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文檔簡介
1、9編號口“江蘇省老年人權(quán)益保障體系研究”調(diào)查問卷尊敬的受訪者:您好!為了更好的幫助老年人了解、維護(hù)自己的相關(guān)權(quán)益,我們開展了這項(xiàng)調(diào)查。本調(diào)查不用填寫姓名,大約只會耽誤你30分鐘的時間。請根據(jù)自己的實(shí)際情況填寫。我們對你的回答給予保密。“老年人權(quán)利保障體系”調(diào)查組2014年10月20日填答說明:1. 請?jiān)诿恳粋€問題后適合自己情況的答案號碼上畫圈,在處填上適當(dāng)?shù)膬?nèi)容。2. 若無特殊說明,每一個問題只能選擇一個答案。3. 根據(jù)自己的實(shí)際情況回答。、基本信息您居住在 市1 .您的性別是?()A男2 .您的年齡是?()A.6069 歲C. 80歲及以上3.您的文化程度是?()A.小學(xué)及以下C.高中(中專
2、)E研究生區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng)/鎮(zhèn))B.女B.7079 歲B.初中D大學(xué)(專科、本科)4.目前您總共有幾個孩子?男孩)個,女孩()個5 .您目前和誰居住一起?()A.一個人居住B.和配偶住在一起C和兒女住在一起D.和配偶及兒女住一起E養(yǎng)老院F其他(請具體說明)二、經(jīng)濟(jì)狀況與“老有所養(yǎng)”6 .您的月收入多少?元7 .您的收入來源主要是(可多選)A.自己的退休金(多少元)B.養(yǎng)老金(多少元)C.自己的勞動收入(多少元)D.子女提供(多少元)E社會救濟(jì)(多少元)F其他(多少元)8 .您對自己目前的經(jīng)濟(jì)狀況?()A.滿意(選此項(xiàng)則跳過4)B.一般C不滿意9 .您不滿意自己經(jīng)濟(jì)狀況的原因是()A.自己沒有養(yǎng)
3、老金/退休金B(yǎng).養(yǎng)老金/退休金不夠養(yǎng)老C.子女有錢但是不給贍養(yǎng)費(fèi)或者給的不夠D.子女沒能力給付贍養(yǎng)費(fèi)三、身體健康狀況與醫(yī)療保障10 .您有哪些慢性?。ǎ└哐獕盒呐K病/冠心病中風(fēng)糖尿病腦血管病腎病肝病結(jié)核病類風(fēng)濕頸/腰椎病關(guān)節(jié)炎前列腺疾病青光眼/白內(nèi)障癌癥/月中瘤癡呆癥皮膚病婦科疾病慢性支氣管炎口腔疾病骨質(zhì)疏松地方病其他消化系統(tǒng)病神經(jīng)系統(tǒng)病其他呼吸系統(tǒng)病其他慢性病11 .您的生活是否能夠自理(不能自理是指下列中的任何一項(xiàng)不能自己吃飯,不能自己穿衣、不能自己如廁、不能自己行走、不能自己洗澡、不能自己搬東西)?()A.能B.基本能C.否(如果天此項(xiàng)請回答誰照顧您a.配偶b.子女c.其他家人d.護(hù)工)
4、12 .,您的治病費(fèi)用誰承擔(dān)A.自己(%)B.子女(%)C.醫(yī)保(%)D.其他(%)。12.1 您每年花費(fèi)在看病上的錢是多少正,占您收入的比例是%。13 .您認(rèn)為現(xiàn)在的醫(yī)保能夠支付您的治病花費(fèi)嗎A.能B.基本能C.否14 .醫(yī)保的報(bào)銷的內(nèi)容與比例報(bào)銷的內(nèi)容(病種)比例說明大病門診門診其他15.生病時誰照顧您?A.配偶B.子女C家庭其他成員D.護(hù)工四、受贍養(yǎng)權(quán)16 .您的子女是否贍養(yǎng)您?A.完全是B.大部分是C基本是D.否17 .您的子女每個月給您多少贍養(yǎng)費(fèi)?A.100元以下B.100500元C.5001000元D.1000元以上18 .子女是否為贍養(yǎng)老人鬧的不和氣A.是B.沒有19 .你對他們
5、的贍養(yǎng)滿意嗎A.完全滿意B.大部分滿意C基本?黃意D.不滿意20 .除了您的子女還有供養(yǎng)您嗎?A.孫子女B.其他親屬C社會供養(yǎng)21 .您是否認(rèn)為子女應(yīng)該盡到贍養(yǎng)義務(wù)嗎A.完全應(yīng)該,贍養(yǎng)老人完全是子女的責(zé)任B.不完全是,子女有子女的負(fù)擔(dān),能不讓子女養(yǎng)老就不讓他們養(yǎng)老C國家和子女各盡到一半的責(zé)任D.否,應(yīng)該完全由國家贍養(yǎng)22 .家庭關(guān)系一一22.1 您和配偶的關(guān)系A(chǔ).很和諧B.一般C.不好(經(jīng)常爭吵、關(guān)系冷淡)22.2 您和子女的關(guān)系A(chǔ).很和諧B.一般C.不好(經(jīng)常爭吵、關(guān)系冷淡)22.3 您的精神慰藉需求滿足狀況(可多選)A.子女很孝順B.子女不孝順C我對目前的生活很滿意(快樂、開心)D.我對目
6、前的生活不滿意(失落、焦慮)五、社會支持23 .在子女無法照料自己的情況下,您的社區(qū)(居住的城市或鄉(xiāng)村)是否有照料老人的機(jī)構(gòu)?()A.有(幾家)B.沒有(選此項(xiàng)則跳過2327)24 .機(jī)構(gòu)是誰開辦的?A.當(dāng)?shù)卣瓸.個人C.個人和政府合辦D.集體25 .照料機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)有哪些(可多選)A.生活起居B.醫(yī)療保健C精神撫慰26 .機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)是否要付費(fèi)A.是B.不完全是C不付費(fèi)27 .機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)是否支付得起?A.是B.不能28 .您對社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村)提供的養(yǎng)老服務(wù)A.很滿意,因?yàn)樘峁┑姆?wù)很到位B.還算滿意,因?yàn)樘峁┝俗钚枰姆?wù)(生活起居)C不滿意,因?yàn)闆]有提供想要的服務(wù)D不滿意,因?yàn)楦?/p>
7、本就沒有想到老人的服務(wù)需求29 .您生活上遇到困難時,主要有誰會給您幫助?A.鄰里鄉(xiāng)親B子女C政府D親戚E朋友30 .您精神不愉快時,一般有誰會幫助您?A.鄰里鄉(xiāng)親B.子女C政府D.親戚E朋友31 .您享受了了哪些優(yōu)待A.免費(fèi)進(jìn)入政府舉辦的公園、公共文化設(shè)施B.七十周歲以上的老年人免費(fèi)進(jìn)入政府舉辦的旅游景點(diǎn),免費(fèi)乘坐城市公共交通工具,不滿七十周歲的老年人享受半價(jià)優(yōu)惠C.尊老金(多少)元D.其他(請說明)六、權(quán)益侵害32 .人身安全施害內(nèi)容施害者(例如配偶、子女、其他家人、鄰居、社會上其他人等)施害頻率(經(jīng)常、偶爾、)受害程度也就是對您的影響(身體、精神)辱罵毆打歧視受騙上當(dāng)33 .您的財(cái)產(chǎn)有被
8、別人侵占嗎A.有B.沒有34 .您被侵占的財(cái)產(chǎn)是A.錢(多少)B.房產(chǎn)(多大)C其他有價(jià)物件(如金銀首飾、股票證券等,多少)35 .您在家庭生活中能自己支配自己的財(cái)產(chǎn)嗎?()A.完全能B.大部分能()C小部分能(如零花錢)D.完全不能E其他(請具體說明)36 .婚姻自主權(quán)一一您的婚姻有沒有收到子女的干涉?A.是B.否37 .居住權(quán)一一37.1 您現(xiàn)在住的房子是:A.自己的B兒女的C.其他人的D.公家的37.2 您對自己現(xiàn)在的居住狀況滿意嗎?A.滿意B.不滿意(原因是)38 .你所在的社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)有老年人維權(quán)機(jī)構(gòu)(包括能為老人提供法律援助機(jī)構(gòu))嗎?A.有B.沒有39 .離您所在地的老年人維權(quán)機(jī)構(gòu)有
9、多遠(yuǎn)A.一公里之內(nèi)B.25公里C.5公里10公里D.10公里以上40 .這個維權(quán)機(jī)構(gòu)是誰開辦的?A.政府(街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)/村委會貨更高級政府機(jī)關(guān))B.個人C社會組織41 .如果發(fā)生自己的權(quán)益被侵犯的事情,你會A.忍氣吞聲、自認(rèn)倒霉B.無所謂,根本不知道是被侵犯了C.自己拿起法律武器和對方據(jù)理力爭D.自己去找有關(guān)部門投訴、求助E相關(guān)維權(quán)機(jī)構(gòu)主動找上門來幫助F家族自己解決42 .您是否知道中華人民共和國老年人權(quán)益保障法?()A.是B.否43 .您知道老年人的那些權(quán)益受到法律保護(hù),請列舉ABCDE.44 .您認(rèn)為現(xiàn)行老年人權(quán)益保障方面的法律A.能切實(shí)保障老年人的各方面的權(quán)益B.基本能保障老年人的各方面的權(quán)益,但還需C.完全不能45 .您覺得社會對老年人侵權(quán)的關(guān)注度怎么樣?()A.很關(guān)心B.還可以C不夠46 .您是否有老年證?()A.是B.否47 .您覺得老年證對您有切實(shí)幫助嗎?為什么?A.是B.否原因我們的調(diào)查結(jié)束了,您辛苦了!再次向您表示感謝!你有什么建議和要求,歡迎寫在下面:針對老年人服務(wù)干部、工作人員的問題1 .您對中
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