血栓彈力圖臨床應(yīng)用

1、CFMS血栓彈力圖出凝血進(jìn)入全面檢測時代樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司 2主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用 普通杯檢測 肝素酶杯檢測 血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用實(shí)例藥物對血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)3主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 普通杯檢測 肝素酶杯檢測 血小板功能杯檢測藥物對血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)4為什么要使用血栓彈力圖？為什么要使用血栓彈力圖？為了對患者進(jìn)行個性化凝血管理為了對患者進(jìn)行個性化凝血管理血小板計數(shù)低的患者，為什么在輸注了一個血小板后發(fā)生血栓出血患者在輸注一些成分血后僅暫時停止出血，為何突然出血更明顯？為什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板藥的

2、患者進(jìn)行手術(shù)時出血，是否是藥物的原因？PCI術(shù)后的患者，按照指南給藥，為什么有的還在繼續(xù)血栓？有的卻明顯出血？一年以后停藥是否安全？患者是否阿司匹林抵抗？ 因?yàn)闆]有合適的監(jiān)測手段因?yàn)闆]有合適的監(jiān)測手段2/5/20225使用血栓彈力圖的目的使用血栓彈力圖的目的實(shí)現(xiàn)對患者進(jìn)行個性化凝血管理實(shí)現(xiàn)對患者進(jìn)行個性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速決定進(jìn)一步的治療方案監(jiān)測某些凝血相關(guān)藥物的療效，調(diào)整藥物或輸血方案減少患者的費(fèi)用，節(jié)約治療時間，贏得生命6XIIIXIIIa可溶性纖維單體血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纖維蛋白原)強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖

3、維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板凝血活酶 血栓形成過程7CFMS （西芬斯）血栓彈力圖三大功能：凝血全貌、肝素殘留、抗血小板藥物藥效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纖溶監(jiān)測系統(tǒng)血栓彈力圖原理血栓彈力圖原理懸垂絲杯蓋0.34ml全血測試杯通過杯身和杯蓋間的相對旋轉(zhuǎn)，通過細(xì)絲扭轉(zhuǎn)監(jiān)測血凝過程中通過杯身和杯蓋間的相對旋轉(zhuǎn)，通過細(xì)絲扭轉(zhuǎn)監(jiān)測血凝過程中的切應(yīng)力的切應(yīng)力血栓彈力圖原理血栓彈力圖原理9時間 (min)探針旋轉(zhuǎn)振幅 (mm)CMFS反應(yīng)了哪些功能？10常用參數(shù)及意義常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌常規(guī)凝血檢測常規(guī)凝血檢測PTA

4、PTT纖維蛋白含量D-二聚體FDP血小板計數(shù)/功能難以評估凝血全貌血液凝固過程血液凝固過程啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)連續(xù)全貌全血檢測血漿檢測 各單成分12目前CFMS實(shí)驗(yàn)種類和主要用途13主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 普通杯檢測 肝素酶杯檢測 血小板功能杯檢測藥物對血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)14CFMSTM普通杯檢測試劑盒用途評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)指導(dǎo)各種成分輸血區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)判斷凝血酶相關(guān)藥物的療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等評估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生Circulation，2004，110(12

5、)：16581663.15CFMS直接診斷凝血功能障礙原因16凝血因子缺乏凝血因子缺乏17低纖維蛋白原水平低纖維蛋白原水平18低血小板或功能不良低血小板或功能不良19高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析20高凝血因子活性高凝21高凝血因子和高血小板活性高凝22原發(fā)性纖溶亢進(jìn)23繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)24術(shù)前普通杯測試：R、K值延長，MA和a角度均偏低。提示該患者凝血功能仍未達(dá)到正常水平。遂給予冷凝蛋白質(zhì)治療Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003案例先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療前準(zhǔn)備25再次行血栓彈力圖，R、K、MA、a角度均恢復(fù)正常。隨

6、后給予手術(shù)，手術(shù)順利，未發(fā)生嚴(yán)重出血。Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003案例先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療前準(zhǔn)備26n美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會-輸血指南-2006年n術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理凝血功能檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。n中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會-圍手術(shù)期-輸血指南-2007年 凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR 以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。n美

7、國紅十字會-輸血指南-2010年 TEG，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能， 從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。血栓彈力圖用于輸血麻醉指南27嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2013年） 監(jiān)測凝血功能監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)

8、為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C )血栓彈力圖指導(dǎo)臨床用血指南28指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).總費(fèi)用減少 58%血栓彈力圖是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床30主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用 普通杯檢測 肝素酶杯檢測 血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用

9、實(shí)例藥物對血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)31CFMSTM肝素酶杯檢測試劑盒用途評估各類肝素肝素、低分子肝素低分子肝素以及類肝素類肝素的效果評估魚精蛋白中和肝素后的效果判斷病人是否肝素抵抗u 肝素化的劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血栓等并肝素化的劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥；若劑量過大，病人術(shù)后發(fā)生大出血的可能性會顯著增加；發(fā)癥；若劑量過大，病人術(shù)后發(fā)生大出血的可能性會顯著增加；u 由于低分子肝素的安全范圍增加，臨床上很少檢測低分子肝素是否過量，由于低分子肝素的安全范圍增加，臨床上很少檢測低分子肝素是否過量，但是臨床上發(fā)現(xiàn)固定但是臨床上發(fā)現(xiàn)固

10、定LMWH的劑量的劑量10-13%的患者用藥不足，的患者用藥不足，5-11%的患者的患者用藥過量用藥過量* *；Circulation，2004，110(12)：16581663.32CFMSTM肝素酶杯檢測肝素的存在R 值 CKH CK 提示有肝素存在白色 = kaolin 和肝素酶 (KH)綠色 = 只有kaolin (K)檢測有肝素殘留：33CFMSTM肝素酶杯檢測肝素的存在檢測有肝素且肝素過量：R 值 CKH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值白色 = kaolin 和肝素酶 (KH)綠色 = 只有kaolin (K)檢測無肝素殘留或肝素抵抗：CFMSTM肝素酶杯檢測肝素的存在R 值 C

11、KH = CK 提示沒有肝素存在（或未起效）白色 = kaolin 和肝素酶 (KH)綠色 = 只有kaolin (K)35案例不明原因出血的診斷和治療患者：男性，57歲，腎內(nèi)科診斷：慢性腎功能不全臨床癥狀：氣管插管處出血不止、皮下瘀斑、動脈穿刺點(diǎn)出血未進(jìn)行抗凝治療凝血檢測結(jié)果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165109/L已進(jìn)行的輸血治療：已進(jìn)行的輸血治療：輸注紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞 6U6U輸注新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿 1200mL1200mL輸注單采血小板輸注單采血小板 2U2U血液成分輸注治療后出血癥狀未改善血液成分輸注治療后出血癥狀未改善

12、36血栓彈力圖普通杯檢測R值：24.2min，凝血因子缺乏？輸注新鮮冰凍血漿400mL，出血癥狀無改善案例不明原因出血的診斷和治療37肝素酶杯檢測普通杯檢測檢測結(jié)果：提示肝素殘留案例不明原因出血的診斷和治療38連續(xù)給予20mg魚精蛋白進(jìn)行中和治療發(fā)現(xiàn)氣管插管處只有少量出血后再行血栓彈力圖檢測檢測結(jié)果：無肝素殘留，凝血功能正常案例不明原因出血的診斷和治療39主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用 普通杯檢測 肝素酶杯檢測 血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用實(shí)例藥物對血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)40CFMS血小板聚集功能檢測試劑盒用途q分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效 AA途徑：阿司匹林 A

13、DP途徑：氯吡格雷、替格瑞洛等q評估再缺血事件的幾率q評估纖維蛋白原活性2/5/202241血小板杯檢測圖形（以ADP為例）KHKHADPADPA AKHKHADPADPA AMAKHMAADPMAA42抑制率與藥效的評估43CFMS血小板圖檢測結(jié)果4445臨床應(yīng)用監(jiān)測抗血小板藥物藥效 71歲的心?；颊呤┬泄跔顒用}造影球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)。 術(shù)后患者堅持服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。7個月后患者再次突發(fā)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影示：左前降支支架內(nèi)血栓形成，再次行球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)堅持服藥。10個月后，患者再次因突發(fā)胸痛入住心內(nèi)科，冠脈造影示：右冠狀動脈中段血管狹窄90，遂于病變處行球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)。術(shù)后進(jìn)行血栓彈力圖檢查：阿司匹林抑制率為33.2，氯吡格雷抑制率僅為25.1，說明患者阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗。于是指導(dǎo)患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷，再經(jīng)血栓彈力圖檢查抑制率分別達(dá)到89.4和92.7，藥效顯著提升。術(shù)后隨訪半年，患者未再發(fā)胸痛等不適。4647主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 普通杯檢測 肝素酶杯檢測 血小板功能杯檢測藥物對血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)48藥物對血栓彈力圖的影響2/5/202250主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 普通杯檢測 肝素酶杯檢測 血小板功能杯檢測藥物對血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及