中國房顫抗凝治療的現(xiàn)狀-0

1、從世界到中國房顫及卒中危害1我國抗凝治療現(xiàn)狀2抗凝治療展望3目錄心房內(nèi)形成靜脈樣血栓血栓脫落，隨血流到腦部，形成缺血性卒中房顫患者心房血流減慢，易產(chǎn)生渦流 和非房顫患者相比，房顫患者卒中的發(fā)生風險增高5倍1 所有卒中的1520是由AF導致的2 AF患者每年卒中發(fā)生率約為3431. Wolf PA, et al. Stroke.1991;22：983-988.2. American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010.3. Hart RG, Pearce LA. Stroke 2009;40:260710.房

2、顫是卒中的獨立危險因素Xu GL, et al. Cerebro vasc Dis 2007;23:117120Cerebrovasc Dis. 2011;31(5):419-26. 19.3%38.0%其他原因所致卒中房顫所致卒中P0.00111.6%34.0%其他原因所致卒中房顫所致卒中P1000 個 中心; 50個國家u 選取各國房顫治療中心的典型代表作為研究中心u 2009年12月至2011年10月期間，19個國家的543個中心連續(xù)招募的患者納入Cohort 1u 隨訪至少2年Kakkar AK, et al. Am Heart J 2012;163:13-19 e1.全球抗凝注冊(G

3、arfield) 抗凝治療預防房顫患者卒中的現(xiàn)狀不足1/的中高危房顫患者接受抗凝治療超過1/2的中高危房顫患者接受抗血小板治療近1/5的中高危房顫患者未接受任何抗栓治療2013年，Garfield中國亞組數(shù)據(jù)顯示，不足1/3的中高危房顫患者接受抗凝治療中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.53.9%20.6%5.5%20.0%CHADS2=1抗血小板無抗栓新型口服抗凝藥華法林51.2%15.7%9.2%23.9%CHADS22抗血小板無抗栓新型口服抗凝藥華發(fā)林根據(jù)CHA2DS2-VASc評分中國房顫患者抗凝藥物使用情況抗凝患者比例(%)CHA2DS2-VASc評分33.324

4、.823.113.826.926.714.904.85.56.18.36.714.93046.948.460.250.357.353.236.723.423.119.914.59.3170%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0123456-9VKA APFXa/DTI APAP onlyNone中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.卒中高危房顫患者接受抗凝治療比例62.0%59.0%31.7%28.2%0%10%20%30%40%50%60%70%CHADS22CHA2DS2-VASc2全球中國中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50

5、.中國 vs 全球卒中高危房顫患者抗凝比例明顯較低PLoS One. 2013 May 21;8(5):e63479. 僅1/5的高危房顫患者接受抗凝治療 近2/3的高危房顫患者接受抗血小板治療2013年CRAF研究數(shù)據(jù)顯示，CHADS22的房顫患者僅1/5接受抗凝治療21.1%65.8%13.1%CHADS22華法林抗血小板其他89393350281150511512313050100150200250300350400INR=5.0接受華法林治療的房顫患者單次INR達標率低單次INR達標率:31.8%訪視前6個月內(nèi)，670服用華法林的患者共進行了1357例/次INR監(jiān)測抗凝患者人數(shù)Circ

6、ulation. 2014;129:1407-1414INR值p 我國房顫患者抗凝治療率低p 我國房顫患者抗血小板治療率高p 接受抗凝治療的患者INR達標率低抗凝現(xiàn)狀小結(jié)房顫及卒中危害1我國抗凝治療現(xiàn)狀2抗凝治療展望3目錄導致我國抗凝治療嚴重不足的三大原因1. 周自強、胡大一、陳捷.中國心房顫動流行病學研究.中國內(nèi)科雜志.2004;43(7);491-494.抗血小板藥物錯誤使用華法林存在諸多局限性抗凝意識不足中國抗凝意識嚴重不足醫(yī)生醫(yī)生未推薦是房顫患者抗凝不足的重要原因中國數(shù)據(jù) 超過一半醫(yī)生未給患者處方抗凝藥未使用華法林進行抗凝治療的原因中，未使用華法林進行抗凝治療的原因中，醫(yī)生未推薦占醫(yī)生

7、未推薦占59.1%59.1% Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775781醫(yī)生對房顫卒中抗凝治療意識嚴重不足醫(yī)生對房顫卒中抗凝治療意識嚴重不足 未使用抗凝和抗血小板藥物的原因華法林醫(yī)生未推薦59.1%抗抗血小板藥物的錯誤使用血小板藥物的錯誤使用是房顫患者抗凝不足的重要原因中國數(shù)據(jù)指南推薦抗凝治療為房顫患者卒中預防基石，以上數(shù)據(jù)則顯示，指南推薦抗凝治療為房顫患者卒中預防基石，以上數(shù)據(jù)則顯示，抗血小板藥物明顯抗血小板藥物明顯已已被過度使用。被過度使用。Clinical and Experimental

8、 Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775781 醫(yī)生處方抗血小板和抗凝藥物比例抗血小板藥物華法林75.6%13%關(guān)于出血和卒中風險的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.03.0INR風險比201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中顱內(nèi)出血治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄，需要頻繁監(jiān)測INR存在眾多食物和藥物之間的相互作用，需要頻繁調(diào)整劑量起效慢，需要與注射用抗凝藥物重疊使用代謝的基因多態(tài)性Hylek EM, et al. NEJM. 1996;335:540-6Oden A, et al. Thromb Res. 2006;

9、117:493華法林存在的諸多局限性治療窗卒中風險INROR（95%CI）1.72.01.53.31.36.0影響肝臟CYP酶活性的藥物增強/減弱華法林作用的食物CYP酶抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、胺碘酮、甲硝唑等；CYP酶誘導劑：苯巴比妥、卡馬西平、利福平等增強：葡萄柚、芒果、魚油等；減弱：富含Vit K的食物（如菠菜），鱷梨、豆奶等. 影響Vit K在腸道吸收的藥物抑制華法林與血漿蛋白結(jié)合廣譜抗生素，如頭孢哌酮、氯霉素等阿司匹林和磺胺類藥物，及塞來昔布、羅非昔布等華法林與多種食物/藥物存在相互作用張海英等，藥物不良反應(yīng)雜志2007年4月，Vol 9, No.2 華法林抗凝治療的中國專家共識.

10、中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76-82.華法林需頻繁監(jiān)測INR影響華法林INR監(jiān)測頻率的因素服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個月監(jiān)測1次INR患者依從性合并疾病合并用藥飲食調(diào)整l 基因多態(tài)性：基因多態(tài)性：CYP2C9/VKORC1l 人口學特征：年齡、性別、體重等人口學特征：年齡、性別、體重等l 種族種族l 合并用藥合并用藥l 機體狀態(tài)機體狀態(tài)l 血漿血漿VK水平水平l 食物等食物等1. 華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76-82.2. McClain MR, Palomaki GE, Piper M, Haddow JE. Genet Med.

11、2008 Feb;10(2):89-9817%23%7%9%44%CYP2C9VKORC1年齡體重其他因素其他因素影響華法林劑量差異的因素華法林需頻繁調(diào)整劑量提高醫(yī)生和患者的抗凝意識使用新的抗凝藥物提高醫(yī)生對抗凝治療與抗血小板治療的認識如何改善目前的抗凝現(xiàn)狀指南推薦CHADS2 / CHA2DS2-VASc 評分評估卒中風險Europace (2006) 8, 651745Camm AJ et al. Eur Heart J 2012危險因素CHADS2積分CHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左室功能障礙(C)11高血壓(H)11年齡75歲(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史

12、(S)22血管疾病(V)/1年齡6574歲(A)/1性別(女性)(Sc)/1最高積分69房顫患者卒中風險隨CHADS2評分升高而升高眾多指南推薦使用CHADS2評分評估卒中風險CHADS2評分(分)卒中風險(%/年)01.912.824.035.948.5512.5618.23%/年可適當采取抗凝治療的評分界限1. Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.2. Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685.3. Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.4. C

13、irculation 2006;114;700-752 2006 ACC房顫管理指南 2010 ESC房顫管理指南 2012 房顫動抗凝治療中國專家共識 2014 AHA/ASA 卒中二級預防指南 2014 非瓣膜病心房顫動患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國專家建議 2015 中國房顫患者防治指導規(guī)范眾多指南推薦使用CHADS2評分評估卒中風險5. European Heart Journal (2010) 31, 236924296. 中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.7. Stroke. 2014;45:00-00.8. Chin J Cardiol,May 2014,Vol.

14、42 No.59. 2015 中國房顫患者防治指導規(guī)范2015 中國房顫患者防治指導規(guī)范中高危房顫患者應(yīng)優(yōu)選抗凝治療 隨著CHADS2評分的增高，房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌癥，所有CHADS2 2，具有中-高度卒中風險患者，應(yīng)進行長期口服抗凝藥治療。 CHA2D-VASC2，建議抗凝治療2015 中國房顫患者防治指導規(guī)范 若房顫患者CHADS2 =1，優(yōu)先考慮抗凝治療，也可以應(yīng)用阿司匹林（每次100mg300mg，每日一次）治療。 CHA2D-VASC=1，根據(jù)獲益與風險衡量，可采用口服抗凝藥、或阿司匹林、或不用抗栓藥物，優(yōu)選抗凝治療。高危中危抗血小板藥物在指南中的地位進一

15、步降低2006 ACC/AHA/ESC房顫抗凝指南2010 ESC房顫管理指南2012 ESC房顫管理指南2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南低風險或具有口服抗凝禁忌的中?；颊咛娲幬锞哂幸环N“臨床上相關(guān)非主要”危險因素的患者為中等風險患者當患者拒絕接受OAC治療時，可考慮采用抗血小板治療CHA2DS2-VASc為1的患者，不進行抗栓治療或口服抗凝治療或考慮使用阿司匹林1. Circulation 2006;114;700-7522. European Heart Journal 2010; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 3. Eur

16、opean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs2534. January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. 2014年回顧性研究顯示阿司匹林較未治療組顯著增加卒中風險3.585.280.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 未治療組ASA缺血性卒中發(fā)生率(/100-患者年)一項回顧性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共納入115185例房顫患者，其中58671例接受阿司匹林單藥治療，56514例未接受任何抗栓

17、治療，評估隨訪1.5年，評估阿司匹林用于房顫卒中預防是否獲益。阿司匹林顯著增加缺血性卒中風險阿司匹林顯著增加血栓栓塞事件風險5.137.510.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 未治療組ASA缺血性卒中發(fā)生率(/100-患者年)HR=1.68(1.621.75)HR=1.61(1.561.67)68%Sara Sjalander, et al. Europace (2014) 16, 631638.61%2014年回顧性研究顯示阿司匹林較未治療組顯著增加出血及死亡風險2.322.692.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 未治療組ASA

18、任意出血事件發(fā)生率(/100-患者年)一項回顧性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共納入115185例房顫患者，其中58671例接受阿司匹林單藥治療，56514例未接受任何抗栓治療，評估隨訪1.5年，評估阿司匹林用于房顫卒中預防是否獲益。阿司匹林顯著增加任意出血事件風險阿司匹林顯著增加死亡風險23.0926.6321.0 22.0 23.0 24.0 25.0 26.0 27.0 未治療組ASA死亡率(/100-患者年)HR=1.21 (1.151.28)HR=1.53 (1.511.56)Sara Sjalander, et al. Europace (2014) 16, 631

19、638.21%53%European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.顏色：CHA2-DS2-VASc積分；綠色0，藍色1，紅色2。若存在OAC或抗血小板治療禁忌證，可考慮采用左心耳封堵術(shù)。AF心房顫動； NOAC新型抗凝藥物；VKA維生素K拮抗劑1是否(非瓣膜性房顫)是否房顫瓣膜性房顫65歲的孤立性房顫患者(包括女性)評估患者卒中風險(CHA2DS2-VASc評分)02口服抗凝藥物治療評估出血風險(HAS-BLED評分)考慮患者的選擇偏好無需抗凝治療NOACsVKA2012 ESC指南優(yōu)先推薦NOACs作為抗凝藥物的選擇實線為優(yōu)先推薦虛線為備選推薦推薦意見推薦級別證據(jù)水平CHA2DS2-VASc為0的非瓣膜性房顫患者，無需抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc為1的非瓣膜性房顫患者，不進行抗栓治療或使用口服抗凝藥物治療或考慮使用阿司匹林IIbC既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc2的患者，推薦使用口服抗凝藥物華法林IA達比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB如果INR不能維持在治療窗內(nèi)，推薦直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑ICCHA2DS2-VASc2的終