鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目實施方案

1、2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目實施方案為貫徹國家醫(yī)改政策， 推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和深化醫(yī)改措施全面落實， 根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦等 關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知等相關(guān)文件精神，結(jié)合我中心實際，制定本方案。一、組織領(lǐng)導(dǎo)為加強組織管理， 保證家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有序開展， 根據(jù)需求成立壇廠街道家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員如下：二、工作目標通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)， 建立強化醫(yī)共體關(guān)系， 進一步轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務(wù)模式，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室服務(wù)能力，滿足農(nóng)村居民就近健康服務(wù)需求， 促進基層首診、 分級診療的良好就醫(yī)秩序， 為群眾提供綜合、 連續(xù)、 協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進一步解決人民

2、群眾“看病難、看病貴”等問題。以老年人、高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病患者、嚴重精神障礙患者、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人、建檔立卡貧困人口等為重點， 啟動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作； 到 2017 年底家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上人群，重點人群、 建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)覆蓋率分別達到60%以上；以后每年逐步提高簽約覆蓋率，到 2020 年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。三、基本原則堅持自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合， 基礎(chǔ)服務(wù)與個性化服務(wù)相結(jié)合，村醫(yī)服務(wù)與家庭醫(yī)生團隊服務(wù)相結(jié)合四、簽約服務(wù)主體、對象及方式（一）簽約服務(wù)主體: 由衛(wèi)生院組

3、織實行團隊簽約服務(wù)，家庭醫(yī)師團隊主要由家庭醫(yī)生 （基層衛(wèi)生機構(gòu)注冊的全科醫(yī)師或取得執(zhí)業(yè)（助理）資格的醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生）、護士（取得護士資格證）和公共衛(wèi)生醫(yī)師（含公共衛(wèi)生人員）， 成員職責(zé)： 家庭醫(yī)生 ：為簽約服務(wù)第一責(zé)任人，為居民簽訂服務(wù)及制定計劃，評估居民危險因素、健康問題及健康需求; 護士 ：協(xié)助家庭醫(yī)生進行居民健康評估、參與管理、掌握并承擔(dān)健康教育及生活方式指導(dǎo) ; 公共衛(wèi)生醫(yī)生： 協(xié)助全科醫(yī)生完成健康檔案的建立， 對轄區(qū)內(nèi)居民傳染病的防控宣教、預(yù)防接種、疾病篩查、健康講座等。簽約服務(wù)對象： 我市簽約服務(wù)重點對象為 65 歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血壓病、n型糖尿病、

4、結(jié)核病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等）患者、 0-6 歲兒童（尤其是留守兒童） 、孕產(chǎn)婦、精神病在家康復(fù)者、殘疾、計劃生育特殊家庭、 建檔立卡貧困人口以及其他有簽約服務(wù)需求的農(nóng)村居民。（三）簽約服務(wù)方式：衛(wèi)生院組織成立9 個家庭醫(yī)師團隊，分別通過入戶簽約， 老年人健康體檢時為居民簽訂家庭醫(yī)師服務(wù)， 明確簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項。 簽約周期原則上為 1 年，每位居民或家庭同期只能選擇同一團隊， 期滿后居民或家庭可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團隊簽約。五、簽約服務(wù)基本內(nèi)容（一）基本醫(yī)療服務(wù)優(yōu)先提供對簽約服務(wù)對象常見病、 多發(fā)病、 慢性病的中西醫(yī)診治、合理用藥指導(dǎo)；提供

5、健康問題咨詢，幫助簽約服務(wù)對象選擇適宜就醫(yī)路徑， 為簽約居民或家庭提供約定的其他基本醫(yī)療服務(wù)。（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版） 為簽約人群 提供基本 公共衛(wèi)生服務(wù)；為簽約服務(wù)對象建立規(guī)范的電子健康檔案，并實現(xiàn)動態(tài)管理；開展健康公眾咨詢及健康知識講座；為重點人群提供針對性的健康管理服務(wù)，包括0-6 歲兒童健康管理服務(wù)、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)、老年人健康管理服務(wù)、高血壓病、n型糖尿病患者健康管理服務(wù)、嚴重精神障礙患者管理服務(wù)、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)等；提供預(yù)防接種服務(wù)、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)；（三）健康管理服務(wù)為居民的健康需求提供個性化的健康服務(wù)，幫助患者設(shè)計不同的服務(wù)內(nèi)容。六、簽約服務(wù)類型（一）初級服務(wù)包I型適用于建立健康檔案的居民，n型適用于65歲以上的老年人。服務(wù)內(nèi)容包括基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，提供部分個性化服務(wù)，包括每年開展一次健康狀況評估，提供健康指導(dǎo)；（二）中級服務(wù)包I型適用于高血壓、糖尿病等慢性病患者n型適用于重癥精神疾病患者in型適用于孕產(chǎn)婦w型適用于殘疾人v型適用于0-6歲兒童VI型適用于結(jié)核?。ㄈ┨匦璺?wù)包除提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)外