護理工作制度與崗位職能職責樣本(共23頁)

1、護理工作制度與崗位職能職責護理工作制度護理部工作制度1. 負責制定全院護理工作計劃、管理目標和管理標準，經院長審批后組織實施。2. 護理部實行總護士長與護士長二級管理體制，負責全院護理人員的聘任、調配、培訓、獎懲等有關事宜。提出對護理人員的晉升、晉級、任免以及調動的意見；負責對護理人員技術檔案的登記與管理。3. 護理部定期討論在貫徹醫(yī)院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。4. 護理部要有例會制度，有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。5. 建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責任制度。6. 健全

2、護士長的考核標準，護理部每月匯總護士長的月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7. 建立護理不良事件報告程序，以促進護理質量、安全管理體系的持續(xù)改進。8. 定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室及各級護士。9. 負責全院護士的繼續(xù)教育和護生、進修生的教學工作。10. 定期對護理人員崗位技術能力實施評價工作。治療室工作制度1. 保持室內清潔，整齊，有專人負責。室內每天用紫外線照射消毒兩次，每次30分鐘。定期進行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，并有登記簽名。2. 器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。3. 各種內、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。4. 毒、麻、

3、限劇及貴重藥應當加鎖保管，嚴格交接班。5. 高濃度電解質液、氯化鉀等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規(guī)范管理。6. 嚴格執(zhí)行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。除工作人員外，其他人員不許在室內逗留。7. 干缸無菌持物鉗，每4小時更換滅菌1次。8. 已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理，不得返回治療室。9. 無菌物品應當注明滅菌日期，須在有效期內使用。10. 注意藥物的配伍禁忌，嚴格執(zhí)行查對制度；配液用過的注射劑，需繼續(xù)使用者，應當注明啟開日期與時分，僅限于當班時間內使用。病房管理制度1. 病房護理工作由護士長負責管理。2

4、. 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪聲，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。3. 統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，不得隨意變動。4. 定期征求患者及家屬意見，改進病房工作。5. 保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。6. 醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。7. 護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。病房藥品管理制度1. 病房藥柜的藥品，根據(jù)病種，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于應急使用，工作人員不得擅自取用。2. 根據(jù)藥品種類與性質，如針劑、內服、外用、劇毒藥等分類放置，或按順序編號定位存放，每日檢

5、查，保證隨時應用，應定專人管理，負責領取及保管。3. 定期清點，檢查藥品質量，防止積壓變質，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期。藥瓶標簽與瓶內藥品不符，標簽模糊或經涂改者，不得使用。4. 凡搶救物品，必須固定在搶救車上或設專用抽屜存放，加鎖，并保持一定基數(shù)，每日檢查，編號排列，定位存放，保證隨時應用。5. 病人個人的貴重藥品，應注明床號、姓名、單獨存放，不用時及時退回藥房，以減輕病人經濟負擔，并減少浪費藥品。防范患者跌倒/墜床管理制度1醫(yī)院后勤管理人員，科室護士長、值班護士每天認真檢查病區(qū)公共設施及護理單元，發(fā)現(xiàn)潛在的危險障礙物應及時清除或設立警示牌，杜絕一切不安全因素及隱患。2臨床護士須對每位新入院患者

6、進行跌倒、墜床危險因素評估，篩選出高危人群，認真填寫住院病人危險因素評估表和告知書，并在床頭信息欄內插入相應的警示牌，提醒全科醫(yī)護理人員加強對易墜床、易跌倒高危人群的安全管理。3護理人員加強巡視，把防墜床、防跌倒，納入護理觀察巡視重點范疇，必要時協(xié)助患者上下床、上衛(wèi)生間等。4護士長及高年資護士，應指導護士做好高危人群的防范措施，如正確使用防護床欄、留陪護人員陪伴、使用約束帶等。5醫(yī)護人員應加強對患者及家屬，防墜床、防跌倒知識的宣教，醫(yī)患共同重視與防范。6減少跌倒的環(huán)境因素：門診、病房地面的清潔應在上班前與下班后完成，以保證病人高峰時期地面干燥。如果工作期間拖地，拖布應相對干燥，并須同步放置醒目

7、警示牌，地面材料不防滑的衛(wèi)生間，放置防滑墊。7病人發(fā)生跌倒墜床后，護理人員應及時做出相應處理，初步觀察，并立即報告醫(yī)生，涉及生命安全的應立即就地搶救。8醫(yī)生根據(jù)病人跌倒或墜床受傷的部位進行初步傷情判定，按照影響生命安全的順序處理救治病人，做好相關輔助檢查及治療。9病區(qū)護士長應及時查找引起病人跌倒或墜床的原因，并進行分析評價、控制危險因素、報告科護士長，并如實填寫護理不良事件報告表上報護理部。10科室針對跌倒或墜床不良事件進行分析整改，護理部定期對跌倒/墜床事件，及系統(tǒng)管理中可能存在的安全問題，進行分析、完善防范措施。分級護理制度1. 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和

8、生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。2. 確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。3. 臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務a4. 護士實施的護理工作，包括：1). 密切觀察患者的生命體征和病情變化；2). 正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應；3). 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4). 提供康復和健康指導。特級護理1. 具備以下情況的患者，可以確定為特級護理：1). 病情危重，隨時發(fā)生病

9、情變化需要進行搶救的患者；2). 重癥監(jiān)護患者；3). 使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者；2. 護理包括以下要點：1). 專人護理，嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；準確測量24小時出入量；2). 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；3). 認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。一級護理1. 具備以下情況的患者，可以確定為一級護理：1). 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2). 治療期間需要嚴格臥床的患者；3). 生活完全不能自理的患者；4). 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2. 護理包括以下要點：1). 每半小時巡視患者，觀察患者病情變化；

10、2). 根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；3). 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；4). 認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。保持室內清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。二級護理3. 具備以下情況的患者，可以確定為二級護理：1). 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2). 生活部分自理的患者；3). 行動不便的老年患者。4. 護理包括以下要點：2). 每23小時巡視患者，觀察患者病情變化；3). 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；4). 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；5). 根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；6). 對患者提供適宜的照顧和康復、

11、健康指導。三級護理1. 具備以下情況的患者，可以確定為三級護理：1). 生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；2). 生活完全自理，處于康復期的忠者。2. 護理包括以下要點：1). 每34小時巡視患者，觀察患者病情變化；2). 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；3). 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；4). 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。護理查房制度1. 采取定期查房制度。每月病區(qū)護士長組織護理查房一次；每季度護理部主任組織護理查房一次。2. 抓住工作中心，分清輕、重、緩、急，總結護理經驗，找出薄弱環(huán)節(jié)。3. 按查房的內容和方法可分為：常規(guī)查房、重點查房、個案查房。4. 護理查房

12、者查房前要認真選擇病例，保證查房的科學性、全面性、有效性。5. 合理安排查房時間，詳細記錄查房內容并妥善保管。6. 每位護士按計劃積極參加護理查房。查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。因此，護士在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，嚴格進行三查七對，保證病人的安全和護理工作的正常進行。（一）醫(yī)囑查對制度1. 轉抄醫(yī)囑后，應做到班班查對。2. 轉抄醫(yī)囑者與查對者均須簽全名。3. 臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。4. 搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍；待醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，保留用過后的空安瓿，經兩人核對后再棄去。5

13、. 整理醫(yī)囑單后，必須經第二人查對。6. 護士長和辦公室護士每周總查對醫(yī)囑一次。（二）服藥、注射、輸液查對制度1. 服藥、注射和輸液前必須嚴格進行三查七對。三查:治療前查、治療中查、治療后查。七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。2. 備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。3. 擺藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行。4. 易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒麻、限制藥時，要經過反復核對；用后保留安瓿。用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。5. 發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。（三）飲食查對制度

14、1. 每日查對醫(yī)囑后，以飲食單當依據(jù)，核對病人飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。2. 發(fā)飲食前再查對飲食單與飲食種類是否相符。3. 開飯時在病床邊再查對一次。醫(yī)囑執(zhí)行制度1. 醫(yī)囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明、內容清楚，處理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。2. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍，護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中不得不下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容，嚴禁不看

15、病人就開醫(yī)囑的草率作風。3. 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一人查對，方可執(zhí)行。4. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。5. 醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告。 護理文件管理制度醫(yī)療文件是病人在住院期間的各種檢查、診斷、治療與護理的重要記錄，是醫(yī)療、科研積累有價值的原始資料，它不僅是衛(wèi)生機關的統(tǒng)計材料，檢查醫(yī)療護理質量的重要依據(jù)，也是法律上的依據(jù)。因此必須加強管理。1. 由病房護士長負責管理，

16、護士長不在時由主班護士負責管理。各班護理人員均須按管理要求執(zhí)行。2. 住院期間的醫(yī)療文件要求定點有數(shù)，病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、或丟失，用后必須歸還原處。3. 病人及家屬不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉院時，只許攜帶病歷摘要。4. 病人出院或死亡之后，病歷須按規(guī)定排列整齊由病案室負責保管。5. 病房交班報告本須按要求記錄，全部用完后必須要妥善保存一年，以備查閱。6. 護士長定期檢查體溫單，護理記錄單等的書寫方法是否符合要求。護理文件書寫制度(一) 護理病歷書寫的基本規(guī)則和要求 護理病歷是護理程序估計階段的護理活動。護士通過對病人身體情況、心理狀態(tài)、社會、文化等全面了

17、解分析后，找出病人要護理的問題，制訂并實施護理計劃。 護理病歷為表格式，護理病歷書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：1. 病歷由責任護士書寫，各項內容必須由責任護士親自通過交談和檢查取得資料，不應抄襲醫(yī)師的病歷內容(實驗室及特殊檢查項目除外)，但可與醫(yī)師共同詢問病史。2. 病歷應在病人入院后24小時內完成，護士長審閱，作必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅筆。 3. 護理問題要確切，必須是屬于護理范疇、，用護理手段能予解決的健康問題，防止把醫(yī)療診斷作為護理診斷。4. 護理診斷應分清主次，按順序排列，急需解決的問題列于最前。5. 表格病歷中各項目均需逐一認真填寫，無內容者劃“/”號。(二) 護

18、理記錄單1. 護理記錄由責任護士書寫，另立專頁，并在橫行適中位置標明“護理記錄”。2. 護理記錄內容包括：1). 病人及家屬對護理的要求。2). 護理措施的主要理論依據(jù)。3). 病程中出現(xiàn)的新的護理問題和修訂護理計劃的依據(jù)。4). 值班護士在觀察病情和執(zhí)行護理措施中需要交待的有關內容。5). 護理措施實施后，醫(yī)師、病人、家屬對護理效果的反饋。6). 其他各項記錄如交班小結、接班記錄等。7). 護士長查房時對病情和護理問題的分析及護理措施的意見，記錄時應寫明護士長的全名。8). 出院護理小結和出院指導。3. 一般病人每周記錄12次，但護理問題發(fā)生變化應隨時記錄，重危病人應連續(xù)記錄。(三) 護理計

19、劃護理計劃是根據(jù)護理問題而設計的使病人盡快、盡好地恢復健康的計劃，是臨床進行護理活動的依據(jù)。1. 危重病人或護士長指定的病人應書寫護理計劃單。2. 確定護理目標：根據(jù)護理問題由責任護士訂出護理目標，即最理想的護理結果，護理目標可分為近期目標和遠期目標。3. 制訂護理措施：嚴格、認真、準確地執(zhí)行醫(yī)囑；按護理問題訂出詳細的護理措施，護理措施要明確、具體、適應病人的基本需要，不能干篇一律。4. 責任護士的臨床護理活動應按照護理措施進行，下班后交由值班護士按照擬定的措施繼續(xù)進行。5. 責任護士應經常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，及時作出評價，并停止已完成的措施；對效果不好的護理措施應予修訂。6

20、. 病程中出現(xiàn)的新的護理問題，應及時采取相應措施，以滿足病人護理上的需求。7. 護士長應定期進行階段評價。(四) 特別護理記錄單 特別護理記錄單常用于病重病人，需要嚴密觀查病情、掌握全面情況及需要記錄出入量者。記錄內容根據(jù)醫(yī)囑及病情需要，一般記錄病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、用藥、治療、病人自覺癥狀、臨床表現(xiàn)，病情變化，生理和心理需要等。1. 用藍筆填寫下列各項：(1)姓名，(2)診斷(只寫主要診斷)，(3)日期：年、月、日，(4)住院號，(5)科別，(6)病區(qū)，(7)床號，(8)時間，當日上午7時至次日上午7時為24小時。白班用藍筆，夜班用紅筆填寫各項記錄。2. 飲食量包括流質(以毫升

21、計)、半流質、固定食物(以克計量)，流質量記入飲食欄內。3. 治療欄內應將各種口服、注射藥品及劑量準礬記錄。4. 病情記錄欄中記錄病人的情況，如病情變化，特殊護理及藥物治療的效果或反應等。5. 24小時出入量由夜班護士在上午7點用紅筆結算，出量和入量應測量后記錄，填入所劃兩道紅線之中，并記錄于體溫單上。(五) 醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制訂各種診療的具體措施，而醫(yī)囑單是醫(yī)師擬訂診療計劃的記錄和護士完成診療計劃核查的依據(jù)。醫(yī)師醫(yī)囑必須開寫在長期或臨時醫(yī)囑單上。1. 醫(yī)囑的內容：包括醫(yī)囑的日期、時間，護理常規(guī)和級別，飲食，體位，各種檢查和治療，藥物的名稱、劑量和用法，醫(yī)師簽名。2. 醫(yī)囑的種類：

22、1). 長期醫(yī)囑 有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。2). 臨時醫(yī)囑 有效時間在24小時以內，應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3. 備用醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)和臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)兩種。長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效；臨時備用醫(yī)囑僅在規(guī)定時間內有效過期尚未執(zhí)行則失效。4. 醫(yī)囑的處理：醫(yī)囑須絕對正確。醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格；一行不夠書寫另起一行時,前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。同一病人若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行寫明時間，余項不用“ ”標記。1).

23、 長期醫(yī)囑 由醫(yī)師開在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間；然后由護士轉抄，核對后由電腦打出服藥單、治療單、注射單、飲食單等。某些有限期規(guī)定的醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，但須同時在執(zhí)行單上注明停止日期和時間，以防遺忘。2). 臨時醫(yī)囑 由醫(yī)師開在臨時醫(yī)囑單上，執(zhí)行后立即寫上執(zhí)行時間并簽名。3). 備用醫(yī)囑ü 長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)開在長期醫(yī)囑單上，并注明每次用藥的間隔時間，護士每次執(zhí)行后均應在臨時醫(yī)囑單上記錄并注明時間。ü 臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)必要時使用的某種藥物或治療，于執(zhí)行后開在臨時醫(yī)囑單上，未用者用紅筆在醫(yī)囑單上寫明“未用”二字。4). 停止醫(yī)囑 在執(zhí)行單上注銷后，用藍筆于

24、長期醫(yī)囑單上抄寫停止日期和時間。 5). 醫(yī)囑必須經醫(yī)師簽名后方可生效。護士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術過程中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行并應及時補記。6). 重新整理醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢?！罢磲t(yī)囑”及日期，重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間。轉抄和整理醫(yī)囑必須準確，不得涂改；如需要更改和撤消，應用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”二字，并由醫(yī)師簽名。 (六)體溫單 體溫單記錄體溫、脈搏、呼吸曲線，并記錄病人的其他情況，如血壓、出入量、大小便次數(shù)、體重、出入院或死亡等的記錄，所以體溫單是病歷的重要組

25、成部分。1. 單上的姓名、科別、床號、住院號等項目用藍筆填寫。 2. 填寫“日期”欄時應用藍筆，每頁第一日應填寫年、月、日，中間用短橫線隔開(如87-2-9)，其余6天不填年、月，只填日；如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填月、日，或年、月、日。3. 用藍筆填寫“住院天數(shù)”，應從入院當天起為第一天，連續(xù)寫至出院。4. 在42以下至40之間的相應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院、出院、死亡的時間，如入院十八點十五分等。5. 在3436的相應時間欄內，由醫(yī)師用藍筆標明重要診療措施和特殊用藥，并用箭頭表示起止。書寫既要做到一目了然，又要保持整潔。6. 體溫曲線的繪制1). 將所測體溫繪于體溫單上

26、。符號為：口溫“O”、腋溫“”、肛溫“”，均以藍筆記錄，相鄰兩次溫度用藍線相連。2). 物理降溫半小時后所測得的溫度，劃在擦浴前溫度的同一縱格內，以紅圈表示，并以紅虛線與擦浴前溫度相連；下一次體溫與降溫前體溫相連。3). 如體溫和脈搏在體溫單的同一線上，則用藍筆劃上體溫的符號，再用紅筆于其外劃上一圓圈。4). 病人體溫突然上升或下降應予復試，復試符合，于體溫右上方以紅筆打“”表示。5). 者，處，并在35以下寫明“不升”(需低溫計測試者除外)。6). 測量時病人臨時外出，回病房后一定要補試；如確實需外出進行會診、檢查等特殊診療活動缺測體溫，在相應時間格內于35處用藍筆縱寫“外出”，下次體溫與上

27、次相連。7. 脈搏曲線的繪制：脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連：脈搏短絀者應在脈率和心率二曲線之間，用紅筆畫線填滿。8. 呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑執(zhí)行，或由責任護士決定，繪制呼吸曲線，用藍筆“”表示，相鄰的呼吸以藍筆線相連，如呼吸與脈搏相遇，則用紅圈“O”包圍呼吸之藍點。9. 下欄各項均用藍筆填寫：入量：按護理常規(guī)或醫(yī)囑將24小時總入量填入體溫單入量欄內。排出量：按護理常規(guī)或醫(yī)囑將24小時總出量填入體溫單排出量欄內。如為導尿尿量以(m1c)表示。大便次數(shù)：每24小時填寫一次，記錄前一天14：00至當天14：00時的大便次數(shù)。如無大便，則以

28、“0”表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E”或“0E”表示(分子記錄大便次數(shù))；若因手術需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“1 32E”表示(即灌腸前已解過大便一次，經兩次灌腸后又解大便三次)；大便失禁或假肛用表示。血壓：病人新入院當天由實習醫(yī)師或住院醫(yī)師測量，填寫于體溫單血壓欄內。后面由醫(yī)囑決定，無醫(yī)囑則不測。體重：病人入院時應測量體重一次，住院期間每周測量一次，如病情需要，可增加測量次數(shù)。暫不能被測量者須在體重欄注明“臥床”。 皮試：根據(jù)需要將所作皮試結果記錄在相應欄內。陽性標記為紅(+)、陰性標記為藍(一)。三項以上的皮試寫其它欄內。其它：根據(jù)病情需要記錄相關項目，如腹圍等。(

29、七) 病歷排列次序(住院病歷排列次序)1. 體溫單 (按頁數(shù)次序倒排)2. 長期醫(yī)囑單 (按頁數(shù)次序倒排)3. 臨時醫(yī)囑單 (按頁數(shù)次序倒排)4. 入院記錄5. 住院病歷6. 病程記錄 (按頁數(shù)次序倒排)7. 特殊治療記錄單 (如糖尿病、心力衰竭等，按頁數(shù)次序順排)8. 會診記錄單 (按日期先后順排)9. 護理病歷10. 護理計劃單11. 護理記錄單12. 特殊護理記錄單 (按頁數(shù)次序倒排)13. 特殊檢查報告單 (按日期先后順排)14. 常規(guī)化驗報告單 (按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上，并在頂端扼要抄錄日期及項目)15. 特殊化驗報告單 (肝功、腎功、細菌培養(yǎng)，病理活檢等)16.

30、 病歷首頁及入院通知單或其它17. 門診病歷18. 以前住院病歷(出院病歷排列次序)1. 病案首頁 (入院通知單貼于背面)2. 出院通知 (或死亡記錄)3. 入院記錄4. 住院病歷5. 病程記錄 (按頁數(shù)次序順排)6. 特殊治療記錄單 (如糖尿病、心力衰竭等，按頁數(shù)次序順排)7. 會診記錄單 (按日期先后順排)8. 護理病歷9. 護理計劃單 (按頁數(shù)次序順排)10. 護理記錄單 (按頁數(shù)次序順排)11. 特別護理記錄單 (按頁數(shù)次序順排)12. 特殊檢查報告單 (按日期先后順排)13. 常規(guī)化驗報告單14. 特殊化驗報告單15. 醫(yī)囑單 (按頁數(shù)次序順排)16. 體溫單 (按頁數(shù)次序順排)17

31、. 以前住院病歷18. 死亡病人的門診病歷手衛(wèi)生與監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院內感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對患者和醫(yī)務人員實行雙向保護的有效手段。1. 洗手的指征1). 進入或離開病房前。2). 在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。3). 處理清潔或無菌物品前。4). 無菌技術操作前后。5). 手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。6). 接觸患者傷口前后。7). 手與任何患者接觸（診察、護理患者之間）前后。8). 在同一患者身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。9). 戴手套之前，脫手套之后

32、。10). 戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。11). 使用廁所前后。2. 手消毒指征1). 為患者實施侵入性操作之前。2). 診查、護理、治療免疫性功能低下的患者之前。3). 接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。4). 接觸感染傷口或血液、體液之后。5). 接觸致病微生物所污染的物品之后。6). 雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。7). 接觸每一例傳染性患者后應當進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應當戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應當進行手消毒。3. 手衛(wèi)生的監(jiān)督管理1). 嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。2). 使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手

33、時間。3). 確保消毒劑的有效使用濃度。4). 定期進行手的細菌學檢測。5). 定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。6).值班、交接班制度1. 病房護士實行兩班輪流值班。值班人員應當嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對患者進行擴理工作。2. 交班前，護士長應當檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作。3. 病房應當建立交班簿和點物本。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉院和病危人數(shù)；新患者的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿

34、，向接班人交待清楚后再下班。4. 晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重患者和新患者病情診斷以及與護理有關的事項。5. 護士交接班時應當詳細閱讀交班簿，了解患者動態(tài)，然后由護士長或主管護士重點巡視患者做床前交班。交班者應當給下一班做好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。 護理質量考評制度1. 建立醫(yī)院護理質量管理委員會，負責全院護理質量的考評。2. 按照醫(yī)院質量管理考核標準做好護理質量控制工作，包括要素控制、環(huán)境控制、終末控制。3. 護理部定期檢查全院各護理單元的護理質量，包括服務規(guī)范、儀表規(guī)范執(zhí)行情況，消毒隔離制度執(zhí)行情況，急救器械物品管理，等級護理情況，健康教育制度執(zhí)行情況等。4. 護士長工

35、作業(yè)績考核中包括每次的護理質量考評成績，并嚴格執(zhí)行獎懲制度。5. 護理部匯總每次的考評結果，并在護士長例會上反饋給每位護士長，以便各單元及時改進。護理部總結全年的護理質量檢查結果，完成全年評比工作。護理繼續(xù)教育制度為進一步貫徹落實人事部全國專業(yè)技術人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定、衛(wèi)生部繼續(xù)醫(yī)學教育暫行規(guī)定及臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法、繼續(xù)護理學教育試行辦法、繼續(xù)藥學教育試行辦法的精神，全面開展衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育，建立健全衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育制度，南京市衛(wèi)生局和南京市人事局聯(lián)合制定南京市衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育暫行辦法，院護理部根據(jù)本辦法特制定以下規(guī)定：1. 護理部負責落實護理專業(yè)規(guī)范化培訓計劃，組織階

36、段或結業(yè)考核；負責制定和實施護理繼續(xù)教育項目的年度計劃；負責護士參加繼續(xù)教育項目的審查和證書登記等工作。2. 繼續(xù)教育學分分為、兩類。初級職稱人員每年必須取得類學分6分，類學分9分；中、高級職稱人員每年必須取得類學分10分，類學分15分。3. 類學分主要通過參加國家、省、市級培訓項目及自學考試途徑取得，結束后發(fā)類學分證書；類學分取得主要通過參加刊授學習、學術會議交流、專題業(yè)務學習、自學考試等途徑取得，并記錄于相關學分冊上。4. 護理繼續(xù)教育對象為所有在職護理人員。5. 每位護士每年度必須參加護理繼續(xù)教育項目學習，中專畢業(yè)后15年內、大專畢業(yè)后13年內護士參加護士規(guī)范化培訓，培訓結束并參加結業(yè)考

37、試合格后參加繼續(xù)教育項目學習。6. 任職期內或審核年度內學分可以累計，跨任職期或審核年度的學分累計無效。7. 每年三月份為前一年度學分登記時間，記錄前一年的類、類學分。護理工作人員職責護理部總護士長職責1. 在院長的領導下，負責領導全院的護理工作，組織制定全院的各科室護理人員配置方案，批準后組織實施與協(xié)調。2. 負責實施醫(yī)院的質量方針和落實質量目標、實施質量指標，制定護理部分的具體落實措施，履行監(jiān)控職能。3. 根據(jù)醫(yī)院的計劃負責擬定全院的護理工作計劃及目標組織實施，定期考核，按期總結匯報。4. 深入科室了解掌握護理人員的思想工作情況，教育護理人員改進工作作風，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，改善服務態(tài)度，督

38、促檢查護理制度，常規(guī)的執(zhí)行和完成護理任務的情況，檢查護理質量，嚴防差錯事故的發(fā)生。5. 組織護理人員“三基三嚴”培訓，學習業(yè)務技術，定期進行技術考核。6. 指導各科護士長搞好病房和門診的科學管理、消毒隔離和物資保管工作。7. 指導各級護理人員嚴格要求，做好傳、幫、帶。8. 確定全院護理人員的工作時間和分配原則，根據(jù)具體情況對全院護士做好院內或臨時調配。9. 審查各科室提出的有關護理用具使用情況的意見，并與有關部門聯(lián)系協(xié)同解決問題。10. 主持和召開全院護士長會議，分析全院護理工作情況，并定期組織全院護士長到科室交叉檢查，互相學習，不斷提高護理質量。11. 教育全院各級護理人員熱愛護理工作，培養(yǎng)

39、良好的作風，關心護理人員的思想，工作，學習和生活，充分調動護理人員的積極性。12. 作為醫(yī)院質量管理組織主要成員，承擔相關工作。護士長職責1. 負責本病室行政管理和護理工作，是本部門護理質量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人。2. 根據(jù)護理部工作計劃，制定病房護理工作計劃，并組織實施，認真做好護理質量檢查，記錄和統(tǒng)計工作，并定期總結。3. 負責本病房護理人員的素質培養(yǎng)工作，教育護理人員加強責任心，改善服務態(tài)度，遵守勞動紀律，密切醫(yī)護配合。4. 合理安排和檢查本病房的護理工作，落實質量控制方案。5. 督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴防差錯、事故的發(fā)生，對本病區(qū)發(fā)生的護理差錯、事故、及時

40、查明原因并組織整改。6. 組織護理查房，護理會診，積極開展護理科研工作和護理經驗總結。7. 組織領導護理人員的業(yè)務學習和技術訓練，實施“三基三嚴”培訓工作。8. 定期檢查表格用品，護理用具，儀器設備、被服、藥品的請領及保管工作。9. 檢查護理員、配膳員的工作質量，搞好病房的保潔、消毒隔離工作。10. 定期召開護理人員會議。主管護師職責1. 在護士長領導下進行工作。2. 負責督促檢查本科各病房護理工作質量，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，把好護理質量關。3. 解決本科護理業(yè)務上的疑難問題，指導重危、疑難病人護理計劃的制訂及實施。4. 負責指導本科各病房的護理查房和護理會診，對護理業(yè)務給予具體指導。5. 對本科各病房發(fā)生的護理差錯、事故進行分析、鑒定，并提出防范措施。6. 制訂本科護理科研和技術革新計劃，并組織實施。指導全科護師、護士開展科研工作。7. 協(xié)助本科護士長做好行政管理和隊伍建設工作。護師職責1. 在護士長領導下和本科主管護師指導下進行工作。2. 參加病房的護理臨床實踐，指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理技術操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。3. 參與病房危重、疑難病人的護理工作，承擔難度較大的護理技術操作，帶領護