急性纖維素性機(jī)化性肺炎病例學(xué)習(xí)主題講座課件(共22張)

1、病史摘要n患者蔣XX，男性，64歲。因“咳嗽、咳痰伴胸悶、氣喘20天”入院于2012-12-01n既往半年前有左腳踝骨折手術(shù)史，無其他特殊病史n現(xiàn)病史：20天前出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，少許白痰，咳甚伴胸悶氣喘。在衛(wèi)生院輸液治療10天，癥狀無好轉(zhuǎn)。11-23住江都市人醫(yī)，胸部CT示兩肺炎癥，右下肺為著。左氧氟沙星治療5天，28號(hào)出現(xiàn)發(fā)熱（38左右），咳嗽氣喘加重。更換為美平，12-01仍有發(fā)熱，轉(zhuǎn)入我院。體格檢查：nT37.7 R26次/分 P90次/分 BP135/90mmHg神清，精神一般，呼吸促。淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音粗，右下肺聞及濕羅音。心律齊，腹軟無壓痛，雙下肢不腫。 胸部CT(江

2、都市人醫(yī)2012-11-23)治療經(jīng)過n入院診斷：兩肺炎（CAP）n完善檢查（12-01）：血常規(guī)：WBC7.89109/L，N63%血?dú)夥治觯篜H7.47 PCO236mmHg PO267mmHg肝功能ALB29.8g/L；腎功能正常；GLU 6.71mmol/L；CRP53mg/L；ESR56mm/hn予以頭孢哌酮他唑巴坦2.0q12h+莫西沙星0.4qdn入院后一直有發(fā)熱，Tmax39 ，咳嗽氣喘明顯。n12-03胸CT提示兩肺炎癥，較外院病灶明顯增大。n痰找TB陰性，血培養(yǎng)陰性胸CT（2012-12-01）治療效果不好的原因？n目前情況下仍考慮社區(qū)獲得性肺炎，考慮存在耐藥菌或者特殊致病

3、菌未覆蓋，更換抗生素為左氧氟沙星0.5qd+泰能0.5q8hn仍有發(fā)熱，Tmax39.7，咳嗽氣喘加重。n期間12月4,5號(hào)應(yīng)用2.5mgDXM，體溫正常，咳嗽好轉(zhuǎn)。停用后很快反復(fù)。n12月7號(hào)科內(nèi)討論：1)肺炎 2)非感染性病變不能排除 3)目前治療暫不變 4)進(jìn)一步完善檢查n12月8號(hào)，復(fù)查胸部CT兩肺病灶繼續(xù)增大，右下肺明顯，CT引導(dǎo)下穿刺。n復(fù)查血象： WBC8.9109/L，N67.8% CRP44mg/L；ESR31mm/h；PCT正常；血?dú)夥治觯篜H7.50 PCO238mmHg PO264mmHgn痰培養(yǎng)：白色念珠菌；再次血培養(yǎng)陰性n支原體衣原體陰性，呼吸道合胞病毒陽(yáng)性；n免疫

4、全套IgA5.79g/L，IgM0.69g/L;抗核抗體譜陰性；n肺功能示限制性通氣功能障礙胸CT（2012-12-08）n在如此強(qiáng)的抗感染治療下，癥狀加重，病灶擴(kuò)大。而炎癥指標(biāo)血象、PCT正常，CRP、ESR下降，更傾向于非感染性病變：血管炎肺部表現(xiàn)？n肺活檢病理回報(bào)：纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)（淋巴細(xì)胞為主）nANCA送南京進(jìn)一步明確n治療上加用DXM2.5mg，抗生素不變n癥狀有所好轉(zhuǎn)，但11號(hào)上午又出現(xiàn)發(fā)熱，38左右，咳嗽氣喘再次加重。肺部聽診，右下肺“爆裂音”nANCA陰性n考慮為間質(zhì)性肺部，具體分型？當(dāng)天調(diào)整治療。頭孢哌酮他唑巴坦+氟康唑，甲強(qiáng)龍80mg q12hn12號(hào)下午復(fù)查胸部

5、CT，兩肺炎癥有所吸收。n體溫正常，咳嗽、氣喘好轉(zhuǎn)。n復(fù)查血?dú)釶O292mmHg 2012-12-12n13號(hào)肖永榮教授會(huì)診，考慮機(jī)化性肺炎：1.急性纖維素性機(jī)化性肺炎(AFOP) 2.隱源性機(jī)化性肺炎（COP）n阿奇霉素0.5 qd持續(xù)+氟康唑0.4qdn甲強(qiáng)龍80mg q12h不變,5天后減為40mg q12h。5天后復(fù)查CT胸CT(2012-12-08)胸CT(2012-12-20)n2012-12-21甲強(qiáng)龍減量為60mg qd，12-28減量為40mg qd n2013-01-02復(fù)查胸CT，兩肺病灶范圍較前繼續(xù)減小胸胸CT 2013-01-02文獻(xiàn)復(fù)習(xí)急性纖維素性機(jī)化性肺炎(AFO

6、P)n2002年首次報(bào)道，全球54例nBeassley等在開胸活檢及尸檢標(biāo)本時(shí)，發(fā)現(xiàn)一種臨床表現(xiàn)呈急性或亞急性肺損傷。肺組織病理表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)纖維素機(jī)化呈息肉狀，同時(shí)存在機(jī)化性肺炎改變，病變呈片狀分布，且不能歸入已知間質(zhì)性肺炎的病理學(xué)類型，將其命名為AFOPn病因：特發(fā)性或繼發(fā)于感染、膠原血管病、職業(yè)暴露和藥物不良反應(yīng)等臨床表現(xiàn)n典型臨床表現(xiàn)：呼吸困難呈進(jìn)行性加重，伴有輕度咳嗽、咳痰，可伴有發(fā)熱。n急性和亞急性病程n急性進(jìn)展呈現(xiàn)ARDS表現(xiàn)，半數(shù)死亡；亞急性進(jìn)展類似隱源性機(jī)化性肺炎（COP）,對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感，預(yù)后與COP類似。影像學(xué)表現(xiàn)nX線：雙肺彌漫性侵潤(rùn)影，下肺為著n胸CT:孤立的結(jié)節(jié)影伴支氣管通氣征，其后進(jìn)展為雙肺多發(fā)片狀實(shí)變影，伴支氣管通氣征、支氣管壁增厚和小葉中央型結(jié)節(jié)；也可表現(xiàn)為雙肺彌漫的粟粒樣結(jié)節(jié)影和磨玻璃樣片狀影，伴一側(cè)肺片狀實(shí)變影n與COP類似診斷n確診：組織病理學(xué)n鑒別診斷：