因未能明確診斷，故請(qǐng)我會(huì)診。 我聽診發(fā)現(xiàn)：左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、我聽診發(fā)現(xiàn)：左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈處可聞及頸外動(dòng)脈處可聞及級(jí)雜音，向顳部及耳級(jí)雜音，向顳部及耳后傳導(dǎo)。印象診斷：左鎖骨下動(dòng)脈及左頸后傳導(dǎo)。印象診斷：左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈狹窄?？?、頸外動(dòng)脈狹窄。 建議即轉(zhuǎn)大醫(yī)院做血管超聲多普勒檢查，建議即轉(zhuǎn)大醫(yī)院做血管超聲多普勒檢查，遂證實(shí)該血管分叉處高度狹窄，做血管內(nèi)遂證實(shí)該血管分叉處高度狹窄，做血管內(nèi)支架安置，其后血管雜音及頭暈癥狀均消支架安置，其后血管雜音及頭暈癥狀均消失。失。鎖骨下、頸總、頸外動(dòng)脈聽診處鎖骨下、頸總、頸外動(dòng)

3、脈聽診處 左鎖骨下動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、及左頸總、頸外動(dòng)脈處頸外動(dòng)脈處可聞及可聞及級(jí)級(jí)雜音，向顳雜音，向顳部及耳后傳部及耳后傳導(dǎo)（示意圖導(dǎo)（示意圖及雜音）及雜音）問題問題 “為什么先聽左鎖骨下為什么先聽左鎖骨下”？ （那不是（那不是“常規(guī)心臟聽診部位常規(guī)心臟聽診部位”呀？）呀？） - 因?yàn)槊】赡芫驮谀抢?！因?yàn)槊】赡芫驮谀抢铮?“怎么會(huì)想到是那幾根血管發(fā)生狹窄呢？怎么會(huì)想到是那幾根血管發(fā)生狹窄呢？” （頭暈的病人那么多?。^暈的病人那么多?。?- 需要就病人的具體情況進(jìn)行臨床思維需要就病人的具體情況進(jìn)行臨床思維 （講述）（講述） 從本例看，病人確實(shí)有腦供血不足，但那只是后從本例看，病人

4、確實(shí)有腦供血不足，但那只是后果而不是病因。她年紀(jì)較輕，似不應(yīng)首先考慮腦血果而不是病因。她年紀(jì)較輕，似不應(yīng)首先考慮腦血管硬化或腦軟化。管硬化或腦軟化。 社區(qū)全科醫(yī)生查體細(xì)致，能夠發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等社區(qū)全科醫(yī)生查體細(xì)致，能夠發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等的體征，是值得肯定的。其重要性在于發(fā)現(xiàn)問題，的體征，是值得肯定的。其重要性在于發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，才可能解決問題?？上г诎l(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓提出問題，才可能解決問題。可惜在發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等時(shí)，未能思考形成的機(jī)理。不等時(shí)，未能思考形成的機(jī)理。 （） （講述）（講述） 發(fā)現(xiàn)患者鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)患者鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈級(jí)雜音，應(yīng)考慮多種血管病變的可能性，

5、如級(jí)雜音，應(yīng)考慮多種血管病變的可能性，如多發(fā)性大動(dòng)脈炎、閉塞性動(dòng)脈因硬化、血栓多發(fā)性大動(dòng)脈炎、閉塞性動(dòng)脈因硬化、血栓閉塞性脈管炎等。該病人有局部放射治療史，閉塞性脈管炎等。該病人有局部放射治療史，也不能除外放射性血管損傷。因?yàn)?，放射治也不能除外放射性血管損傷。因?yàn)?，放射治療?dǎo)致局部組織損傷是常見的現(xiàn)象。左側(cè)乳療導(dǎo)致局部組織損傷是常見的現(xiàn)象。左側(cè)乳腺癌手術(shù)后做乳腺及縱隔放療引起該處血管腺癌手術(shù)后做乳腺及縱隔放療引起該處血管和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕或血栓形成，繼發(fā)和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕或血栓形成，繼發(fā)管腔狹窄的可能性值得重視?？梢哉f，不解管腔狹窄的可能性值得重視。可以說，不解決血管狹窄的問題，腦供血

6、不足難以改善。決血管狹窄的問題，腦供血不足難以改善。鎖骨下鎖骨下動(dòng)脈及動(dòng)脈及頸總、頸總、頸外動(dòng)頸外動(dòng)脈脈級(jí)級(jí)雜音雜音血管血管多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎閉塞性動(dòng)脈硬化閉塞性動(dòng)脈硬化血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎左乳腺癌術(shù)后乳腺及縱隔放療引左乳腺癌術(shù)后乳腺及縱隔放療引起血管和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕起血管和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕或血栓形成，繼發(fā)管腔狹窄或血栓形成，繼發(fā)管腔狹窄病變病變 （講述）（講述） 聽診器是醫(yī)生最常用的工具之一，在某些情況下聽診器是醫(yī)生最常用的工具之一，在某些情況下幾乎成了醫(yī)生的幾乎成了醫(yī)生的“代名詞代名詞”。但如果去問一位醫(yī)生。但如果去問一位醫(yī)生“聽診器有什么用？聽診器有什么用

7、？”他沒準(zhǔn)會(huì)說：就是聽聽心肺，他沒準(zhǔn)會(huì)說：就是聽聽心肺，量量血壓，頂多還可以聽聽腸鳴音。不能認(rèn)為他說量量血壓，頂多還可以聽聽腸鳴音。不能認(rèn)為他說的完全不對(duì)，因?yàn)橥ǔ＿@些的確是聽診器的主要用的完全不對(duì)，因?yàn)橥ǔ＿@些的確是聽診器的主要用途。但是，隨著一些診斷儀器使用的普遍化，有的途。但是，隨著一些診斷儀器使用的普遍化，有的醫(yī)生恨不得干脆用胸部拍片來代替肺部聽診，用超醫(yī)生恨不得干脆用胸部拍片來代替肺部聽診，用超聲心動(dòng)圖來代替心臟聽診了。從目前的實(shí)際情況看，聲心動(dòng)圖來代替心臟聽診了。從目前的實(shí)際情況看，即使醫(yī)生們?nèi)栽诼犘姆危峙缕渲幸灿腥瞬皇欠浅＜词贯t(yī)生們?nèi)栽诼犘姆危峙缕渲幸灿腥瞬皇欠浅ＵJ(rèn)真，甚至并

8、沒有真正掌握到應(yīng)有的技巧，并不能認(rèn)真，甚至并沒有真正掌握到應(yīng)有的技巧，并不能分辨出各種雜音和羅音的特點(diǎn)。分辨出各種雜音和羅音的特點(diǎn)。 何況，聽診器不但仍舊有用，而且從以上病例可何況，聽診器不但仍舊有用，而且從以上病例可以看出，它的功用決不僅僅是聽心肺和測(cè)血壓。以看出，它的功用決不僅僅是聽心肺和測(cè)血壓。案例案例2： 42歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已10年，曾在年，曾在某?？漆t(yī)院住院做過詳細(xì)的心臟科檢查，未某?？漆t(yī)院住院做過詳細(xì)的心臟科檢查，未找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。其后病找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。其后病人找到我，當(dāng)時(shí)未發(fā)房顫，心律齊，無雜音，人找到我，當(dāng)時(shí)未發(fā)房

9、顫，心律齊，無雜音，心率心率110/分。問她是否覺心慌？答：不心慌。分。問她是否覺心慌？答：不心慌。我查：無突眼，甲狀腺無腫大，手無震顫，我查：無突眼，甲狀腺無腫大，手無震顫，但讓病人屏氣時(shí)仔細(xì)聽診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉但讓病人屏氣時(shí)仔細(xì)聽診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音。遂擬診甲亢。查有輕微雜音。遂擬診甲亢。查T3、T4、TSH，得到證實(shí)。得到證實(shí)。 （講述）（講述） 聽什么聽什么 聽血管雜音不受一般醫(yī)生重視，但在疾病的聽血管雜音不受一般醫(yī)生重視，但在疾病的診斷和長期管理中可以起到重要作用。診斷和長期管理中可以起到重要作用。 40多年前沒有查甲胎蛋白技術(shù)，更沒有多年前沒有查甲胎蛋白技術(shù)，更沒有B超、超

10、、CT和和MRI等先進(jìn)儀器，肝癌的診斷是臨床常等先進(jìn)儀器，肝癌的診斷是臨床常見的難題。那段時(shí)期，我曾先后碰到過肝大、見的難題。那段時(shí)期，我曾先后碰到過肝大、梗阻性黃疸，臨床懷疑肝癌，但病情長期穩(wěn)梗阻性黃疸，臨床懷疑肝癌，但病情長期穩(wěn)定甚至好轉(zhuǎn)，主任查房考慮為肝門淋巴結(jié)核定甚至好轉(zhuǎn)，主任查房考慮為肝門淋巴結(jié)核導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積，決定手術(shù)治療，打開腹導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積，決定手術(shù)治療，打開腹腔后證實(shí)仍是肝癌，被迫關(guān)腹，其后病情急腔后證實(shí)仍是肝癌，被迫關(guān)腹，其后病情急劇惡化死亡；也碰到過臨床認(rèn)為是肝癌，給劇惡化死亡；也碰到過臨床認(rèn)為是肝癌，給予化療，病人死后解剖證明是肝結(jié)核，使我予化療，病人死后解剖證明是

11、肝結(jié)核，使我們不得不考慮化療對(duì)病人是一種不應(yīng)有的打們不得不考慮化療對(duì)病人是一種不應(yīng)有的打擊。擊。 就在這種遭遇兩難情況的時(shí)期，我又接就在這種遭遇兩難情況的時(shí)期，我又接了一例被懷疑肝癌的病人，既不能排除，又了一例被懷疑肝癌的病人，既不能排除，又無法確診。鄧家棟教授那時(shí)是我們醫(yī)院主管無法確診。鄧家棟教授那時(shí)是我們醫(yī)院主管科研的副院長，他在巡視病房時(shí)了解到這個(gè)科研的副院長，他在巡視病房時(shí)了解到這個(gè)情況后，親自去查病人，發(fā)現(xiàn)肝左葉有明顯情況后，親自去查病人，發(fā)現(xiàn)肝左葉有明顯的血管雜音。隨后教我和他一起聽肝臟，并的血管雜音。隨后教我和他一起聽肝臟，并告訴我，這種局限性血流異常，可認(rèn)為是對(duì)告訴我，這種局限

12、性血流異常，可認(rèn)為是對(duì)肝癌診斷的支持。這個(gè)病人死后，尸體解剖肝癌診斷的支持。這個(gè)病人死后，尸體解剖證實(shí)了鄧教授的診斷。證實(shí)了鄧教授的診斷。 在已經(jīng)具備各種先進(jìn)的檢查技術(shù)設(shè)備的條件下，當(dāng)在已經(jīng)具備各種先進(jìn)的檢查技術(shù)設(shè)備的條件下，當(dāng)然并非拒絕利用它們，但是醫(yī)生應(yīng)該有能力首先使然并非拒絕利用它們，但是醫(yī)生應(yīng)該有能力首先使用掌握的物理診斷技能，充分依靠自己望、觸、叩、用掌握的物理診斷技能，充分依靠自己望、觸、叩、聽的基本功，做出初步判斷，而把一些特殊檢查手聽的基本功，做出初步判斷，而把一些特殊檢查手段作為診斷的客觀證據(jù)。就像以往醫(yī)學(xué)前輩們所要段作為診斷的客觀證據(jù)。就像以往醫(yī)學(xué)前輩們所要求的：一個(gè)合格的醫(yī)生應(yīng)該能依靠詢問病史、查體求的：一個(gè)合格的醫(yī)生應(yīng)該能依靠詢問病史、查體和必要的常規(guī)檢查對(duì)和必要的常規(guī)檢查對(duì)60%-70%的病做