胎心監(jiān)護(hù)（課堂PPT）

1、1胎心監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)知識(shí)胎心監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)知識(shí)2胎心音監(jiān)護(hù)v胎心聽(tīng)診v胎兒心電圖v電子胎心監(jiān)護(hù)v1內(nèi)監(jiān)護(hù)v2外監(jiān)護(hù)3一、胎心監(jiān)護(hù)的重要意義v1.可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確的決策。v2.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護(hù)圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見(jiàn)的證據(jù)之一。4 胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過(guò)過(guò)5050年的臨床觀察帶給我們?cè)S多年的臨床觀察帶給我們?cè)S多值得探討的問(wèn)題值得探討的問(wèn)題 支持者支持者：認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率 反對(duì)者：反對(duì)者：認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率5臨床醫(yī)生最希

2、望臨床醫(yī)生最希望FHRMFHRM能解決能解決 2 2個(gè)問(wèn)題：個(gè)問(wèn)題：v 作為一種篩選試驗(yàn)：發(fā)現(xiàn)重度窒息作為一種篩選試驗(yàn)：發(fā)現(xiàn)重度窒息 的胎兒的胎兒v 能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，使產(chǎn)科能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，使產(chǎn)科 醫(yī)生及時(shí)處理醫(yī)生及時(shí)處理 （很快，（很快，F(xiàn)HRM得到廣泛使用）得到廣泛使用）678外部外部間接間接 超聲波傳送器超聲波傳送器 壓力傳送器壓力傳送器內(nèi)部?jī)?nèi)部直接直接 胎兒心電圖、心率描記器胎兒心電圖、心率描記器 壓力傳送器壓力傳送器 電子線路、計(jì)算機(jī)處理電子線路、計(jì)算機(jī)處理 顯示胎心率、宮縮曲線顯示胎心率、宮縮曲線 打印輸出、存儲(chǔ)等記錄打印輸出、存儲(chǔ)等記錄信號(hào)檢測(cè)信號(hào)檢測(cè)處理處理 記錄

3、記錄9 透明凝膠（透明凝膠（GelGel）涂于轉(zhuǎn)送器）涂于轉(zhuǎn)送器 增加胎心音傳導(dǎo)增加胎心音傳導(dǎo) 胎兒心臟壁胎兒心臟壁oror瓣膜的運(yùn)動(dòng)超聲波瓣膜的運(yùn)動(dòng)超聲波 通過(guò)胎兒及母體組織通過(guò)胎兒及母體組織 傳遞到轉(zhuǎn)傳遞到轉(zhuǎn) 送器送器10正常范圍胎心率 典型正常胎心率，基線約140bpm，振幅變異在1214bpm伴胎動(dòng)有加速現(xiàn)象。11二、幾個(gè)基本定義v1.胎心率基線：是指在無(wú)胎動(dòng)和無(wú)子宮收縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。v-胎心率的擺動(dòng)幅度：是指胎心率上下擺動(dòng)波的高度，其變動(dòng)幅度正常值為10-25bpm。v-胎心率的擺動(dòng)頻率：是指1分鐘內(nèi)胎心波動(dòng)的次數(shù)，正常為6次。v2、胎心率的一過(guò)性變化：受胎動(dòng)、

4、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快和減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。12變異減少的遲發(fā)減速變異減少的遲發(fā)減速LD變異減少（振幅變異減少（振幅4bpm）的遲發(fā)減速，基線尚在正常范圍）的遲發(fā)減速，基線尚在正常范圍內(nèi)（內(nèi)（140bpm）。伴有基線增高及變異減少的連續(xù)遲發(fā)）。伴有基線增高及變異減少的連續(xù)遲發(fā)減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)。13基線變異及基線率是否正常基線變異及基線率是否正常（110-160bpm110-160bpm）有無(wú)胎動(dòng)后有無(wú)胎動(dòng)后FHRFHR加速加速有無(wú)宮縮時(shí)（后）有無(wú)宮縮時(shí)（后）FHRFHR下降下降分析各種下（

5、減速）類型分析各種下（減速）類型分析分析FHRFHR基本變異類型基本變異類型結(jié)論（結(jié)合臨床）結(jié)論（結(jié)合臨床）14胎心一過(guò)性變化（減速）的幾種情況 早期減速（ED）：特點(diǎn)是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開(kāi)始，F(xiàn)HR最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致。即波谷對(duì)波峰，開(kāi)始早（宮縮一開(kāi)始胎心就開(kāi)始下降），持續(xù)時(shí)間短，下降幅度小（50bpm），恢復(fù)快。多發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦吸氧而改變。 如圖示：1516v變異減速（VD）:特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（70bpm)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。如下圖示：17

6、18v晚期減速(LD):特點(diǎn)是FHR減速多在宮縮高峰后開(kāi)始出現(xiàn),即波谷落后于波峰,時(shí)間差多在30-60秒,下降幅度50bpm,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤(pán)功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內(nèi)連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干預(yù)。如下圖：1920NST試驗(yàn)v-無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST):是指在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力。于34周以上進(jìn)行。21試驗(yàn)方法v試驗(yàn)前12小時(shí)一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時(shí)測(cè)定，測(cè)定時(shí)環(huán)境需要安靜。v取半臥位略向左斜15度到30度以防體位性低血壓。v將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底

7、最隆突的部位，走紙速度3CM/分鐘。v由于胎兒的醒-睡周期為20-40分鐘，所以，NST常規(guī)監(jiān)護(hù)的時(shí)間為20分鐘。v胎心律基線160 bpm持續(xù)達(dá)10分鐘者需測(cè)孕婦體溫計(jì)脈搏。22 胎心率基線110160 bpm； 20分鐘內(nèi)至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動(dòng)， 胎動(dòng)時(shí)胎心率加速幅度15 bpm，持續(xù)時(shí)間15秒； 胎心率基線長(zhǎng)期變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。 除遇見(jiàn)伴有胎動(dòng)的“V”型減速(type-o-dip)外，通常 的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。 出現(xiàn)胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)無(wú) 胎動(dòng)及加速，通過(guò)外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重 復(fù)20分鐘而出現(xiàn)胎動(dòng)及加速者，仍可診

8、斷為反應(yīng)型。NST診斷標(biāo)準(zhǔn)23 胎心率基線110160 bpm ；監(jiān)護(hù)20-40分鐘無(wú)胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速， 經(jīng)刺激后胎心率仍無(wú)明顯加速；伴胎心率基線長(zhǎng)期變異減弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm；胎兒醒睡周期不明顯；須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降 壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發(fā)生胎動(dòng)。NST診斷標(biāo)準(zhǔn)24 符合下列任何一條應(yīng)列為NST可疑型： 在20分鐘內(nèi)僅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎動(dòng)；胎心加速幅度15bpm，持續(xù)15秒；基線變異減弱；胎心率基線水平異常(160bpm或110bpm) 存在自發(fā)性變異減速。NST診斷標(biāo)準(zhǔn)25v臨床意義及處理 v（1）反應(yīng)型

9、提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的；但高危妊娠也存在假反應(yīng)型。 建議：重復(fù)NST次數(shù)，每天1-2次。聯(lián)合BPS、B超及臍動(dòng)脈血流檢測(cè)。必要時(shí)CST檢測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備功能。（2）無(wú)反應(yīng)型 提示胎兒有窒息。無(wú)反應(yīng)型NST約有20的胎兒預(yù)后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。 建議：重復(fù)NST次數(shù)或延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間至120分鐘。應(yīng)用各種方法刺激胎兒。如2次NST無(wú)反應(yīng)可行OCT 或CST檢測(cè)。聯(lián)合BPS、B超及臍動(dòng)脈血流檢測(cè)。 26v 項(xiàng) 目 評(píng) 分v v 0 1 2v基線率（bpm）100 100119或160 120160v振幅（bpm） 5 59或30 1030v胎

10、動(dòng)時(shí)胎心率上升 10 1015 15v（秒）v胎動(dòng)時(shí)胎心率改變 10 1015 15v（bpm）v胎動(dòng)次數(shù) 0 12 3v結(jié)果：14分為無(wú)反應(yīng)型，57分為可疑型，810分為反應(yīng)型。NST評(píng)分法27OCT試驗(yàn) vOCT試驗(yàn)又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contraction stress test,CST）通過(guò)縮宮素誘導(dǎo)宮縮觀察20分鐘內(nèi)宮縮時(shí)胎心率的變化，了解胎盤(pán)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。若10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上晚期減速，胎心基線率變異減少，胎動(dòng)后胎心率無(wú)加速為OCT陽(yáng)性，提示胎盤(pán)功能減退；若胎心基線率無(wú)晚期減速，胎動(dòng)后胎心率加速為OCT陰性，提示胎盤(pán)功能良好，一胎兒周內(nèi)無(wú)死亡危險(xiǎn)。2

11、8操作方法v試驗(yàn)前12小時(shí)一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時(shí)測(cè)定，測(cè)定時(shí)環(huán)境需要安靜。v試驗(yàn)前測(cè)血壓，試驗(yàn)中每10分鐘測(cè)1次。v取半臥位略向左斜15度到30度以防體位性低血壓。v將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底最隆突的部位，走紙速度3CM/分鐘。v先行NST1020分鐘。v靜點(diǎn)縮宮素(2.5U加入5%葡萄糖液500ml)，速度為0.5mU/min。v每15分鐘調(diào)整滴速（增加1/41倍），直至每10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，強(qiáng)度中等，每次持續(xù)40秒。29適應(yīng)癥v所有的高危妊娠病人臨產(chǎn)后均需監(jiān)護(hù)。v產(chǎn)程中出現(xiàn)的異常情況（羊水胎糞污染、聽(tīng)診胎心異常、產(chǎn)程異常）v無(wú)反應(yīng)者。30禁忌癥v前置胎

12、盤(pán)或不明原因的產(chǎn)前出血者v既往有剖宮產(chǎn)史或其他原因所致的疤痕子宮。v多胎妊娠v羊水過(guò)多或過(guò)少v先兆早產(chǎn)或有早產(chǎn)史及宮頸松弛癥v懷疑胎兒已有嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫者v胎膜早破、不希望近期分娩者。31判斷標(biāo)準(zhǔn)vOCT陰性：v1. 胎心率基線變異正常，或胎動(dòng)后有胎心加速。v2. 每10分鐘由3次宮縮，持續(xù)40，均無(wú)晚期減速出現(xiàn)。vOCT陽(yáng)性v1. 多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，或多發(fā)重度變異減速。v2. 胎心率基線變異減少或消失，或胎動(dòng)后無(wú)胎心加速。vOCT可疑v1. 胎心率基線率異常，如心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速。v2. 間斷出現(xiàn)晚發(fā)減速v3. 出現(xiàn)散發(fā)性變異減速，或頻發(fā)早發(fā)減速。v過(guò)強(qiáng)刺激：宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，每1分鐘出

13、現(xiàn)1次或持續(xù)60秒，并出現(xiàn)晚期減速。v不滿意：不能促發(fā)有效宮縮，或因孕婦不合作、胎位異常等原因致胎心率記錄不清。32臨床意義及處理vOCT陰性：提示胎盤(pán)儲(chǔ)備功能良好，約99%的胎兒一周內(nèi)宮內(nèi)安全，此期間必須檢測(cè)NST。vOCT陽(yáng)性：多提示胎盤(pán)功能減退，約50%的胎兒出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)晚期減速或生后5分鐘低Apgar評(píng)分。v建議處理：v1. 停止縮宮素，必要時(shí)給予宮縮抑制劑v2. 改善全身情況，即改變體位、吸氧等，如經(jīng)治療仍無(wú)改善，應(yīng)終止妊娠v3. 結(jié)和病史、BPS、羊水量與性質(zhì)等進(jìn)行處理v4. 同時(shí)NST無(wú)反應(yīng)型，胎心基線變異消失者，胎兒預(yù)后差，應(yīng)終止妊娠v5. OCT可疑，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)重復(fù)，約50%轉(zhuǎn)

14、為陰性。33CST評(píng)分法評(píng)分法v項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分012v基線率（基線率（bpm）100或180100119或或120160v16v胎心率基幅度胎心率基幅度559或或301030v（bpm） v線變異性線變異性 頻率頻率226 6v（cpm）v胎心率增速胎心率增速無(wú)周期性散在性周期性散在性v胎心率減速胎心率減速LDvVD+其他VD無(wú)v結(jié)果：結(jié)果：14分為陽(yáng)性，分為陽(yáng)性，57分為可疑，分為可疑，810分為陰性。分為陰性。v當(dāng)總分為當(dāng)總分為14分，提示胎兒在宮內(nèi)已缺氧；分，提示胎兒在宮內(nèi)已缺氧；57分時(shí)，提示大多數(shù)胎兒處于早期缺氧分時(shí)，提示大多數(shù)胎兒處于早期缺氧v階段；階段；810分時(shí)，一般多提示胎

15、兒在宮內(nèi)近期是安全的，除非發(fā)生意外情況。分時(shí)，一般多提示胎兒在宮內(nèi)近期是安全的，除非發(fā)生意外情況。34胎頭撥露時(shí)ED與VD混合早發(fā)減速如連續(xù)出現(xiàn)，逐漸加重，曲線下降幅度超過(guò)50bpm80bpm或降至100bpm以下，或頻發(fā)于產(chǎn)程早期，均應(yīng)考慮臍帶受壓胎兒缺氧可能35產(chǎn)時(shí)減速1、早發(fā)減速：胎頭進(jìn)入骨盆而受壓引起，由于顱內(nèi)壓一時(shí)性增大，大腦血流量減少，交感神經(jīng)被抑制而副交感神經(jīng)興奮地結(jié)果，未成熟兒、高齡初產(chǎn)和頭盆不稱時(shí)多見(jiàn)。2、晚期減速：由于缺氧導(dǎo)致迷走神經(jīng)亢進(jìn)及/或?qū)π募〉囊种扑?，多出現(xiàn)在胎盤(pán)功能不良的病例，如過(guò)期妊娠、妊高癥、慢性腎炎等。但在子宮收縮過(guò)強(qiáng)（如應(yīng)用催產(chǎn)素）及仰臥位低血壓時(shí)也易發(fā)

16、生。3、變異減速：臍帶因素所致之變化減速是產(chǎn)時(shí)尤其是第二產(chǎn)程最為常見(jiàn)的圖形。常發(fā)生在臍帶纏繞、過(guò)度卷曲、過(guò)短（破膜時(shí)多出現(xiàn)）以及羊水過(guò)少的病例。36終末減速在胎兒即將娩出時(shí)，由于臍帶及胎頭可能極度受壓，胎心率變化急劇，也有可能顯著下降而成為所謂娩出期常見(jiàn)的心動(dòng)過(guò)緩。它也可能是胎兒嚴(yán)重缺氧，也可能是胎兒即將瀕死的表現(xiàn)，尤其是當(dāng)基線變異消失時(shí)更加嚴(yán)重。37正弦圖形在無(wú)胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動(dòng)，其振幅變化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發(fā)生在產(chǎn)前無(wú)宮縮時(shí)，持續(xù)時(shí)間在10分鐘以上，被認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。它在胎兒貧血或RH因子

17、引起胎兒有核紅細(xì)胞癥時(shí)可見(jiàn)到，妊高癥及過(guò)期妊娠等產(chǎn)例也可出現(xiàn)。這是因?yàn)橹囟蓉氀鸬奶旱脱?，?dǎo)致控制胎心率的中樞機(jī)制功能紊亂，遂發(fā)生胎心率正弦波。38重度變異減速胎心率下降至6070bpm，持續(xù)時(shí)間超過(guò)60秒以上者，為重度變化減速，是急性胎兒窘迫的代表。主要原因?yàn)閲?yán)重臍帶壓迫。若臍帶受壓時(shí)間程序過(guò)久或反復(fù)被壓，可在短時(shí)間內(nèi)形成代謝性酸中毒，使變異消失，并可能出現(xiàn)遲發(fā)減速的特征。39重度心動(dòng)過(guò)緩1、胎心率在100bpm以下，持續(xù)時(shí)間超過(guò)510分鐘以上。2、可能由于重度胎盤(pán)機(jī)能不足、仰臥位低血壓綜合癥、宮縮過(guò)強(qiáng)、臍帶受壓（尤其是臍帶脫垂以及胎盤(pán)早剝引起，是胎兒缺氧的嚴(yán)重表現(xiàn)。若解除原因和給予吸氧

18、后不改善，多半為胎心瀕危的表現(xiàn)。3、第二產(chǎn)程中，胎心率由正常突然降至80bpm不回升，多因胎兒在下降旋轉(zhuǎn)過(guò)程中突然臍帶受壓，情況緊迫，要在815分鐘內(nèi)促胎兒娩出。40鎮(zhèn)靜藥對(duì)監(jiān)護(hù)圖影響圖A：用藥前監(jiān)護(hù)，胎動(dòng)及加速活躍。圖B：注用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止?fàn)顟B(tài)，細(xì)變異減少。自娩兒評(píng)9分，未見(jiàn)產(chǎn)科異常。對(duì)于用藥后行NST而呈無(wú)反應(yīng)型的孕婦，原則尚不可結(jié)論為胎兒缺氧。41臍帶繞頸監(jiān)護(hù)圖臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時(shí)影響臍血流，出現(xiàn)變化減速，并可能發(fā)展為遲發(fā)減速。42羊水過(guò)少臍帶受壓羊水過(guò)少的主要威脅是臍帶及胎盤(pán)受壓。NST常為無(wú)反應(yīng)型，一旦偶發(fā)宮縮，多有伴隨宮縮的遲發(fā)減速發(fā)生。進(jìn)入產(chǎn)程后子宮收縮，臍帶受壓不可避免，頻發(fā)各種變化減速為特點(diǎn)，缺氧繼續(xù)加重，便可發(fā)生遲發(fā)減速。于第二產(chǎn)程常致重度心動(dòng)過(guò)緩，是胎兒危急征兆。圖A：輕度宮縮，多發(fā)VD。圖B：連續(xù)出現(xiàn)VD。圖C：胎兒娩出前記錄，F(xiàn)HR降為80