建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收申請表

1、建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收申請表項目名稱建設(shè)單位 (蓋章)建設(shè)地點項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼環(huán)保部門填 寫收到驗收申請表日期編 號國家環(huán)境保護總局制說 明1、本表根據(jù)建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法編制。2、本報告為建設(shè)單位申請建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設(shè)單位填寫。3、表格中填不下或仍需要另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補充說明。4、封面建設(shè)單位需加蓋公章。5、本表屬國家級審批須一式6份，屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6、本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)境保護行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。表一項目名稱行業(yè)主管部門 行業(yè)類別建設(shè)項

2、目性質(zhì)（新建 改擴建 技術(shù)改造 畫 ）報告表審批部門、文號及時間初步設(shè)計審批部門、文號及時間總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際總投資萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際環(huán)境保護投資廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài)萬元其它萬元報告表編制單位初步設(shè)計單位環(huán)保設(shè)施施工單位開工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗收監(jiān)測單位年工作時小時/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按投資生產(chǎn)能力和實際生產(chǎn)能力）：表二主要環(huán)境問題及污染治理情況簡介：廢水排放情況總用水量（噸/日）廢氣排放情況廢氣產(chǎn)生量（標(biāo)米³/時）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（標(biāo)米³/時設(shè)計

3、處理能力（噸/日）排氣筒數(shù)量實際處理量（噸/日）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量（噸/年）綜合利用量（噸/年）排放口數(shù)量固廢排放量（噸/年）表三廢水監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/升）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/立方米執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒高度廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果噪聲測點編號監(jiān)測值（dB（A）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)其它注：1.廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價鉻總量單位為千克/年，其他項目總量單位均為噸/年； 2.廢氣中各項污染物總量的單位為噸/年。表四驗收組驗收意見：表五驗 收 組 成 員 名 單姓 名單 位職務(wù)、職稱簽 名組 長副組長表六行業(yè)主管部門驗收意見：經(jīng)辦人（簽字）： （公 章） 年 月 日 地方環(huán)保行政主管部門驗收意見：經(jīng)辦人（簽字）： （公 章） 年 月