瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

1、    瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用作者：劉沁爽,李淮安,孫海軍,梁淑娟作者單位：河北省秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科【摘要】 目的：研究瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓在老年高血壓患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用。方法48例擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者，分為合并高血壓瑞芬太尼控制性降壓組(A組)，合并高血壓瑞芬太尼復合硝酸甘油控制性降壓組(B組)，不合并高血壓瑞芬太尼控制性降壓組(C組)，不合并高血壓瑞芬太尼復合硝酸甘油控制性降壓組(D組)。每組12例。記錄各組患者一般情況、達到目標血壓時間、瑞芬太尼總用量、拔管時間，患者基礎(chǔ)值、降壓前即刻、

2、降壓開始后30 min和停止降壓后15 min的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。結(jié)果除A組有2例患者出現(xiàn)瑞芬太尼降壓“封頂”效應(yīng)外，其余患者皆達到降壓目標。B組和D組較A組和C組降壓起效時間明顯縮短，瑞芬太尼的泵入速度和總使用量減少(P<0.05或0.01)。結(jié)論瑞芬太尼可安全用于老年患者控制性降壓，對于合并高血壓的老年患者應(yīng)聯(lián)合使用硝酸甘油?！娟P(guān)鍵詞】 控制性降壓;高血壓;瑞芬太尼;硝酸甘油;老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為創(chuàng)傷較大的手術(shù)，為減少術(shù)中出血、輸血，常需進行控制性降壓，但接受此類手術(shù)的患者年齡偏大，多合并高血壓。高血壓患者心臟儲備功能降低，易在術(shù)中出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)。本試驗探討瑞

3、芬太尼聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓在高血壓患者中的應(yīng)用。1資料與方法1.1一般資料選擇2010年1月至2011年3月我院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者，合并高血壓者24例及不合并高血壓者24例作為研究對象，其中男30例，女18例;平均年齡(71.4±5.1)歲;ASA 級。合并高血壓組符合高血壓診斷標準，并經(jīng)系統(tǒng)的抗高血壓藥物治療，術(shù)前將血壓控制于150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之內(nèi)，研究對象均無嚴重心肝腎功能異常。每組患者隨機分為2組分別采用瑞芬太尼控制性降壓和硝酸甘油復合瑞芬太尼控制性降壓，即合并高血壓瑞芬太尼控制性降壓組(A組)，合并高血壓瑞芬太尼復合硝酸

4、甘油控制性降壓組(B組)，不合并高血壓瑞芬太尼控制性降壓組(C組)，不合并高血壓瑞芬太尼復合硝酸甘油控制性降壓組(D組)，每組12例。4組年齡、性別比、體重、一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1.2麻醉方法4組均采用氣管插管全身麻醉。誘導用藥：咪達唑侖0.05 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，芬太尼23 g/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。以異氟醚吸入維持麻醉，監(jiān)測調(diào)整異氟醚使呼氣末麻藥濃度達到1 MAC。維庫溴銨維持肌松。1.3控制性降壓所有患者氣管插管后即輸注6%羥乙基淀粉，總量15 ml/kg,4050 min內(nèi)完成。切皮前開始控制性降壓，將平均動脈壓(MAP)控制

5、于術(shù)前的70%左右，且不低于60 mm Hg。A組和C組以瑞芬太尼0.1 g?kg-1?min-1開始控制性降壓，每隔1 min以0.05 g?kg-1?min-1速率遞增或遞減維持目標MAP;B組和D組瑞芬太尼用法同以上2組，再復合硝酸甘油0.51 g?kg-1?min-1。主要手術(shù)步驟完成，徹底止血后停止控制性降壓。A組和C組減少瑞芬太尼的用量，B組和D組停用硝酸甘油并減少瑞芬太尼用量，都使血壓恢復至控制性降壓前水平。于手術(shù)結(jié)束時4組皆靜脈注射芬太尼0.05 mg，接靜脈鎮(zhèn)痛泵。1.4觀測項目局麻下行橈動脈穿刺置管測壓，記錄基礎(chǔ)值(T0)、降壓前即刻(T1)、降壓開始后30 min(T2)

6、和停止降壓后15 min(T3)的MAP和心率(HR)。術(shù)中監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度。記錄各組患者一般情況、達到目標血壓時間、瑞芬太尼總用量、拔管時間。1.5統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x-±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.14組術(shù)中MAP和HR變化比較行控制性降壓時B、C、D組患者MAP皆能維持在目標范圍內(nèi)，A組2例患者瑞芬太尼的泵入速率已達0.6 g?kg-1?min-1，MAP仍不能達到目標血壓，控制性降壓失敗，數(shù)據(jù)未進入統(tǒng)計。A組和C組瑞芬太尼泵入速度(0.3

7、0.4 g?kg-1?min-1)明顯高于B組和D組(0.150.25 g?kg-1?min-1)。4組術(shù)中MAP和HR變化比較2.24組降壓起效時間、瑞芬太尼總用量、拔管時間比較4組降壓起效時間、瑞芬太尼總用量、拔管時間比較3討論髖關(guān)節(jié)局部血運豐富、解剖復雜，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用控制性降壓不但可以減少術(shù)中出血和輸血，還能為術(shù)者提供清晰的手術(shù)野，提高手術(shù)速度。但接受此類手術(shù)患者年齡偏大，多合并有各臟器功能衰退，加之骨科基礎(chǔ)疾病造成的長期臥床，降壓速度不能過快，幅度不能過大。對于有長期嚴重高血壓的患者實施控制性降壓應(yīng)慎重，此類患者降壓前進行良好的抗高血壓治療，使腦血管自身調(diào)節(jié)能力恢復至正常水平

8、，加上恰當?shù)慕祲捍胧?，控制性降壓可安全使?。有研究觀察了高血壓患者控制性降壓前后的血流動力學和心電圖變化2。結(jié)果發(fā)現(xiàn)當MAP降至術(shù)前值70%80%時，心血管系統(tǒng)在心輸出量、周圍血管阻力及回心血量等方面的相對平衡中達到最佳的功能狀態(tài)及最小的負荷。因此本研究中選擇MAP降至術(shù)前基礎(chǔ)值的70%左右為目標血壓，收到了良好效果，且術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。硝酸甘油的降壓作用溫和，不良反應(yīng)少，有利于增加冠狀動脈的血流灌注，增加心肌氧供，適用于老年患者行控制性降壓。但其降壓的同時會有反射性心率增快，不但造成心肌耗氧量增加，還使通過血管的單位時間血容量增加，從而增多出血量。瑞芬太尼為一種新型超短效受體激動劑。它起效

9、快、作用時間短、長時間輸注體內(nèi)無蓄積。持續(xù)輸注瑞芬太尼能激活脊髓及中腦的受體，阻斷手術(shù)及控制性降壓中傷害性刺激的傳導，抑制應(yīng)激時各種縮血管因子的釋放3。它呈劑量依賴性降低血壓和心率。臨床上將其應(yīng)用于控制性降壓已有許多報道4,5。本試驗將二者合用收到了良好效果。由于瑞芬太尼減慢心率的作用，在B組和D組降壓的同時并未出現(xiàn)心率的增快。B組和D組采用瑞芬太尼復合硝酸甘油控制性降壓較A組和C組單用瑞芬太尼者降壓起效時間明顯縮短，瑞芬太尼的泵入速度和總使用量減少。同時我們還觀察到瑞芬太尼的降壓作用有“封頂”效應(yīng)6。本試驗中A組有2名患者瑞芬太尼的泵入速率已達0.6 g?kg-1?min-1，MAP仍不能達

10、到目標血壓，且MAP值不隨瑞芬太尼用量的增加而下降，還出現(xiàn)了明顯的HR下降(<50次/min)，需用阿托品提升HR，遂放棄控制性降壓。而同樣為高血壓患者的B組因聯(lián)合應(yīng)用了硝酸甘油取得了良好的降壓效果。C組和D組的非高血壓患者應(yīng)用兩種降壓方法皆達到降壓目標。分析其原因可能是瑞芬太尼能抑制單純由于手術(shù)刺激引起的血壓升高7。而高血壓患者的血壓升高有復雜的病理基礎(chǔ)，如：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，腎性水鈉潴留，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常，胰島素抵抗等。現(xiàn)已知覆蓋在血管壁內(nèi)表面的內(nèi)皮細胞能生成、激活和釋放各種血管活性物質(zhì)，例如一氧化氮、前列環(huán)素等，調(diào)節(jié)心血管功能。高血壓患者由于

11、某些因素使氧自由基產(chǎn)生增加，一氧化氮滅活增強，氧化應(yīng)激反應(yīng)影響動脈彈性功能和結(jié)構(gòu)8。因此瑞芬太尼對高血壓患者有病理基礎(chǔ)血管的作用效應(yīng)與正常的血管不同。但限于本研究的病例數(shù)偏少，瑞芬太尼的“封頂”效益發(fā)生率是多少，還有待于擴大樣本量進一步研究。本研究中選擇芬太尼作為誘導用藥，誘導平穩(wěn)并可以減少術(shù)中瑞芬太尼的用量，且不影響術(shù)后拔管時間。本試驗4組患者皆于術(shù)后30 min內(nèi)拔管，拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。總之，在術(shù)前嚴格控制血壓，術(shù)中掌握好降壓幅度的前提下瑞芬太尼可安全用于老年患者的控制性降壓，對于合并高血壓的老年患者應(yīng)聯(lián)合使用硝酸甘油，不但可以取到良好的降壓效果，還可以減

12、少瑞芬太尼的用量?！緟⒖嘉墨I】1莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(下冊).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.1705.2霍星，林鷹，鄂蘇評，等.異氟醚在高血壓腫瘤患者術(shù)中最佳降壓幅度的探討.哈爾濱醫(yī)科大學學報，1997,31：235-237.3Moral Turiel M，Bermudez Monton JL，Sahagun dela Lastra J，et al.Remifentanil as a buffer for the stress response in cesarean section under general anesthesia.Rev Esp Anestesi

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15、北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.251-254.                    考試寶典-高分練兵場                揭秘論文“低價”根源