骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷治療方式的進(jìn)展(一)

1、骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷治療方式的進(jìn)展(一)    【摘要】 ：骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體是軀干與下肢負(fù)荷傳遞的樞紐，不穩(wěn)定型骨盆骨折常涉及骶髂關(guān)節(jié)損傷。骶髂關(guān)節(jié)損傷的治療效果對骨盆功能的恢復(fù)有決定意義。對于骶髂關(guān)節(jié)損傷的治療臨床報道方法較多，各家報道療效不同。本文復(fù)習(xí)了大量的相關(guān)文獻(xiàn)后對涉及骶髂關(guān)節(jié)損傷的治療進(jìn)行綜述，以期待對臨床治療有所借鑒。 【關(guān)鍵詞】 骨盆骨折骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)固定外固定支架Abstract：Sacroiliac joint complex is the hub transmission load of trunk and lower limb,unsta

2、ble pelvic fracture always involves the sacroiliac joint injury.The efficacy of the treatment for sacroiliac joint injury is significant for the recover of pelvic function.There is a lot of methods of treatment for sacroiliac joint injury which can be found in clinical reports,and the efficacy of ea

3、ch treatmeant is not the same.In this paper,a large number of related literature on the sacroiliac joint injury involving treatment has been reviewed,which could benifit some of the clinical treatment. Key words：pelvic fracture; sacroiliac joint; fixation external fixator骨盆后部骨-韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)稱為骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體(sacroi

4、liac complex)，包括骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac joint，SIJ)。骶髂關(guān)節(jié)影響頭側(cè)腰骶關(guān)節(jié)和尾側(cè)髖關(guān)節(jié)，是軀干與下肢負(fù)荷傳遞的樞紐，占整個骨盆功能的60。骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的解剖生物力學(xué)機(jī)制及鄰近軟組織的結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜。骶髂關(guān)節(jié)損傷引起的畸形愈合、骨不連、慢性疼痛及病殘與骶髂關(guān)節(jié)骨折或者脫位的不正確復(fù)位和不可靠固定有極為密切的關(guān)系1。骶髂關(guān)節(jié)損傷的治療效果對骨盆功能的恢復(fù)有決定性的意義。隨著現(xiàn)代交通、建筑業(yè)的發(fā)展，骨盆骨折已成為車禍、墜落傷、塌方等意外事故中的一種嚴(yán)重的損傷。骨盆骨折在成人損傷中發(fā)生率低于38，在兒童及青少年中更低2。以往由于對局部解剖研究的不深入，相關(guān)的檢查手段

5、缺乏，以及內(nèi)固定材料的局限，對于低能量損傷引起的骨盆骨折大多采用保守治療，而對于高能量損傷引起的骨盆骨折大多沒有切實(shí)有效的方法。高能量損傷引起的骨盆骨折多屬于不穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型骨盆骨折常涉及骶髂關(guān)節(jié)損傷。骶髂關(guān)節(jié)毗鄰關(guān)系復(fù)雜，涉及泌尿系、腸道、腰骶部的神經(jīng)叢、入盆的大血管等重要結(jié)構(gòu)，此種創(chuàng)傷傷情嚴(yán)重，易引起脂肪栓塞綜合征、凝血障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、多器官功能障礙綜合征、血栓-栓塞綜合征等，嚴(yán)重威脅患者生命，其死亡率高達(dá)520，其中開放性骨盆骨折死亡率可達(dá)到3050。骶髂關(guān)節(jié)是骨盆后環(huán)的承載與負(fù)重的應(yīng)力傳導(dǎo)徑路，為最大限度的恢復(fù)其穩(wěn)定與連續(xù)性，目前傾向于手術(shù)內(nèi)固定治療，本文就其治療現(xiàn)狀

6、進(jìn)行綜述。 1 手術(shù)治療的適應(yīng)證 骨盆骨折按照tile分型，一般分為A、B、C 3型， A型：穩(wěn)定型，輕度移位；B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，垂直穩(wěn)定，又分為B1型：翻書樣損傷，B2型：側(cè)方擠壓傷；B3型雙側(cè)擠壓傷；C型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，分為C1型單側(cè)損傷，C2型雙側(cè)損傷和C3型。一般A型為穩(wěn)定性骨折，不需要手術(shù)；對側(cè)方擠壓B2，1型損傷，一般采用臥床休息保守治療，除非患者有多發(fā)損傷，否則一般不需外固定或者內(nèi)固定。多發(fā)性損傷時外固定有很多好處。B3型損傷已是垂直方向穩(wěn)定，但可造成下肢不等長，可使用外固定架治療，很少有內(nèi)固定的指征3。當(dāng) B1、B2型出現(xiàn)下列情況時需要手術(shù)治療：(1)患側(cè)短縮1.5 cm;(2)

7、下肢內(nèi)旋畸形導(dǎo)致外旋障礙>30°(3)下肢外旋畸形導(dǎo)致內(nèi)旋障礙者。骶髂關(guān)節(jié)分離超過0.5 cm將影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，需要復(fù)位固定，其他C型骨折患者均需手術(shù)治療4。2 外固定支架 外固定支架治療骨盆骨折適用于恥骨聯(lián)合分離>2.5 cm的B1型骨折和伴骨盆內(nèi)旋并向頭側(cè)移位的B2型骨折；C型骨折不伴有骶髂關(guān)節(jié)脫位的骶骨或者髂骨的垂直骨折；對于單純骶髂關(guān)節(jié)部韌帶損傷導(dǎo)致的垂直不穩(wěn)定骨折可以結(jié)合內(nèi)固定使用外固定支架亦效果明顯5。對于目前使用的外固定架主要有前部外固定架和C型骨盆鉗。應(yīng)用AO骨盆C型鉗急診外固定后環(huán)使55的循環(huán)不穩(wěn)定的病人轉(zhuǎn)為穩(wěn)定，C型骨盆鉗是相當(dāng)有效的外固定裝置6。

8、由數(shù)枚螺桿組成的夾被放置于髂骨翼部，與對側(cè)對稱的幾枚螺桿相連接，它可產(chǎn)生較牢靠的固定力，對骨盆后部可起到穩(wěn)定作用，使用方便，安置時間約需30 min，且不影響對腹部、骨盆及下肢的處理。外固定支架治療骨盆骨折優(yōu)點(diǎn)在于:(1)損傷小，操作簡單，固定可靠;(2)有助于緩解疼痛、使患者處于半臥位、穩(wěn)定骨盆和控制出血，為搶救休克贏得寶貴的時間7;(3)可以早期固定骨盆，防止移位的骨折引起其他損傷，為搶救生命和后續(xù)的治療提供安全的機(jī)體條件，減少并發(fā)癥和致殘率。骨盆骨折合并神經(jīng)損傷者，神經(jīng)損傷多系牽拉或挫傷，對骨盆骨折脫位的早期復(fù)位固定，可創(chuàng)造被損傷神經(jīng)的康復(fù)條件8。3 內(nèi)固定治療3.1 切開復(fù)位固定 造成

9、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的垂直剪力很強(qiáng)大，常需要在生物力學(xué)方面能夠提供堅強(qiáng)可靠的固定后環(huán)的方式9。目前骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位手術(shù)內(nèi)固定方法較多采用的有：(1)經(jīng)前路途徑23孔重建鋼板或四孔方形鋼板前方固定10;(2)后路途徑采用拉力骨螺釘固定;(3)后路途徑采用骶骨棒將損傷側(cè)骨盆與對側(cè)骨盆固定11,12。E.HoVmann·T1報道應(yīng)用2枚直徑5.5 mm的松質(zhì)骨螺釘分別固定于S1椎弓根和S2骶翼，通過連接裝置與穿過髂骨的1枚68 cm的螺釘固定，獲得滿意的效果。simonian等研究表明不穩(wěn)定骨盆骨折骨盆環(huán)的前、后內(nèi)固定可達(dá)到生物力學(xué)上最大的穩(wěn)定，可恢復(fù)到近似正常骨盆的力學(xué)性能。骨盆環(huán)的穩(wěn)定主要

10、依賴后方韌帶復(fù)合體，主要由骶髂關(guān)節(jié)骨間韌帶、后方韌帶組成，其余還有骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶、骶髂前方韌帶。如果單純骶髂前方韌帶、骨間韌帶損傷而骶髂后方韌帶完整時，X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)前方張開，即存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定，這種情形行骨盆前環(huán)復(fù)位固定后，骨盆后環(huán)多可自動復(fù)位；如果骶髂前方韌帶、骨間韌帶和骶髂后方韌帶均損傷時，X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)脫位，即同時存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和垂直不穩(wěn)定。上述3種方法比較：前路鋼板固定采取髂脊切口腹膜外進(jìn)入，有利于骶髂關(guān)節(jié)直視下復(fù)位，但損傷較大，且固定效果不如骶髂關(guān)節(jié)螺釘而后路骶骨棒固定效果不如骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，且雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位禁止使用骶骨棒。最近的生物力學(xué)研究表明：背面接骨

11、板固定力學(xué)性能最小，骶髂螺釘固定穩(wěn)定性居中，前后環(huán)結(jié)合固定力學(xué)性能最高13；骶髂螺釘在單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位固定的生物力學(xué)相當(dāng)于完整骨盆環(huán)的85，且骶髂螺釘固定對組織損傷小，符合近年關(guān)于骨折固定的BO觀念。3.2 在電視X線或者CT引導(dǎo)下閉合復(fù)位經(jīng)皮AO空心螺釘固定 該技術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)者對局部解剖的熟悉和立體定向的能力，螺釘?shù)木_定位尤為重要。骶骨與脊柱成腰骶角約為35°45°，呈倒置三角形,L4神經(jīng)的腰骶干支和L5神經(jīng)根及腰骶干位于腰椎和骶髂關(guān)節(jié)之前，L5神經(jīng)根和腰骶干緊貼骶骨翼表面走形，近端固定于椎管遠(yuǎn)端在組織里，極易損傷，S1神經(jīng)位于L5神經(jīng)的前外方。椎體前有骶正中動脈和骶

12、中靜脈，骶骨前為直腸，骶交感干經(jīng)骶前孔內(nèi)側(cè)，S1神經(jīng)前支表面下行。進(jìn)針時螺釘前端應(yīng)至S1椎體前皮質(zhì)，骨盆入口位(內(nèi)口位)幾乎為骶骨的切線位，能清晰顯示S1椎弓根橫斷面，反入口位(外口位)能清楚顯示S1椎弓根冠狀面，骨盆入口位和出口位X線片可分別顯示骨折和關(guān)節(jié)的前后和上下移位，骨盆前后位、入口位和出口位X線片同時結(jié)合CT檢查對診斷骨盆骨折和關(guān)節(jié)移位的準(zhǔn)確率達(dá)934。CT可準(zhǔn)確顯示X線片所未能顯示的骶骨骨折，采用影像學(xué)引導(dǎo)，行螺釘固定術(shù)是一種有效的治療方法，可以達(dá)到與完整骨盆環(huán)相似的生物力學(xué)功能。目前存在的主要問題是由于穿破椎弓根或椎管導(dǎo)致的神經(jīng)或毗鄰的大血管損傷。因此必須嚴(yán)格掌握進(jìn)針方向和進(jìn)針深

13、度，避免副損傷。國內(nèi)王慶等14認(rèn)為該技術(shù)用于骶髂關(guān)節(jié)損傷具有創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠、手術(shù)時間短、術(shù)后患者可立即恢復(fù)活動、手術(shù)感染率低的優(yōu)點(diǎn)，并適用于合并嚴(yán)重軟組織損傷的患者，符合手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展的趨勢。4 前景及存在的問題 隨著人們生活水平的提高，對涉及骶髂關(guān)節(jié)損傷的骨盆骨折治療要求亦隨之提高。國內(nèi)學(xué)者也多有報道通過不同方法行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，取得較好的療效，但畢竟基礎(chǔ)和臨床做的較少，而且存在對遠(yuǎn)期的后遺癥關(guān)注較少。也有學(xué)者主張微創(chuàng)的理念，盡量避免切開復(fù)位帶來的感染、神經(jīng)、血管及周圍軟組織的損傷。隨著對骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的深入，新材料、新方法的不斷出現(xiàn)，對涉及骶髂關(guān)節(jié)損傷的骨盆骨折穩(wěn)

14、定性及遠(yuǎn)期后遺癥將會有更加深入和明晰地認(rèn)識?？梢灶A(yù)見，在未來骶髂關(guān)節(jié)損傷的治療將日趨簡化、規(guī)范和有效?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1Hovmann T,Lenoir E,Morel NLevassor posterior bridging osteosynthesis for traumatic sacroiliac joint dislocation：a report of seven caseJ.Eur J Orthop Surg Traumatol,2008,18：47-53.2Galano GJ，Vitale MA，Kessler MW，et al.The most frequent traumati

15、c orthopaedic injuries from a national pediatric inpatient populationJPediatr Orthop,2005,25：39-44.3榮國偉，翟桂華，等.骨科內(nèi)固定M.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998,342.4張建新，徐展望，賈連順，等骨盆外固定支架治療骨盆骨折J中國矯形外科雜志，2005，2：108.5Mehmet A,Abdurrahman K.The pelvic external fixation：the midterm results of 41 patients treated with a newly de

16、signed fixatorJ.Arch Orthop Trauma Surg,2000,120：584-586.6劉沂骨盆與髖臼骨折M上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004,1-577王大平，肖建德，熊建義嚴(yán)重骨盆骨折的救治及手術(shù)治療J中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002,4：1005.8王亦璁主編骨與關(guān)節(jié)損傷M.第3版北京：人民衛(wèi)生出版社，2003,836.9Vaccaro AR，Kim DH，Brodke DS，et al.Diagnosis and management of sacral spine fracturesJ.Bone Joint Surg(Am),2004,86：166.10Matt

17、a JM.Indications for anterior fixation of pelvic fracturesJClin Orthop 329：88-96.11Esenkaya I.A morphologic eva luation of the sacroillac joint and plate wxation on a pelvic model using a S1 pedicular screw，transiliosacral screws，and a compression rod for sacroiliac joint injuriesJActa Orthop Trauma

18、tol Turc,36：432-441.12Sar C，Kilicoglu O.S1 pediculoiliac screw wxation in instabilities of the sacroiliac complex：biomechanical study and report of two casesJOrthop Trauma,17：262-270.13Yinger K，Scalise J，Olson SA，et al.Biomechanical comparison of posterior pelvic ring fixationJOrthop Trauma,2003,17：

19、481-48714王 慶，龔遂良，徐榮明閉合復(fù)位經(jīng)皮AO空心釘治療骶髂關(guān)節(jié)損傷J中國骨傷,2005,1：18.3 內(nèi)固定治療3.1 切開復(fù)位固定 造成骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的垂直剪力很強(qiáng)大，常需要在生物力學(xué)方面能夠提供堅強(qiáng)可靠的固定后環(huán)的方式9。目前骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位手術(shù)內(nèi)固定方法較多采用的有：(1)經(jīng)前路途徑23孔重建鋼板或四孔方形鋼板前方固定10;(2)后路途徑采用拉力骨螺釘固定;(3)后路途徑采用骶骨棒將損傷側(cè)骨盆與對側(cè)骨盆固定11,12。E.HoVmann·T1報道應(yīng)用2枚直徑5.5 mm的松質(zhì)骨螺釘分別固定于S1椎弓根和S2骶翼，通過連接裝置與穿過髂骨的1枚68 cm的螺釘固定，獲

20、得滿意的效果。simonian等研究表明不穩(wěn)定骨盆骨折骨盆環(huán)的前、后內(nèi)固定可達(dá)到生物力學(xué)上最大的穩(wěn)定，可恢復(fù)到近似正常骨盆的力學(xué)性能。骨盆環(huán)的穩(wěn)定主要依賴后方韌帶復(fù)合體，主要由骶髂關(guān)節(jié)骨間韌帶、后方韌帶組成，其余還有骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶、骶髂前方韌帶。如果單純骶髂前方韌帶、骨間韌帶損傷而骶髂后方韌帶完整時，X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)前方張開，即存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定，這種情形行骨盆前環(huán)復(fù)位固定后，骨盆后環(huán)多可自動復(fù)位；如果骶髂前方韌帶、骨間韌帶和骶髂后方韌帶均損傷時，X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)脫位，即同時存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和垂直不穩(wěn)定。上述3種方法比較：前路鋼板固定采取髂脊切口腹膜外進(jìn)入，有利于骶髂關(guān)節(jié)直視下復(fù)

21、位，但損傷較大，且固定效果不如骶髂關(guān)節(jié)螺釘而后路骶骨棒固定效果不如骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，且雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位禁止使用骶骨棒。最近的生物力學(xué)研究表明：背面接骨板固定力學(xué)性能最小，骶髂螺釘固定穩(wěn)定性居中，前后環(huán)結(jié)合固定力學(xué)性能最高13；骶髂螺釘在單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位固定的生物力學(xué)相當(dāng)于完整骨盆環(huán)的85，且骶髂螺釘固定對組織損傷小，符合近年關(guān)于骨折固定的BO觀念。3.2 在電視X線或者CT引導(dǎo)下閉合復(fù)位經(jīng)皮AO空心螺釘固定 該技術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)者對局部解剖的熟悉和立體定向的能力，螺釘?shù)木_定位尤為重要。骶骨與脊柱成腰骶角約為35°45°，呈倒置三角形,L4神經(jīng)的腰骶干支和L5神經(jīng)根及腰骶干位

22、于腰椎和骶髂關(guān)節(jié)之前，L5神經(jīng)根和腰骶干緊貼骶骨翼表面走形，近端固定于椎管遠(yuǎn)端在組織里，極易損傷，S1神經(jīng)位于L5神經(jīng)的前外方。椎體前有骶正中動脈和骶中靜脈，骶骨前為直腸，骶交感干經(jīng)骶前孔內(nèi)側(cè)，S1神經(jīng)前支表面下行。進(jìn)針時螺釘前端應(yīng)至S1椎體前皮質(zhì)，骨盆入口位(內(nèi)口位)幾乎為骶骨的切線位，能清晰顯示S1椎弓根橫斷面，反入口位(外口位)能清楚顯示S1椎弓根冠狀面，骨盆入口位和出口位X線片可分別顯示骨折和關(guān)節(jié)的前后和上下移位，骨盆前后位、入口位和出口位X線片同時結(jié)合CT檢查對診斷骨盆骨折和關(guān)節(jié)移位的準(zhǔn)確率達(dá)934。CT可準(zhǔn)確顯示X線片所未能顯示的骶骨骨折，采用影像學(xué)引導(dǎo)，行螺釘固定術(shù)是一種有效的治

23、療方法，可以達(dá)到與完整骨盆環(huán)相似的生物力學(xué)功能。目前存在的主要問題是由于穿破椎弓根或椎管導(dǎo)致的神經(jīng)或毗鄰的大血管損傷。因此必須嚴(yán)格掌握進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，避免副損傷。國內(nèi)王慶等14認(rèn)為該技術(shù)用于骶髂關(guān)節(jié)損傷具有創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠、手術(shù)時間短、術(shù)后患者可立即恢復(fù)活動、手術(shù)感染率低的優(yōu)點(diǎn)，并適用于合并嚴(yán)重軟組織損傷的患者，符合手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展的趨勢。4 前景及存在的問題 隨著人們生活水平的提高，對涉及骶髂關(guān)節(jié)損傷的骨盆骨折治療要求亦隨之提高。國內(nèi)學(xué)者也多有報道通過不同方法行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，取得較好的療效，但畢竟基礎(chǔ)和臨床做的較少，而且存在對遠(yuǎn)期的后遺癥關(guān)注較少。也有學(xué)者主張微創(chuàng)的理念

24、，盡量避免切開復(fù)位帶來的感染、神經(jīng)、血管及周圍軟組織的損傷。隨著對骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的深入，新材料、新方法的不斷出現(xiàn)，對涉及骶髂關(guān)節(jié)損傷的骨盆骨折穩(wěn)定性及遠(yuǎn)期后遺癥將會有更加深入和明晰地認(rèn)識。可以預(yù)見，在未來骶髂關(guān)節(jié)損傷的治療將日趨簡化、規(guī)范和有效?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1Hovmann T,Lenoir E,Morel NLevassor posterior bridging osteosynthesis for traumatic sacroiliac joint dislocation：a report of seven caseJ.Eur J Orthop Surg Traumatol,2008,18：47-53.2Galano GJ，Vitale MA，Kessler MW，et al.The most frequent traumatic orthopaedic injuries from a national pediatric i