無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè).

1、無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)LOGO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的本質(zhì).足夠的局部組織血流與合理的氣代謝護(hù)士在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的作用護(hù)士在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的作用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的局限護(hù)士在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的作用護(hù)士在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的作用h患者因素：以往健康狀態(tài)、年齡、現(xiàn)病 史、潛在的并發(fā)癥局部血流與氧合監(jiān)測(cè)手段有限監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)如何與患者狀況結(jié)合技術(shù)不良引發(fā)的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確臨床報(bào)警系統(tǒng)可信度明確監(jiān)測(cè)的日的了解監(jiān)測(cè)的局限結(jié)合患者情況綜合分析數(shù)據(jù)避免導(dǎo)致監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤患者與家屬的支持護(hù)士的職責(zé)護(hù)士在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的作用護(hù)士在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的作用監(jiān)護(hù)測(cè)量無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)洌IJ技術(shù)心率與心律的監(jiān)測(cè)無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)無

2、創(chuàng)心排測(cè)定微循環(huán)檢測(cè)體檢：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部的 視診、觸診、聽診各系統(tǒng)灌注狀況感知最佳屮心脈搏通過感知患者最佳屮心脈搏強(qiáng)度對(duì)每搏 量進(jìn)行評(píng)估無法觸及屮心靜脈或感知閑難每搏星估訃為0- 20ML可觸及中心靜脈但搏動(dòng)微弱每博暈估計(jì)為30 -50ML正常脈搏強(qiáng)度侮搏量估計(jì)為60-70ML中心脈搏過強(qiáng)冃.搏動(dòng)明顯一一每搏量估計(jì)為80-100ML丿求量的監(jiān)測(cè) 每小時(shí)尿量少于30ML提示腎臟血流灌 注不足當(dāng)懷疑患者存在灌注不良時(shí)立即開始記 錄單位時(shí)間內(nèi)尿量心率的監(jiān)測(cè)血壓的監(jiān)測(cè)脈氧的監(jiān)測(cè)各儀器的報(bào)警石心率的監(jiān)測(cè)心電圖的形成心肌先后有序的電興奮的傳播，町經(jīng)過人體組織傳 到體表，產(chǎn)生一系列的電位變化，并

3、被記錄下來形 成心電圖心電圖反映的是心臟興奮的產(chǎn)牛、傳播和恢復(fù)的生 物電變化，是心腦各部分的許多心肌細(xì)胞先后發(fā)生 的電位變化的綜合表現(xiàn)注意：不圧由亍心臟的機(jī)械收縮所產(chǎn)生的石心率的監(jiān)測(cè)心電導(dǎo)聯(lián)的概念為了記錄心電，將探測(cè)電極安置于體表相隔定距 離的兩點(diǎn)，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，構(gòu)點(diǎn)的連線代 表連軸，具有方向性。1標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián):有I導(dǎo)聯(lián)、II導(dǎo)聯(lián)、III導(dǎo)聯(lián)2胸導(dǎo)聯(lián)：VI、 V2、 V3、 V4、 V5、 V6、3加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：分為AYR、AVL、AVF（0導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)3導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)右上Y聯(lián)（RA）：右鎖骨下，靠近右肩；左上導(dǎo)聯(lián) （LA）:左鎖骨下，靠近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）： 左下腹5導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)右上導(dǎo)聯(lián)（

4、RA）:右鎖骨下，靠近右肩：右下導(dǎo)聯(lián)（RL）:右下腹；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）:左鎖骨下，徐 近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）：左下腹：小間導(dǎo)聯(lián)（V） 胸壁上12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) (1)胸導(dǎo)聯(lián) (2)肢體導(dǎo)聯(lián)右臂(RA)左臂(LA)左腿(LL)6右ON#&弟助弭 為一的中成 左中交戊0林水平勺左aWdSA 力與左中紋文克心率的監(jiān)測(cè)皮膚的準(zhǔn)備皮脂和皮屑可導(dǎo)致錯(cuò)誤的心電信號(hào)粘貼電極片的地方用肥皂水和水擦洗干凈不耍用純乙醉，以免使皮膚干燥而増加阻抗干擦皮膚以增加紐織的毛細(xì)血管血流，并除去皮膚 的角質(zhì)層和油脂必要時(shí)剃除毛發(fā)選擇皮膚無破損無任何異常的部位心率的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前的準(zhǔn)備合理的參數(shù)設(shè)置監(jiān)護(hù)心率的監(jiān)測(cè)病人狀態(tài)：病人類

5、型、皮膚、運(yùn)動(dòng)、情緒。呼吸的監(jiān)護(hù)阻抗法（低成本，適用于普通臨床）人體在呼吸過程中的胸丿郭運(yùn)動(dòng)會(huì)造成人體體電阻的 變化，變化量為o. 1Q3Q，稱為呼吸阻抗。監(jiān)護(hù)儀一般足通過ECG導(dǎo)聯(lián)的兩個(gè)電極，用10 100kHz的載頻|Q弦恒流向人體注入055iuA的安全 電流，從而在電極上拾取呼吸阻抗變化的信號(hào)。這種呼吸阻抗的變化圖就描述了呼吸的動(dòng)態(tài)波形, 并可捉取出呼吸率參數(shù)。呼吸的監(jiān)護(hù)對(duì)角安放門色和紅色電極以獲得放佳呼吸波當(dāng)呼吸電極采集肖律性血流引起的阻抗變化時(shí)會(huì)發(fā) 生“心肌匝廉”，導(dǎo)致假指征髙呼吸頻率或未檢測(cè) 到的呼吸暫停避免讓肝區(qū)和心室處在呼吸電極間的連線上呼吸的監(jiān)護(hù)呼吸不準(zhǔn)或呼吸率為零0r肥胖病

6、人戎電極住-菱不對(duì)正常呼吸波丿非呼吸運(yùn)動(dòng)血壓的監(jiān)測(cè)血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí),作川于血管聯(lián)的壓力,它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。心家收縮，血 液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對(duì)動(dòng)脈的爪力城拓,成為收縮壓。心室舒張，動(dòng)脈血管彈力回縮，血液 仍慢慢繼續(xù)向前流動(dòng)，但血壓卜降，此時(shí)的壓力稱 為舒張壓。無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè):(1)柯氏音法(korotkoff)臨床應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)傷性檢測(cè)于段，原理是利用充氣袖帶爪迫動(dòng)脈血管, 隨著袖帶壓力的下降，動(dòng)脈血管呈完全阻閉一漸 開一全開的過程，通過動(dòng)脈血流受阻過程中的過流 聲音及相丿衛(wèi)的爪力點(diǎn)來確定收縮用和舒張斥。(2)振蕩法(oscillametric)利用袖帶阻斷動(dòng)脈

7、血流，在放氣過程屮檢測(cè)袖帶內(nèi)氣體的震蕩波，現(xiàn)多 用于電子血壓器。無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè):氣體震蕩波信號(hào)最強(qiáng)處就是被測(cè)部位動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓 由平均動(dòng)脈壓計(jì)算出動(dòng)脈的收縮壓和舒張壓優(yōu)點(diǎn):1、消除人為因素2、測(cè)最結(jié)果具有客觀性和可重復(fù)性3、無創(chuàng)傷，適用于不同年齡缺點(diǎn):1、必須找到規(guī)則的動(dòng)脈壓力2、測(cè)量中病人的運(yùn)動(dòng)和外界干擾可影響壓力變化，測(cè) 量可能無法進(jìn)行3、特殊情況下，不適用無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)：對(duì)于以下情形，測(cè)暈可能會(huì)不準(zhǔn)確或不可能進(jìn)行1、難以監(jiān)測(cè)出規(guī)則的動(dòng)脈壓力脈動(dòng)2、過度或連續(xù)的病人運(yùn)動(dòng)3、心率失常4、血壓快速變化5、嚴(yán)垂休克或體溫過低，使流向周邊的血液減少6、在水腫的肢體上無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)實(shí)踐警戒采

8、川柯氏咅聽診血壓或振蕩法測(cè)量血壓，測(cè)暈部位 選擇上臂一前臂一下肢選擇合適的袖帶同時(shí)測(cè)量?jī)蓚?cè)上臂，如果數(shù)值差片明顯，選樣高數(shù) 值側(cè)測(cè)量體位：與心臟水平測(cè)量者與被測(cè)者均需保持安靜常規(guī)評(píng)估測(cè)量側(cè)肢體不同測(cè)量方法對(duì)數(shù)值的影響口動(dòng)袖帯測(cè)壓相比聽診血壓測(cè)彊，SBP高2.12mmHg, DBP低2.36mmHg,建議持續(xù)使用一 種方法測(cè)量老年患者因血管硬化影響震蕩法測(cè)壓，平均動(dòng)脈壓 值偏低血管活性藥物的使用對(duì)不同的無創(chuàng)測(cè)量方法沒冇影 響匕臂和前臂測(cè)得的血壓值不可互采,如果選擇前臂, 確保選擇介適的袖帯，并與心臟平位不同測(cè)量方法對(duì)數(shù)值的影響亠十護(hù)選擇前臂測(cè)量,袖帶綁在肘與腕中間。選擇小腿部 測(cè)最，袖帶綁在內(nèi)外

9、踝尖以上約2.5cm。選擇大腿部 測(cè)量，袖帶綁在大腿的下1/3,胭窩上23cn%人腿部測(cè)得的血壓值通常高于上肢。小腿部聽診血 壓，在足背動(dòng)脈處。大腿部聽診血壓在胴動(dòng)脈處。不宜測(cè)量血壓的肢體：深靜脈血栓形成、局部缺血 表現(xiàn)、動(dòng)靜脈內(nèi)痿、血管移植、picc穿刺側(cè)、乳腺 手術(shù)側(cè)。不同測(cè)量方法對(duì)數(shù)值的影響不同測(cè)量方法對(duì)數(shù)值的影響III袖帶的松除 程度不對(duì)袖輩的位五 與方向不對(duì)導(dǎo)氣管通暢 不能竝結(jié)無創(chuàng)血壓vs有創(chuàng)血壓狐IJ定循環(huán)血容量的不同成分有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定壓強(qiáng)即單位向積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的床力袖帶血壓測(cè)定血流單位時(shí)間內(nèi)流過的血液量無創(chuàng)血壓VS有創(chuàng)血壓有創(chuàng)壓力ri接測(cè)量出收縮壓和舒張壓，再計(jì)算平均 壓般

10、情況卜，有創(chuàng)何接測(cè)壓較無創(chuàng)測(cè)壓所得結(jié)果高5-20mmHg高血壓忠者經(jīng)無創(chuàng)獲得的收縮壓較有創(chuàng)低，低血壓 患者經(jīng)無創(chuàng)測(cè)得的收縮壓較有創(chuàng)測(cè)最值高只要管路通暢，傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常，冇創(chuàng) 動(dòng)脈血壓測(cè)定應(yīng)當(dāng)最為準(zhǔn)確血氧飽和度血氧飽和度的監(jiān)測(cè)于 段通常分為電化學(xué)法和光學(xué)法電化學(xué)法：先進(jìn)行人體采血，再利用血?dú)夥治鰞x進(jìn) 行電化學(xué)分析，測(cè)出血氧分壓再計(jì)算出血氧飽和度光學(xué)法：采用抬套式光電傳感器，利用手指作為盛 裝血紅蛋白的透明容器，使用波C660nm的紅光和 940nm的近紅外光作為射入光源，測(cè)定通過組織床 的光傳感強(qiáng)度，來計(jì)算血氧飽和度指脈血氧計(jì)耳脈血氧計(jì)足血氧計(jì)右如何進(jìn)行最理想脈搏血氧監(jiān)測(cè)？血氧監(jiān)護(hù)儀所

11、示的數(shù)據(jù)為前812秒內(nèi)血?dú)怙柡投?、?均值避免與袖帶在同一手臂匕 避免在動(dòng)脈導(dǎo)管或腔內(nèi)導(dǎo)管的肢體上使川 測(cè)定部位表皮增厚或痂殼，指屮條件影響數(shù)值 遮蓋探頭糾圧周用光強(qiáng)度過島導(dǎo)致的影響血氧飽和度H或報(bào)探頭脫落T運(yùn)動(dòng)干擾97探頭的位JL 與方向不對(duì)強(qiáng)光環(huán)境或 有指甲油靜脈注射管或進(jìn)行血壓測(cè)量 ，的血壓袖套的肢體血氧探頭的位置與連接小兒與新生兒采用的&用探頭（力向與連線的固沱報(bào)警的危害危害報(bào)警的報(bào)警的儀 器很多丄報(bào)警的儀器很多據(jù)統(tǒng)汁，ICU內(nèi)報(bào)警聲音總類巴由1983年的6 種增加至2011年的40多種。目前無儀器報(bào)警聲甘特性和咅量的統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同的儀 器之間可能會(huì)發(fā)出相同的報(bào)警音。報(bào)警頻率

12、過高有研究表明，在ICU每天每位患者平均 可出現(xiàn)150-400次報(bào)警，有些甚至高達(dá)700次報(bào)警錯(cuò)謀或無意義的報(bào)警過多Lawless等的研究表明68%的報(bào)警是不正確的，94%的報(bào)警沒有臨床意義 Chambrin表明護(hù)：只對(duì)25.8%的報(bào)警采取了 干預(yù)措施，如調(diào)整氧飽和度探頭的位置、更 改報(bào)警閾值、吸痰、調(diào)整藥物劑量等，只有 5.9%的報(bào)警是需要通知醫(yī)生的，總的來說有 意義的報(bào)警只有27%報(bào)警倦怠報(bào)警倦怠是發(fā)生報(bào)警相關(guān)性意外小:件的主要原因很多研究i止明過多且無意義的報(bào)警町導(dǎo)致護(hù)上產(chǎn)生 報(bào)警倦怠，護(hù)士對(duì)報(bào)警不敏感，不信任并對(duì)報(bào)警的 反應(yīng)延遲。山此可導(dǎo)致頁務(wù)人員關(guān)閉報(bào)警、調(diào)低報(bào) 警音量或者把報(bào)警極限

13、設(shè)蜀在安全范圍Z外，而這 些行為可帶來嚴(yán)重或致命的后果 Biton等的研究發(fā)現(xiàn)如果護(hù)I.認(rèn)為報(bào)警的町信度佇90 %,那么她們會(huì)對(duì)90%的報(bào)警做出反應(yīng)，但如果報(bào) 警的町信度只有10%,那么護(hù)士也只會(huì)對(duì)10%的報(bào) 警做出反應(yīng)報(bào)警管理實(shí)踐警戒監(jiān)護(hù)前合適的皮膚準(zhǔn)備 每天更換電極片個(gè)休化的心率/律的報(bào)警極限設(shè)置 個(gè)體化的氧飽和度報(bào)警設(shè)置持續(xù)的報(bào)警管理培訓(xùn) 制定報(bào)警相關(guān)的制度和處理流程氧飽和度探頭質(zhì)量影響報(bào)警每天更換電極片Cvach等的一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)表明每天更換電極 片可減少46%的報(bào)警量。但尚需耍更多的研 究證據(jù)來支持該項(xiàng)措施個(gè)休化的心率/律的報(bào)警極限設(shè)置報(bào)警極限的設(shè)置尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對(duì)不同的患者 進(jìn)行個(gè)體化的報(bào)警極限設(shè)置。更改監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的默 認(rèn)設(shè)置，并根據(jù)患者的具體病情設(shè)置個(gè)體化的報(bào)警 極限可顯著降低報(bào)警的發(fā)生率 Graham等在更改監(jiān)護(hù)儀的默認(rèn)設(shè)置，個(gè)體化設(shè)置心 率/律報(bào)警極限并把相應(yīng)的更改對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后， 報(bào)警減少了 43%氧飽和度探頭質(zhì)量影響報(bào)警y盡管指氣飽和度探頭的質(zhì)量在不斷改進(jìn)，末捎灌注 不良和患者移動(dòng)會(huì)影