理賠調查案例分享

1、善舞紅袖傳飛鴻 莫言深閨空寂寞 理賠調查概述及案例分享 一、人身保險概念及簡介一、人身保險概念及簡介二、人身保險調查（疾病部分）二、人身保險調查（疾病部分）三、案例分享三、案例分享一、人身保險概念及簡介人身保險概念及簡介定義：指以人的生命或身體為保險標的，當被保險人在保險期間發(fā)生死亡、傷殘、疾病等事故或生存至保險期滿時，由保險公司按照合同給付保險金的業(yè)務。分類：（1）人壽保險 （2）人身意外傷害保險 （3）健康保險人壽保險定義：以被保險人的壽命為保險標的，以被保險人的生存或死亡為保險金給付條件的人身險業(yè)務。定期壽險、終生壽險等健康保險疾?。褐溉梭w內在原因，造成精神或肉體上的痛苦或不健全疾病三要

2、素：a、必須是由于明顯非外來的原因所造成的b、必須是非先天的原因所造成的c、必須由于非長存的原因所造成的健康保險主要險種醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險和長期護理保險疾病保險中主要是以重大疾病保險最為常見九大重大疾?。盒募」Ｈ⒐跔顒用}搭橋術、癌癥癌癥、腦中風、嚴重燒傷、爆發(fā)性肝炎、癱瘓癱瘓、重要器官移植、主動脈手術。人身保險調查人身保險調查定義：調查人員根據(jù)理賠審核的需求，對部分保險事故事實、保險合同成立的基礎進行核查，并提供客觀真實的事實依據(jù)，為保險事故核賠處理提供支持。目地：a、還原事故真實面 b、查處保險欺詐二、人身保險調查（疾病部分）二、人身保險調查（疾病部分） 在理賠調查過程中，幾

3、乎所有的理賠案件都會涉及到事故者身體健康狀況，而所有與身體健康相關的理賠調查，都會涉及一個地方-醫(yī)院。因此在日常理賠調查走訪中，醫(yī)院診治材料的調取和解讀是理賠調查的重要環(huán)節(jié)，所以在調查前就要掌握事故者的疾病特點并結合提調人的需求，確定調查方向。就醫(yī)流程1、掛號：患者掛號交費的時間預示著患者就診時間，掛號科別等2、醫(yī)師診療環(huán)節(jié)：各科室的臨床醫(yī)師在接診患者后，首先會了解患者的就診的主要目地，形成主訴的內容，之后了解病史（既往病史、家族病史、傳染病史等），之后根據(jù)實際情況進行相應的診療及檢查3、經(jīng)相關檢查結果，確定治療方案。調查手段1、調取被保險人的完整就診資料2、醫(yī)保排查3、咨詢主治大夫典型欺詐類

4、事故的表現(xiàn)與分析典型欺詐類事故的表現(xiàn)與分析典型欺詐類事故的表現(xiàn)與分析典型欺詐類事故的表現(xiàn)與分析三、案例分享三、案例分享案例一：自斷胳膊報假案 費盡心機為騙錢被保險人林某，男，臺灣人，20日晚9點多鐘，他在湖邊小便時，突然被一名青年男子搶劫。青年男子朝他的面部猛擊了兩 拳后，又拔出一把菜刀威脅他，并搜他的身。青年男子將他身上的4000 元人民幣搜走后，又發(fā)現(xiàn)了他左手上戴著的“勞力士”手表，便要他脫 下手表。他說手表脫不下來，那男子便將他的左手反別至背后，幾刀猛 砍將他的胳膊砍斷，在取下手表后又將他的斷臂拋入湖中。他在手臂被 砍斷后立即逃走，路上攔了一輛出租車，是出租車司機送他到醫(yī)院。 案件解析l

5、一、作案現(xiàn)場沒有大量的噴濺血跡。l二、林如波說他的手臂是被歹徒兩刀砍斷的，但是法醫(yī)鑒定， 斷肢并非林如波所說是被“兩刀”砍斷的，是至少被切砍了7刀，而且每一刀的刀距都很近。l其三、林如波在醫(yī)院急救和接受調查過程中神情平靜，不見有驚恐和痛苦的表現(xiàn)。案例二、猝死案件l被保險人高某，男，40歲，于xxxx年xx月在xx大街騎電動車摔倒后死亡死亡，家屬提交理賠材料申請意外身故理賠金，死亡證注明：意外身故案件解析1、本次為單方事故，被保險人騎電動車摔傷后死亡2、排查被保險人既往病史及就診情況3、事故地走訪案例三、柳某高墜走訪目擊者突破案尋訪事故的目擊者及知情人，是高墜案件調查中非常重要的調查途徑，特別對

6、于報案及時的案件，走訪目擊者就顯得更為重要。保險事故基本情況：被保險人柳某，男，公司業(yè)務員，2005年5月1日投保定期險20萬，附加重疾5萬，身故受益人為弟弟柳X。2005年5月11日接到曹某報案稱被保險人柳某于當日自高樓墜下身亡。案情分析及調查實施：投保后10天即出險，接到報案后，調查人員第一時間現(xiàn)場勘查及走訪?，F(xiàn)場勘察情況：1.現(xiàn)場概況：住宅樓共22層，被保人居住在8樓，陽臺朝南方向，被保人家中未安裝防盜網(wǎng)，陽臺高1.2米，樓下出口處有一小賣部。2.墜落地點：位于臥室陽臺，無防盜網(wǎng)，陽臺護欄上有明顯手印，陽臺防護墻上未見明顯攀爬痕跡，尸體墜落點距樓體2米左右。3.尸體檢驗：尸體仰臥于正對陽

7、臺的一樓人行道上，頭北腳南，上身穿短袖，下身穿西褲，赤足，體表有明顯損傷，地面有血跡及散落其所穿皮鞋、眼鏡架。 走訪小店店主，經(jīng)了解被保險人從租房到事發(fā)，時間間隔大約三天，當時有一女子到店內，情緒異常，對店主講“有人要出事，去找開電梯的人”，當?shù)曛骼@到樓前時，看到被保險人墜到離地面不足1米處，已來不及采取任何措施。同時小店店主提供了一個重要的線索該情緒異常的女子自稱是被保險人的同事，并把一份遺書交給了被保險人的親屬。案例四：中暑身故l今年夏天，錢女士步行回家時，突然暈倒，幾個好心的路人把她送到了就近的醫(yī)院，可遺憾的是，錢女士因搶救無效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾給妻子買過一份意外險，所

8、以便向保險公司提出理賠申請。但讓李先生沒想到的是，保險公司拒絕理賠解析l對于中暑可以說是一種疾病，它對患者而言和他們的身體機能，以及身體素質等密不可分，因此說，就中暑來講，它屬于內在因素引起的，并不屬于外來因素引起的。當然，在很大程度上中暑是可以預見的，被保險人可以避免。所以，中暑不屬于意外傷害，故保險公司不賠也在情理之中。基于此，為避免“意外”，被保險人最重要的還是應做好防暑工作。案例五：車內睡覺一氧化碳中毒l某同事發(fā)現(xiàn)兩名工友躺在一轎車內，口吐白沫，昏迷不醒。后來同事砸開窗戶，將兩名同事送往醫(yī)院治療。 經(jīng)醫(yī)生初步診斷，兩人疑吸入大量汽車廢氣，導致一氧化碳中毒，后經(jīng)同事介紹，當天天氣較炎熱，

9、兩名工友到車里午休，后來到上班點的時候，見倆個人毫無動靜才去查看，發(fā)現(xiàn)二人口吐白沫，昏迷不醒。解析l車內空調使用不當就會發(fā)生一氧化碳中毒，輕者會出現(xiàn)昏迷，重者會致人死亡。下列三種情況，司機慎開空調。l1、車剛啟動時 l汽車在陽光下暴曬后，司機進入車內會感覺悶熱。此時，啟動車后關閉車窗，打開空調，起不到空氣循環(huán)的作用。正確的做法是，先把所有車窗都打開，啟動外循環(huán)，把熱氣排出去，等車廂內溫度下降后再開啟空調。 l2、停車休息時 l減速停車時，發(fā)動機燃燒不充分，尾氣中會產生大量一氧化碳。如果此時車子停放于一個相對封閉的空間，如關上門的車庫、地下停車場等，因車內空調打開，車窗緊閉，車內空氣對流困難，尾氣中的一氧化碳、二氧化硫等有害氣體就會漏進車內，并逐漸積聚、濃度升高，從而發(fā)生中毒事件。 l3、車內吸煙時 l在車窗緊閉、空調開啟的時候抽煙，煙霧一時無法排出，會對車內人員的眼睛和呼吸系統(tǒng)產生刺激。同時在開空調的車內吸煙后，隨煙草燃燒的一氧化碳、二氧化碳等有害物質不易消散。易發(fā)生中毒。案例六：釣魚觸電身故l2007年6月29日是個晴朗的日子，安徽省碭山縣葛集鎮(zhèn)韓新莊行政村李某在忙完農活后，約了2個同村朋友到村子附近的河邊去釣魚。3人在河邊邊聊天邊釣魚，大約過了一個多小時，由于魚兒遲遲不上鉤，李某換了一處河水較深的地方繼續(xù)垂釣，果然幾分鐘后魚線被緊緊拉住，李某非常興奮地起