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文檔簡介
1、民航空管安全管理體系培訓手冊 中國民航總局空中交通管理局2008年1月前 言2006年,國際民航組織完成對附件的修訂,要求各締約國在公共航空運輸企業(yè)、通用航空運輸企業(yè)、維修企業(yè)、空管單位、民用機場等建立和實施安全管理體系。中國民航對此做出了積極回應(yīng),并在中國民航安全生產(chǎn)“十一五”規(guī)劃中對全行業(yè)的安全管理體系有關(guān)工作進行了全面規(guī)劃和部署,明確要求在2010年前建立全面符合國際民航組織要求的安全管理體系。建立有效的安全管理體系,培訓是關(guān)鍵。為穩(wěn)步推進空管安全管理體系建設(shè),民航總局空管局成立了研究小組,精心組織和籌劃編寫了民航空管安全管理體系培訓手冊,本手冊將作為培訓機構(gòu)及空管系統(tǒng)各單位進行安全管理
2、體系培訓的指導材料。在中國民航飛行學院空管學院、中國民航大學民航安全科學研究所、各地區(qū)空管局等單位的協(xié)助下,研究小組對國外安全管理體系進行了大量調(diào)研,并完成了難點、熱點問題的探討及研究,在此基礎(chǔ)上,完成了手冊的編寫、審核和校對工作。各級空管單位應(yīng)認真領(lǐng)會安全管理體系的內(nèi)容實質(zhì)和民航總局相關(guān)要求,參考本手冊有關(guān)內(nèi)容,進行各階段、各層次安全管理體系的培訓。本培訓手冊的內(nèi)容共10章,第1章為安全管理及安全管理體系總體介紹。第2章安全及安全管理、第3章風險管理、第4章安全評估介紹論述了安全管理的概念、程序與方法。第5章介紹空中交通服務(wù)(ATS安全管理,從國際民航組織的層面介紹了空中交通服務(wù)(ATS安全
3、及安全管理體系建設(shè)的要求。第6章介紹民航發(fā)達國家的安全管理體系,了解國際民航組織的安全管理手冊(SMM的框架內(nèi)容,美國FAA安全管理體系結(jié)構(gòu)內(nèi)容,英國及EUROCONTROL安全管理體系要求及建設(shè)規(guī)范。第7章介紹中國民航空管系統(tǒng)SMS的建設(shè)實施計劃。第8章講述我國民航空管安全管理體系結(jié)構(gòu)與組成。第9章至第10章探討了我國民航空管安全管理體系建設(shè)與運行的步驟與方案、有關(guān)案例及注意問題和要求。最后21個附錄列舉了各種案例、事例程序、方法,并列舉編寫培訓手冊的國內(nèi)外有關(guān)參考文獻。按本培訓手冊進行安全管理體系的培訓初級班需30學時,中級班需24學時,高級班需18學時,具體參見空管安全管理體系培訓大綱。
4、參加本手冊編寫、審核和校對的同志有:李京利、朱代武、孫瑞山、鄒國良、楊昌其、潘衛(wèi)軍、陳亞青、羅軍、袁樂平、崔振新、杜實、蘇杭、靳慧斌、鄒洪斌、呂人力、張建平、田合林、張鐵錚、張學慶等。在此,對參加編寫、審核和校對的全體人員表示衷心的感謝。民航總局空管局二八年一月目錄第一章安全管理體系概述 (61.1背景 (61.1.1 國際 (61.1.2 國內(nèi) (71.2安全管理與安全管理體系的概念 (81.2.1 安全的概念 (81.2.2 安全管理的概念 (81.2.3 安全管理體系(SMS定義及內(nèi)容 (91.3建立安全管理體系(SMS的必要性 (101.3.1 安全管理的必要性 (101.3.2 國際
5、民航組織的要求 (101.3.3 安全管理方法的變革 (131.3.4 實施SMS的重大意義 (141.4本手冊的使用 (151.4.1 目的 (151.4.2 適用對象 (151.4.3 手冊內(nèi)容 (15第二章安全及安全管理 (162.1對安全的理解 (162.1.1 綜述 (162.1.2 風險的概念 (162.1.3 事故與事故征候 (182.1.4 事故起因 (182.1.5 事故與事故征候發(fā)生的環(huán)境 (232.1.6 人為差錯 (332.1.7 安全管理周期 (372.2安全管理概要 (382.2.1 安全管理的原理 (382.2.2 影響系統(tǒng)安全的因素 (392.2.3 安全管理概
6、念 (422.3安全管理的責任 (492.3.1 對安全管理負有責任的各當事方 (492.3.2 管理層的特殊安全責任 (542.3.3 責任和問責辦法 (552.3.4 全球合作 (56第三章風險管理 (573.1概述 (573.2危險識別 (573.3風險評估 (593.4風險緩解 (63第四章安全評估 (674.1概述 (674.2安全評估定義 (684.3安全評估的基本原理 (694.4安全評估的目的 (694.5安全評估的原則 (694.6安全評估過程 (70第五章空中交通服務(wù)(ATS安全管理 (795.1空中交通服務(wù)的安全 (795.1.1 概述 (795.1.2 國際民航組織的要
7、求 (805.1.3 空中交通服務(wù)管理當局的職能 (805.1.4 安全經(jīng)理 (SM (815.2空中交通服務(wù)安全管理體系 (81第六章民航發(fā)達國家的安全管理體系 (826.1概述 (826.2國際民航組織的安全管理手冊(SMM (836.2.1 ICAO SMM手冊的作用和地位 (836.2.2 ICAO的SMS要素 (836.2.3 ICAO的SMM的內(nèi)容框架 (836.3美國FAA安全管理體系 (846.3.1 美國FAA安全管理體系手冊 (846.3.2 FAA-SMS指導手冊內(nèi)容框架 (846.2英國安全管理體系 (856.3EUROCONTROL安全管理體系 (86第七章中國民航空
8、管系統(tǒng)SMS的建設(shè)實施計劃 (877.1中國民航空管系統(tǒng)SMS實施的范圍 (877.2中國民航空管系統(tǒng)SMS實施的主要工作內(nèi)容 (877.2.1 空管SMS涉及編寫與修訂的法規(guī)、規(guī)章、標準、文件和手冊 (877.2.2 SMS專項培訓 (877.2.3 SMS試點和全面實施 (887.3中國民航空管系統(tǒng)SMS實施總體工作計劃 (887.3.1第一階段 初始階段 (887.3.2第二階段 有關(guān)規(guī)章、標準、文件和手冊的編制 (897.3.3第三階段 試點階段 (897.3.4第四階段 培訓階段 (907.3.5第五階段 全面實施階段 (907.3.6第六階段 持續(xù)改進階段 (90第八章中國民航空管
9、安全管理體系的結(jié)構(gòu)與組成 (918.1概述 (918.2安全管理體系基礎(chǔ) (918.2.1 安全政策 (918.2.2 安全目標 (928.2.3 組織機構(gòu)及職責 (928.2.4 文件管理 (958.3安全管理程序 (968.3.1 安全評估 (968.3.2 風險管理 (978.3.3 安全信息管理 (1028.3.4 事件調(diào)查與處置 (1068.3.5 安全教育和培訓 (1078.3.6 應(yīng)急保障程序 (1098.4監(jiān)督、測評與改進 (110第九章中國民航空管安全管理體系建設(shè) (1149.1建立與實施空管安全管理體系的關(guān)鍵任務(wù) (1149.1.1制定安全管理體系實施的總體策略 (1149
10、.1.2制定安全政策 (1149.1.3建立組織結(jié)構(gòu) (1149.1.4檢查現(xiàn)有的可用的安全管理功能 (1149.1.5制定詳細的安全管理體系實施計劃 (1159.1.6制定安全管理手冊 (1159.1.7制定和實施以下程序 (1159.1.8明確員工的安全責任 (1169.2我國空管安全管理體系建設(shè)的步驟與方案 (1169.2.1 概述 (1169.2.2 安全管理體系建設(shè)的準備和策劃 (1169.2.3 安全管理體系建設(shè)的實施和運行 (1189.2.4 空管安全管理體系的改進和提高 (1189.3我國民航空管安全管理體系建設(shè)應(yīng)注意的問題 (1199.3.1 正確認識和理解SMS (1199
11、.3.2 必須結(jié)合國情來建立和實施SMS (121第十章中國民航空管安全管理體系運行 (12410.1運行一個安全管理體系需要考慮的實際問題 (12410.1.1 引言 (12410.1.2 安全辦公室 (12410.1.3 安全經(jīng)理 (SM (12610.1.4 安全委員會 (12810.1.5 安全管理培訓 (13010.1.6 實施安全調(diào)查 (13310.1.7 傳播安全信息 (13510.1.8 書面交流 (13610.1.9 安全宣傳 (13710.1.10 安全信息的管理 (13910.1.11 安全管理手冊 (14410.2我國民航空管安全管理體系運行的各項要求 (14510.2
12、.1 關(guān)鍵安全人員的任用 (14510.2.2 安全管理手冊(SMM (14610.2.3 培訓和教育 (14710.2.4 安全管理體系的不斷改進 (147附錄 (149附錄1安全管理的三項基礎(chǔ) (149附錄2關(guān)于進行小組危險識別和評估會議的指導 (151附錄3ICAOPANS-ATM,D OC 4444第二章空中交通服務(wù)安全管理 (154附錄4安全經(jīng)理的職務(wù)說明示例 (158附錄5影響空中交通服務(wù)中人的行為能力的人的因素問題 (160附錄6空中交通服務(wù)程序的風險評估 (162附錄7英國空管公司(NATS的“S AFETY C ASE”樣例 (167附錄8中國民航空管系統(tǒng)SMS實施總體工作計
13、劃 (171附錄9我國空管安全管理體系建設(shè)的步驟與方案 (175附錄10名詞解釋 (176附錄11安全政策樣例(以空管分局為例 (177附錄12安全目標 (179附錄13空管安全目標分解示意圖 (180附錄14涉及空管的風險舉例 (181附錄15危險源控制單 (182附錄16風險管理報告(含案例分析 (183附錄17事件調(diào)查報告表(樣例 (188附錄18制定應(yīng)急保障程序的情況 (190附錄19安全績效考核 (192附錄20空管安全管理體系差異分析表 (199附錄21安全文化建設(shè)要點 (203參考文獻 (204第一章安全管理體系概述1.1背景1.1.1 國際航空業(yè)上世紀在技術(shù)方面取得了舉世矚目的
14、巨大進步。如果不是在控制和降低航空安全危險方面也取得了類似的成就,是不可能取得如此大的進步的。由于航空業(yè)在許多方面會導致?lián)p害或傷害,因此,從飛行的初期開始,航空業(yè)內(nèi)人士就一直特別關(guān)注事故預(yù)防工作。通過規(guī)范地應(yīng)用最好的安全管理措施,大大降低了航空事件發(fā)生的頻率和嚴重程度。近百年來,安全始終是民航業(yè)的首要問題,全球空管界經(jīng)過長期不懈的努力,在保證空中交通安全方面取得了令人矚目的成就。但隨著現(xiàn)代民航業(yè)以資本密集、技術(shù)密集和高風險為標志的高度規(guī)?;l(fā)展,現(xiàn)在和未來的空管系統(tǒng)安全問題,已不僅是一個單純的空中交通管制技術(shù)問題,它已經(jīng)成為一個更加系統(tǒng)性的安全管理問題。2001年11月,國際民航組織(以下簡稱
15、ICAO在附件11中建議各國在空中交通服務(wù)單位中建立安全管理體系( Safety Management System,以下簡稱SMS,同年3月ICAO對附件14有關(guān)機場合格審定的條款作了重要修改,以“建議”的形式要求申請合格審定的機場從2003年11月27日起要提交有關(guān)SMS的文件,并于2005年11月24日后,機場都要運行一個合適的SMS。2005年,ICAO 正式頒布了ICAO SMS手冊(DOC9859 AN/460,以此統(tǒng)一附件6的I、III 部分、附件11和附件14第I卷中與安全有關(guān)的規(guī)定,還要求各國對實施的SMS 進行審計認證。ICAO理事會于2004年12月17日召開的第173屆
16、會議批準了ICAO 2005年至2010年的戰(zhàn)略目標,其中,安全為首要戰(zhàn)略目標,并在安全戰(zhàn)略目標中提出:“支持各國在所有與安全相關(guān)的領(lǐng)域?qū)嵤㏒MS”,編寫并頒布ICAO SMS 手冊就是其中一項。在此基礎(chǔ)上,ICAO制定了一項全面的后續(xù)計劃來推動SMS,協(xié)助各國協(xié)調(diào)一致地實施ICAO SMS手冊中有關(guān)安全管理的規(guī)定。在ICAO提出各國應(yīng)建立SMS的建議后,得到了許多國家的積極響應(yīng),許多國家民航當局相繼發(fā)布了有關(guān)空管的SMS及其指導材料。例如:2000年7月,歐洲航行安全組織(Eurocontrol提出了“在空中交通服務(wù)中應(yīng)用體系性安全管理”的要求(ESARR 3;2002年9月,英國民航當局(
17、CAA頒布了題為“空中交通管理的安全管理體系實施指導手冊”(CAP 730的文件,明確了英國民航當局對空中交通服務(wù)機構(gòu)實施SMS的要求。2004年5月,美國民航局(FAA正式頒布了其針對空中交通服務(wù)的安全管理手冊,并把SMS的設(shè)計、建立和實施作為未來發(fā)展航空安全的重要戰(zhàn)略措施。此外,加拿大、新加坡、香港等國家和地區(qū)都相繼建立了自己的SMS規(guī)定并取得了較好的效果。1.1.2 國內(nèi)中國民航空管系統(tǒng)一直以來非常重視航空安全。1999年,ICAO開始對各締約國民航當局開展安全審計,推動了我國民航空管各單位相繼建立自己的規(guī)范化運行手冊,并按運行手冊規(guī)定標準和程序?qū)嵤┻\行,這標志著我國民航空管的安全管理發(fā)
18、生重大轉(zhuǎn)折,開始由經(jīng)驗管理轉(zhuǎn)向科學管理。1999年,中國民航總局空中交通管理局成立了安全監(jiān)察處,加強了對安全風險的分析和控制工作,規(guī)范了安全信息的收集和管理,并開發(fā)了中國民航空管安全信息管理系統(tǒng),開始嘗試對安全風險信息進行電子化、網(wǎng)絡(luò)化管理,安全狀況和安全風險信息管理水平有了巨大提高。但與世界民航發(fā)達國家相比,我們在安全風險及風險信息等方面的差距仍舊很大,我國民航空管系統(tǒng)至今仍處在對安全風險管理理論的分析和前期準備階段,發(fā)掘風險的主要途徑和手段較為單一,主要還是來自于對不安全事件的分析。1999年11月,ATMB成立了獨立的安全管理部門開始負責全系統(tǒng)的安全管理與研究工作,逐步構(gòu)成SMS雛形;2
19、004年,AMTB在中國民航空管的“十一五規(guī)劃”中正式將建立完善的SMS納入到 2006-2010年的工作當中;從2004年開始,中國民航空管系統(tǒng)開始進行空管安全管理體系建設(shè)研究;2005年,AMTB開始規(guī)則與相關(guān)手冊的編寫及空管SMS 建設(shè)的規(guī)劃;2006年,中國民用航空總局設(shè)立了安全專項資金項目“空管安全管理體系建設(shè)”,具體開始了中國民航空管系統(tǒng)安全管理體系的建設(shè)。按照ICAO要求及“中國民航空管系統(tǒng)SMS的主要實施構(gòu)想”,有計劃地逐步實施SMS是中國民航空管系統(tǒng)安全管理的中期戰(zhàn)略目標,即采用現(xiàn)代安全管理系統(tǒng)工程方法,利用3年左右的時間,在中國民航空管系統(tǒng)內(nèi)協(xié)調(diào)一致地分步實施包括安全管理法
20、規(guī)和標準建設(shè)、安全管理決策支持工具建設(shè)和培訓在內(nèi)的SMS 整體計劃,以最終全面實現(xiàn)中國民航空中交通系統(tǒng)安全管理的現(xiàn)代化。1.2 安全管理與安全管理體系的概念1.2.1 安全的概念為了理解安全管理,有必要了解“安全”的含義。依據(jù)一個人看問題角度的不同,航空安全概念可能有不同的含義,例如:a零事故 (或嚴重事故征候,這是旅行大眾普遍持有的一種觀點;b免于危險或風險,即免于引起或可能引起傷害的因素;c員工對待不安全行為或狀況的態(tài)度 (反映企業(yè)的“安全”文化;d航空業(yè)固有風險的“可接受”程度;e危險識別和風險管理過程;f事故損失 (人員傷亡和財產(chǎn)損失,以及對環(huán)境的損害 的控制。盡管消除事故 (和嚴重事
21、故征候 是人們渴望的,但百分之百的安全率是達不到的。即使盡最大的努力來避免,還是難免發(fā)生失效和差錯。沒有任何人類活動或人造系統(tǒng)能保證絕對的安全,即無風險。安全是個相對的概念,因而“安全”系統(tǒng)中的內(nèi)在風險是可接受的。安全逐漸被認為是對風險的管理。按ICAO SMS手冊(DOC9859 AN/460對安全的定義,安全具有以下含義:安全是一種狀態(tài),即通過持續(xù)的危險識別和風險管理過程,將人員傷害或財產(chǎn)損失的風險降至并保持在可接受的水平或其以下。1.2.2 安全管理的概念最簡單地說,安全管理涉及到危險識別和系統(tǒng)防護機制的漏洞彌補。有效的安全管理是多學科的,需要在整個航空領(lǐng)域系統(tǒng)地采用各種方法,開展各種活
22、動。有效的安全管理建立在三個限定基礎(chǔ)上,即:a全面的安全企業(yè)方法 它確定安全管理的大方向。企業(yè)方法以組織的安全文化為基礎(chǔ),包括組織的安全政策、目標和最為重要的高層管理者對安全的承諾。b執(zhí)行安全標準的有效的組織工具 實施提高安全所必需的活動和步驟需要有效的組織工具。這一基礎(chǔ)包括組織如何安排其日常事務(wù)以實現(xiàn)其安全政策、目標,如何制定標準和分配資源。主要關(guān)注放在危險及其對安全關(guān)鍵活動的潛在影響上。c安全監(jiān)督的正式體制 需要安全監(jiān)督的正式體制以確定組織是否始終遵循其企業(yè)安全政策、目標和標準。安全監(jiān)督一詞特指國家作為其安全方案的一部分開展的活動。對經(jīng)營人或服務(wù)提供者來說,常用安全績效監(jiān)測一詞以涵蓋其在安
23、全管理體系下開展的這些活動。1.2.3 安全管理體系(SMS定義及內(nèi)容ICAO對安全管理體系(Safety Management System, SMS的定義:安全管理體系是有組織的管理安全的方法,包括必要的組織結(jié)構(gòu)、問責辦法、政策和程序。CAAC對安全管理體系(Safety Management System, SMS的定義:安全管理體系是指建立安全政策和安全目標,通過對組織內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、責任制度、資源、過程、程序等相互關(guān)聯(lián)或相互作用的一系列要素進行系統(tǒng)性管理,實現(xiàn)安全目標的管理體系。SMS的內(nèi)容各國略有不同,通常情況下,一個組織可以通過選擇多種方法來實現(xiàn)安全管理的需要,但是絕對不存在某一個
24、適合于所有組織的簡單模型,組織應(yīng)根據(jù)自己的規(guī)模、復(fù)雜度、運行方式、安全文化、運行環(huán)節(jié)等情況來決定自己的安全管理結(jié)構(gòu)、安全工作思路和方法。通過對ICAO和英、美、歐洲航行安全局等國家或組織的SMS內(nèi)容的歸納了解,SMS的主要內(nèi)容包括:安全管理的政策和策略、安全目標、安全管理的組織結(jié)構(gòu)與職責分配、風險管理、安全評估、安全監(jiān)督、安全培訓與教育、運行日常監(jiān)督檢查、事件調(diào)查、安全信息報告與管理和安全文化建設(shè)等。1.3 建立安全管理體系(SMS的必要性1.3.1 安全管理的必要性盡管極少發(fā)生重大航空災(zāi)難,但是較小的災(zāi)難性事故和各種各樣的事故征候卻較經(jīng)常發(fā)生。這些較小的安全事件也許正是安全隱患的苗頭。忽視這
25、些潛在的安全危險,可能為更嚴重事故數(shù)量的增加創(chuàng)造條件。事故 (和事故征候 造成經(jīng)濟損失。盡管購買“保險”能夠在一段時間內(nèi)分攤事故的成本,但是事故會帶來負面的商業(yè)影響。保險可承保特定的風險,但是還存在很多未保險的成本。另外,還有一些不那么有形的 (但同樣重要的 成本,例如旅行大眾信任度的損失。了解一起事故耗費的總成本,對理解安全經(jīng)濟至關(guān)重要。航空運輸業(yè)未來的生存和發(fā)展很可能就取決于是否能夠使大眾對出行安全感到放心。因此,安全管理是航空業(yè)可持續(xù)發(fā)展的先決條件。1.3.2 國際民航組織的要求2001年11月,ICAO附件11就要求成員國在所有空中交通服務(wù)單位建立安全管理體系(SMS。ICAO附件十一
26、第2.26.1款指出:“各國必須施行系統(tǒng)性的、恰當?shù)目罩薪煌ǚ?wù)安全管理計劃,以確保空管服務(wù)的安全水平”。從ICAO 的附件十一、空中交通管理(DOC-4444與SMS手冊的內(nèi)在關(guān)系來說,這個計劃的實施途徑可以理解為建立SMS。在所有的航空活動中,安全都是第一位的。國際民用航空公約(Doc 7300 號文件 (通稱為芝加哥公約 第44 條闡述的國際民航組織的宗旨和目標便反映了這一點;該公約責成國際民航組織確保世界范圍內(nèi)國際民航安全、有序地發(fā)展。在制定對各國的安全管理要求時,國際民航組織把安全方案和安全管理體系 (SMS 區(qū)分如下:安全方案是旨在提高安全水平的一整套規(guī)章和活動。安全管理體系(SM
27、S是有組織的管理安全的方法,包括必要的組織結(jié)構(gòu)、問責辦法、政策和程序。國際民航組織的標準和建議措施 (SARP (見國際民用航空公約的以下附件:附件6航空器的運行第部分國際商業(yè)航空運輸飛機和第部分國際運行直升機;附件11空中交通服務(wù)和附件14機場要求各國建立安全方案,以使航空運營達到可接受的安全水平??山邮艿陌踩綉?yīng)由有關(guān)國家確定。雖然安全方案和安全管理體系的概念目前僅限于附件6、11 和14,但將來可將該概念擴大到包括更多涉及運行的附件。安全方案的范圍很廣,包括為實現(xiàn)方案目標而采取的眾多安全活動。,國家安全方案包含從航空器經(jīng)營人以及提供空中交通服務(wù) (ATS、機場和航空器維修服務(wù)的組織的角
28、度講實施安全運營的規(guī)章和要求。安全方案可能包括有關(guān)多種多樣活動的規(guī)定,如事故征候報告、安全調(diào)查、安全審計和安全宣傳。為了協(xié)調(diào)一致地實施安全活動,需要建立統(tǒng)一的安全管理體系。因此,根據(jù)附件6、11 和14 的規(guī)定,各國應(yīng)規(guī)定經(jīng)營人、維修組織、空中交通服務(wù)提供者和驗證合格的機場經(jīng)營人執(zhí)行國家認可的安全管理體系。此種安全管理體系至少應(yīng):a確定實際和潛在的安全危害;b為了緩減風險/危險,確保實施必要的糾正措施;c對所達到的安全水平進行持續(xù)監(jiān)督和定期評估。經(jīng)國家認可的一個組織的安全管理體系還應(yīng)明確劃分安全責任界線,包括高層管理者應(yīng)對安全直接承擔的責任。國際民航組織為實施標準和建議措施提供專門的指導材料,
29、包括有關(guān)安全管理的本手冊。本手冊包括管理安全和建立安全管理體系的基本概念以及一些用于實現(xiàn)國家安全方案目標的系統(tǒng)過程和措施??山邮艿陌踩皆谌魏蜗到y(tǒng)中都必須設(shè)定和測量績效成果,以便確定系統(tǒng)是否依照預(yù)期運轉(zhuǎn),確定是否可能需要采取行動以提高績效水平達到這些預(yù)期。引入可接受的安全水平這一概念是為了適應(yīng)對于現(xiàn)行的基于遵守規(guī)章和績效考核的方法的安全管理方法進行補充的需求??山邮艿陌踩椒从骋粋€管理監(jiān)督部門、經(jīng)營人或服務(wù)提供者的安全目標 (或預(yù)期。從管理監(jiān)督部門與經(jīng)營人/服務(wù)提供者之間的關(guān)系這個角度看,管理監(jiān)督部門按照它能接受的最低標準向經(jīng)營人/服務(wù)提供者提出他們在進行其核心業(yè)務(wù)活動時應(yīng)達到的安全績效目
30、標。它是管理監(jiān)督部門測評安全績效可以依據(jù)的標準。在確定可接受的安全水平時需要考慮諸如適用的風險水平、系統(tǒng)改進的成本/效益和公眾對航空業(yè)安全的預(yù)期等因素。在實踐中,可接受的安全水平概念以兩種計量標準/尺度來表示 (安全績效指標和安全績效目標 ,通過各種安全要求來實施。以下解釋本手冊中對這些術(shù)語的應(yīng)用:安全績效指標是一種對一航空組織或航空業(yè)部門安全績效的計量標準。安全指標應(yīng)該易于測量并同一個國家的安全方案的主要構(gòu)成部分或一個經(jīng)營人/服務(wù)提供者的安全管理體系相聯(lián)系。因此,航空業(yè)各部門,如航空器經(jīng)營人、機場經(jīng)營人或空中交通服務(wù)提供者,彼此之間的安全指標將是不同的。安全績效目標視何種安全績效水平對具體經(jīng)
31、營人/服務(wù)提供者適宜和現(xiàn)實而定。安全目標應(yīng)是可測量的,各利益相關(guān)者可接受的并和國家的安全方案相一致的。安全要求是為實現(xiàn)安全績效指標和安全績效目標所必需的。安全要求包括運營程序、技術(shù)、系統(tǒng)和方案,對此可規(guī)定可靠性、可獲得性、性能和/或精確度的計量標準。安全要求的一個例子是在今后的12 個月內(nèi)要在國內(nèi)的三個最繁忙的機場配置關(guān)鍵設(shè)備的可用性達到98%的雷達系統(tǒng)。一系列不同的安全績效指標和目標比使用單一指標或目標將使人們更好地了解一個航空組織或業(yè)界部門的可接受的安全水平。可接受的安全水平、安全績效指標、安全績效目標和安全要求之間的關(guān)系如下:可接受的安全水平是首要的概念;安全績效指標是用來確定是否已達到
32、可接受的安全水平的計量標準/尺度;安全績效目標是與可接受的安全水平相關(guān)的量化的目標;安全要求是實現(xiàn)安全目標的工具或手段。本手冊重點主要放在安全要求,即實現(xiàn)可接受的安全水平的手段上。安全指標和安全目標可能是不同的(例如,安全指標是:對于航空公司經(jīng)營人每100000 小時發(fā)生致命事故的次數(shù)為0.5 次;而安全目標是:對于航空公司的運營,致命事故率降低40%,也可能是相同的 (例如,安全指標是:對于航空公司經(jīng)營人,每100000 小時發(fā)生致命事故的次數(shù)為0.5 次,安全目標是:對于航空公司經(jīng)營人,每100000 小時發(fā)生致命事故的次數(shù)不多于0.5 次。很少會有國家統(tǒng)一的可接受的安全水平。更多的是在每
33、一國家內(nèi),由管理監(jiān)督部門和各經(jīng)營人/服務(wù)提供者商定不同的可接受的安全水平。每一商定的可接受的安全水平應(yīng)與各經(jīng)營人/服務(wù)提供者的運營環(huán)境的復(fù)雜性相稱。為安全方案確定可接受的安全水平并不能取代法律要求、管理要求,或其他既定的要求,也不能免除各國根據(jù)國際民用航空公約(Doc 7300 號文件 及其相關(guān)規(guī)定須履行的義務(wù)。同樣,為安全管理體系確定可接受的安全水平也不能使經(jīng)營人/服務(wù)提供者免除根據(jù)相關(guān)的國家規(guī)章須履行的義務(wù)和由國際民用航空公約(Doc7300號文件 產(chǎn)生的義務(wù)。1.3.3 安全管理方法的變革鑒于預(yù)計全球航空活動會繼續(xù)增加,人們擔心將風險降低到可接受水平的傳統(tǒng)方法可能是不夠的了。因此,理解和
34、管理安全的新方法正在逐漸形成。因此可從兩個不同的角度傳統(tǒng)角度和現(xiàn)代角度來考慮安全管理。 (1傳統(tǒng)角度在歷史上,航空安全著眼于遵守日益復(fù)雜的管理要求。到20 世紀70 年代末,這種方法一直運作得很好,事故率處于穩(wěn)定狀態(tài)。然而,即使遵守了所有的規(guī)章和規(guī)則,事故仍然持續(xù)發(fā)生。這種安全管理方法對不希望發(fā)生的事件做出反應(yīng)的方式是規(guī)定防止事件再次發(fā)生的措施。此種方法不是確定最好的做法或需要的標準,而是旨在確保滿足最低標準。整個致命事故率大約為10-6 (即每一百萬次飛行發(fā)生一次致命事故 ,沿用這種方法進一步提高安全水平已變得越來越困難了。(2現(xiàn)代角度為了在活動量日益增加的情況下使安全風險保持在可接受水平,
35、現(xiàn)代安全管理方法正從純粹的反應(yīng)模式轉(zhuǎn)向更為主動模式。除了基于國際民航組織的標準和建議措施的強有力的法律和管理要求的框架以及執(zhí)行這些要求之外,下面列舉的一些其他因素也被認為在安全管理中是有效的。必須強調(diào)指出,這一做法可補充或加強各國和其他組織遵守國際民航組織的標準和建議措施和/或國家規(guī)章的義務(wù)。a應(yīng)用科學的風險管理方法;b高層管理者對安全管理的承諾;c促進安全做法,鼓勵安全溝通,并像財務(wù)管理那樣同等注重結(jié)果地積極管理安全的企業(yè)安全文化;d有效實施標準操作程序 (SOP,包括使用檢查單和簡令;e鼓勵有效進行事故征候和危險報告的無懲罰環(huán)境 (或正義文化;f正常運營情況下安全相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、分析和共享
36、;g對事故和嚴重事故征候進行充分的調(diào)查,查明系統(tǒng)安全缺陷 (而不僅僅是追究責任;h對運行人員進行綜合的安全 (包括人的因素 培訓;i通過 (在公司或國家間 積極交流安全信息,共享安全教訓和最佳做法;j旨在評估安全績效和減少或排除正在出現(xiàn)的問題的系統(tǒng)的安全監(jiān)督和績效監(jiān)測。任何單一要素都無法滿足當前風險管理的需要。而綜合運用這些要素中的大部分將會提高航空系統(tǒng)抵御不安全行為和狀況的能力。然而,即使存在有效的安全管理程序,也不能保證可防止所有事故。1.3.4 實施SMS的重大意義按照ICAO要求,參照歐洲和FAA標準,有計劃地逐步實施SMS計劃是中國民航空中交通管理系統(tǒng)安全管理的中期戰(zhàn)略目標。SMS以
37、現(xiàn)代三論為基礎(chǔ)、以風險管理為核心,具有更加科學完整的理論基礎(chǔ)。它具有比傳統(tǒng)安全管理更加嚴格的定義,如SMS的安全、安全管理和安全管理體系概念;更加直觀明了的科學方法論,如基于風險識別、風險評估和風險控制的風險管理方法;更加系統(tǒng)性的方法和措施,如ICAO推薦了10項典型的安全管理方法和措施,而目前人們常見的內(nèi)部安全審計和安全評估只是其中之二。通過實施SMS,努力適應(yīng)現(xiàn)代化空中交通管理系統(tǒng)規(guī)?;?、技術(shù)密集和高風險條件下的安全管理新要求,加快實現(xiàn)中國民航空中交通系統(tǒng)安全管理的全面升級,全面提供更加安全、高效和經(jīng)濟的空中交通服務(wù),逐步滿足國際民航組織的各項安全管理要求,持續(xù)改進和提高中國民航空管系統(tǒng)的
38、安全保障水平。1.4 本手冊的使用1.4.1 目的編寫本手冊的目的是作為培訓機構(gòu)及空管系統(tǒng)各單位進行安全管理體系培訓的指導材料。1.4.2 適用對象本手冊適用對象廣泛,從民航空中交通管理部門到空中交通服務(wù)提供者不等,包括這些組織中的各級人員,從高層管理者到一線管制員。手冊中指導材料的應(yīng)用不僅僅局限于運行人員,而對所有安全利害相關(guān)者,包括高層管理者都有重大關(guān)系。特別是,本手冊旨在適用于那些負責設(shè)計、實施和管理安全活動的人員,即:a負責管理空管系統(tǒng)的政府官員;b空管系統(tǒng)的管理人員;c安全事務(wù)工作者。本手冊不是指令性的。然而,按照本手冊討論的理念、原則和做法,各單位應(yīng)能形成一套適合自身實際情況的安全
39、管理方法。1.4.3 手冊內(nèi)容本手冊中描述的方法和程序是參考ICAO SMM安全管理手冊(DOC9859 AN/460及民航發(fā)達國家安全管理方法和經(jīng)驗編寫而成,也包含了中國民航多年的安全管理經(jīng)驗。手冊內(nèi)容包括如下:第1章為安全管理及安全管理體系總體介紹。第2章至第4章論述安全管理。第5章介紹空中交通服務(wù)(ATS安全管理。第6章介紹民航發(fā)達國家的安全管理體系。第7章介紹中國民航空管系統(tǒng)SMS的建設(shè)實施計劃。第8章講述我國民航空管安全管理體系結(jié)構(gòu)與組成。第9章至第10章探討我國民航空管安全管理體系建設(shè)與運行。21個附錄列舉了各種案例、事例程序、方法。第二章安全及安全管理2.1 對安全的理解2.1.
40、1 綜述正如第1章所討論的,安全是一種狀態(tài),在這種狀態(tài)下,產(chǎn)生傷害或損害的風險被限制在可接受的水平內(nèi)。帶來風險的安全危險可在安全遭到明顯破壞 (如事故或事故征候 后顯現(xiàn)出來,也可在實際安全事件出現(xiàn)之前,通過正式的安全管理方案加以主動識別。識別出安全危險后,必須對相關(guān)風險進行評估。清晰地理解風險的性質(zhì),可以確定風險的 “可接受性”。對于那些不可接受的風險必須采取措施。安全管理強調(diào)用系統(tǒng)的方法進行危險識別與風險管理從而使人員傷亡、財產(chǎn)損失、財政、環(huán)境和社會損失最小化。2.1.2 風險的概念由于安全是以風險來界定的,所以在考慮安全時必然會涉及風險這一概念。沒有絕對安全的事情。在對一個系統(tǒng)是否安全進行
41、任何評估之前,必須先為該系統(tǒng)確定可接受的風險水平。風險通常被表述為可能性,然而風險的概念絕不僅限于可能性。我們不妨用一個假定實例來說明這一點:假設(shè)根據(jù)評估,承載100人的纜車的支承纜繩失效,使得纜車下滑的可能性與承載12 人的電梯失效使得電梯下滑的可能性相同。雖然事件發(fā)生的可能性相同,但是纜車事故的潛在后果要嚴重得多。因此,風險包括兩個方面。評估與某一特定危險有關(guān)的特定風險的可接受性時,總要既考慮危險發(fā)生的可能性,又考慮潛在后果的嚴重性??筛鶕?jù)如下三大類對風險進行判別:a不可接受的高風險;b可接受的低風險;c介于以上兩類之間的風險,考慮時必須權(quán)衡風險與效益。如果風險不符合預(yù)先確定的可接受標準,
42、必須通過使用適當?shù)娘L險緩解程序,嘗試將該風險降低至可接受水平。如果風險不能降低至可接受水平或可接受水平之下,在下列情況下,該風險可能會被認為是可以容忍的:a風險低于預(yù)先確定的不可接受極限;b風險已經(jīng)被降低至切實可能低的水平;c擬使用的系統(tǒng)或變更所帶來的效益足以證明接受該風險合乎情理。注:風險必須同時滿足上述三個標準才能被列為是可以容忍的。即使風險被列為是可接受的 (可容忍的,如果找出了可以進一步降低該風險的措施,并且這些措施不需要太多努力或資源即可實施,那么就應(yīng)該實施這些措施。ALARP (as low as reasonably practicable 這一縮寫被用于表示風險已經(jīng)被降低至切實
43、可能低的水平。本文中,在確定何為“切實可能”時,既要考慮進一步緩解風險的技術(shù)可行性,也要考慮其成本。這可能包括進行成本效益研究。 圖2-1 風險容忍度 (TOR 三角形表明某系統(tǒng)中的風險為ALARP,意味著任何進一步降低風險的措施或者不可行,或者得不償失。然而,應(yīng)該切記,當個人或社會“接受”了某個風險時,這并不意味著這種風險已經(jīng)被排除,一定程度的風險依然存在;但是個人或者社會已認定,殘余風險足夠低,接受這種風險得大于失。圖2-1以圖形方式用風險容忍度(TOR三角形描述了這些概念。(該圖中,用三角形的寬度來表示風險程度。有關(guān)風險管理的詳細指南見第3章。2.1.3 事故與事故征候附件13界定了事故
44、與事故征候,其大意如下:a事故是指發(fā)生在航空器運行中的事件,造成:(1死亡或者嚴重傷害;(2航空器嚴重損壞,包括結(jié)構(gòu)損壞或需要大修;或(3航空器遺失或完全無法進入。b事故征候是指除事故以外的與航空器運行相關(guān)的,影響到或可能影響到運行安全的事件。嚴重事故征候是指涉及可表明幾乎發(fā)生事故的情況的事故征候。國際民航組織的定義中使用“事件”一詞來表示事故或事故征候。從安全管理的角度看,僅注重于根據(jù)可能是主觀判斷或有局限性的定義來區(qū)分事故與事故征候是危險的。許多事故征候每天都在發(fā)生,這些事故征候可能會也可能不會報告給調(diào)查機構(gòu),但是它們非常接近事故 常常具有非常高的風險。由于沒有導致傷害、損壞、或者只導致很
45、小的損壞,可能不對其進行調(diào)查。這很不幸,因為對危險識別而言,調(diào)查事故征候也許能夠比調(diào)查事故收到更有用的結(jié)果。事故與事故征候的不同可能僅僅在于某個偶然因素。實際上,事故征候可被看做是一個不希望發(fā)生的事件,該事件在略微不同的情況下,可能就會導致人員傷害或財產(chǎn)損失,因此可能被列為事故。2.1.4 事故起因嚴重破壞系統(tǒng)安全的最強有力的證據(jù)是事故。由于安全管理的目標是降低事故的可能性與嚴重性,因此理解事故與事故征候的起因?qū)τ诶斫獍踩芾硎潜夭豢缮俚摹R驗槭鹿逝c事故征候是緊密相關(guān)的,所以沒有必要將事故的起因與事故征候的起因相區(qū)別。(1對起因的傳統(tǒng)看法在發(fā)生重大事故后,人們可能要問如下問題:a勝任工作的人員
46、如何以及為什么出現(xiàn)導致事故的差錯?b這樣的事情會不會再次發(fā)生?一般來說,調(diào)查人員已經(jīng)對最終導致某個人做出某種不當行為因而觸發(fā)事故的一系列事件或情況進行了調(diào)查。這種不當行為也許是判斷差錯(例如偏離標準的操作程序、由于疏忽導致的差錯或故意違規(guī)。按照傳統(tǒng)的方法,調(diào)查經(jīng)常著眼于找出造成事故的人員追究其責任(和給予懲罰。安全管理工作至多也就是把重點首先放在找出降低發(fā)生這種不安全行為的風險的方法上。然而,引發(fā)事故的差錯或違規(guī)行為的發(fā)生似乎是沒有規(guī)律的。由于沒有某種模式可循,這種旨在降低或消除隨機事件的安全管理努力也許是無效的。對事故資料的分析經(jīng)常表明,事故發(fā)生前的情況已經(jīng)“具備事故發(fā)生的條件”。安全意識強
47、的人甚至可能一直在說,這些情況遲早會導致事故的發(fā)生。當事故發(fā)生時,通常是健康的、合格的、有經(jīng)驗的、積極的和有能力的人員被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)導致事故的差錯。他們(及其同事之前可能很多次出現(xiàn)這些差錯或做出不安全行為,但沒有產(chǎn)生不利后果。另外,他們操作過程中的某些不安全狀況可能已經(jīng)存在了許多年,但沒有觸發(fā)事故。換句話說,存在著一種偶然因素。有時,這些不安全狀況是由管理者的決策造成的;他們認識到了風險,但是需要與其他優(yōu)先事項進行權(quán)衡。實際上,一線人員的工作環(huán)境常常由自己無法控制的組織和管理因素限定。一線人員僅是整個大系統(tǒng)中的一部分。為了取得成功,安全管理體系(SMS要求從另外一個角度認識事故起因,這種認識依賴于
48、對人員的整體工作環(huán)境(即系統(tǒng)進行的審查。(2對起因的現(xiàn)代看法根據(jù)現(xiàn)代思想,發(fā)生事故需要多種促成因素碰撞在一起,每一項因素都是必不可少的,但是,其自身均不足以破壞系統(tǒng)的防護機制。主要設(shè)備失效,或者操作人員的差錯很少成為破壞系統(tǒng)防護機制的單一原因。通常,這些破壞是由決策中人的失誤引起的,可能涉及到運行層的實際失誤,也可能涉及有助于破壞系統(tǒng)固有安全防護機、制的潛在狀況。大多數(shù)事故都包括實際狀況和潛在狀況兩個方面。圖2-2 描繪了一個事故起因模型,該模型可以幫助理解事故起因中組織與管理因素 (即系統(tǒng)因素 之間的相互影響。航空系統(tǒng)中設(shè)置了各種“防護機制”來預(yù)防系統(tǒng)各個層次 (即一線工作場所、監(jiān)督層和高層
49、管理者 的不當行為或者不當決策。這個模型表明組織因素 (包括管理決策 雖然會產(chǎn)生導致事故發(fā)生的潛在狀況,但同時也會有利于系統(tǒng)防護。 圖2-2 事故起因模型(根據(jù)James Reason 教授的圖形修改而成直接產(chǎn)生不利影響的差錯與違規(guī)可被視為不安全行為;這些通常與一線人員 (飛行員、空中交通管制員、航空器維修工程師等 相關(guān)。這些不安全行為可穿透公司管理層、管理當局等為保護航空系統(tǒng)設(shè)置的各種防護機制,從而導致事故。這些不安全行為可能是一般差錯的結(jié)果,也可能是由故意違反規(guī)定的程序與做法的行為所導致。此模型承認在工作環(huán)境中有許多可能影響個人或團隊行為的差錯或違規(guī)行為的產(chǎn)生條件。這些不安全行為發(fā)生在包括
50、潛在不安全狀況的操作環(huán)境中。潛在狀況是由早在事故發(fā)生前就做出的決策或行為造成的。其后果可能潛伏很長一段時間。單獨地講,這些潛在狀況由于最初不被看做為失誤,因此通常不是有害的。只有當系統(tǒng)防護機制被破壞時,潛在不安全狀況才可能顯現(xiàn)出來。它們可能早在發(fā)生事故之前已經(jīng)存在于系統(tǒng)中,通常由決策者、管理者或其他在時間和空間上與事故發(fā)生關(guān)系甚遠的人員造成。一線操作人員可使系統(tǒng)缺陷延續(xù)下去,例如那些由于下列原因造成的缺陷:設(shè)備或任務(wù)設(shè)計不妥、目標沖突 (如正點服務(wù)與安全 、組織缺陷 (如缺乏內(nèi)部溝通、或者管理決策不當 (如維護項目延遲。有效的安全管理工作的目標是從整個系統(tǒng)出發(fā),識別并減少這些潛在的不安全狀況,
51、而不是通過個人在局部范圍內(nèi)力圖使不安全行為最小化。這些不安全行為可能僅僅是安全問題的癥狀,而不是起因。即使是在運行最好的組織中,大多數(shù)潛在不安全狀況均始于決策者。這些決策者受到人的正常偏見和局限性以及時間、預(yù)算、政治等的實際限制因素的制約。由于某些不安全決策是不可避免的,因此,必須采取措施發(fā)現(xiàn)它們并減輕其不利后果。一線管理者做出的容易出現(xiàn)錯誤的決策可能表現(xiàn)為程序不當、計劃不周或者忽視可識別的危險。它們可能導致知識與技能不足或者操作程序不當。一線管理部門與整個組織執(zhí)行其職能的好壞決定著差錯或違規(guī)行為發(fā)生的背景。例如,在制訂可達到的工作目標、安排任務(wù)與資源、管理日常事務(wù)、進行內(nèi)部外部溝通等方面的管
52、理是如何有效進行的?由公司管理層和管理當局做出的易錯決策常常是由于資源不足所造成的。然而,吝嗇加強系統(tǒng)安全的成本可能促成足以使經(jīng)營人破產(chǎn)的代價高昂的事故。(3事故征候:事故的征兆不管使用什么事故起因模型,事故發(fā)生前通常都會有征兆。這些征兆常常在事后才會顯而易見。潛在不安全狀況也許在事故發(fā)生時就已經(jīng)存在。識別并確定這些潛在不安全狀況需要客觀而深入地對風險進行分析。盡管充分調(diào)查造成重大傷亡的事故非常重要,但是這可能不是識別安全缺陷的最有效方法。必須注意確?!吧哂谝磺小?(媒體經(jīng)常在出現(xiàn)重大人員傷亡后對此大加渲染 不會妨礙對航空中的潛在不安全狀況進行理性的風險分析。雖然通過事故調(diào)查來識別危險非常
53、重要,但這是一種被動的和代價高昂的改進安全的方法。1:600 規(guī)則1969 年進行的行業(yè)安全研究表明,每600 個報告的沒有造成傷害或損壞的事件,會有大約:30 個造成財產(chǎn)損壞的事故征候;10 個造成嚴重傷害的事故; 1 個造成重大或致命傷害的事故。 圖2-3 1:600 規(guī)則圖2-3 中的1-10-30-600比例表明,如果調(diào)查工作僅僅著眼于那些很少發(fā)生但造成嚴重傷害或重大損壞的事件,我們就錯過了許多機會。導致此類事故發(fā)生的因素可能存在于許多事故征候中,并且在造成嚴重傷害或損壞前是可以識別的。有效的安全管理要求員工和管理者在危險釀成事故前對其進行識別與分析。航空事故征候造成的傷害和損壞通常低
54、于事故造成的傷害和損壞。因此,對這些事件宣傳就較少。原則上講,可以獲得與此類事件相關(guān)的更多信息(如活著的證人和未被損壞的飛行記錄器。由于沒有提起重大損害賠償訴訟之虞,調(diào)查過程的氣氛往往也不會那么充滿敵意。因此,應(yīng)有更好的機會來查出事故征候為什么發(fā)生,以及防護機制如何設(shè)置以防止其發(fā)展為事故。在理想的情況下,在事故發(fā)生前所有潛在的安全缺陷都可被識別出來,并且可啟動預(yù)防措施以改善這些不安全狀況。2.1.5 事故與事故征候發(fā)生的環(huán)境事故與事故征候在特定情況和條件下發(fā)生。這些特定情況和條件包括航空器與其他設(shè)備、天氣情況、機場和航班,也包括管理環(huán)境、行業(yè)環(huán)境及公司運營環(huán)境,還包括人的行為的排列組合。在任何
55、特定時間,上述一些因素都可能結(jié)合在一起構(gòu)成適宜事故發(fā)生的條件。了解事故發(fā)生的環(huán)境對安全管理至關(guān)重要。形成事故與事故征候發(fā)生環(huán)境的主要因素包括設(shè)備設(shè)計、輔助基礎(chǔ)設(shè)施、人的因素和文化因素、企業(yè)安全文化與成本因素。所有這些因素均在本節(jié)討論,只有成本因素在4.8中論及。(1設(shè)備設(shè)計設(shè)備 (工作 設(shè)計是安全航空運營的基礎(chǔ)。簡單而言,設(shè)計者關(guān)注下列問題:a設(shè)備是否按照其設(shè)計的那樣工作?b設(shè)備是否與操作者配合良好?設(shè)備是否“方便用戶”?c設(shè)備是否與其安裝位置相適合?從設(shè)備操作者的角度講,設(shè)備必須“像廣告中介紹的那樣進行工作”。人類工程學設(shè)計必須使差錯風險 (和后果 最小化。開關(guān)是否易于使用?控制作用是否是直
56、觀的?刻度盤和顯示器是否適合所有操作條件?設(shè)備是否有防錯能力? (例如,是否有“是否確認刪除此文件?”的設(shè)置?設(shè)計者也需要從設(shè)備維護者的角度考慮問題。必須有足夠的空間使人能在通常的工作條件和正常人的體力和到達范圍限制下,進行必需的維護。設(shè)計也必須包括有適當?shù)姆答伖δ?以警示不正確的組裝。隨著自動化的發(fā)展,設(shè)計考慮變得越來越明顯。不論是駕駛艙中的飛行員、控制臺前的空中交通管制員,還是使用自動診斷設(shè)備的航空器維修工程師,新類型的人為差錯的范圍都顯著擴大了。盡管自動化程度的提高已經(jīng)減少了許多類型事故發(fā)生的可能性,但是安全管理者現(xiàn)在卻面臨著自動化所帶來的新的挑戰(zhàn),例如缺乏情境了悟性、工作枯燥乏味等。(
57、2輔助基礎(chǔ)設(shè)施從經(jīng)營人或服務(wù)提供者的角度講,具備足夠的輔助基礎(chǔ)設(shè)施對于航空器的安全運營而言是必不可少的。這包括國家在以下幾方面充分履行自己的職能:a人員執(zhí)照的頒發(fā);b對航空器、經(jīng)營人、服務(wù)提供者與機場進行合格審定;c確保提供所需的服務(wù);d進行事故與事故征候調(diào)查;e提供運營安全監(jiān)督。從飛行員的角度講,輔助基礎(chǔ)設(shè)施包括下列內(nèi)容:a適合運營類型的適航航空器;b充分而可靠的通信、導航和監(jiān)視 (CNS 服務(wù);c充分而可靠的機場、地面服務(wù)與飛行計劃服務(wù);d上級機構(gòu)對于初訓和復(fù)訓、飛行計劃的排定、飛行簽派或飛行跟蹤的有效支持。空中交通管制員關(guān)注下列內(nèi)容:a具備適合于運營任務(wù)的可用的通信、導航和監(jiān)視設(shè)備;b安全而快速地處理航空器起降的有效程序;c上級機構(gòu)對于初訓和復(fù)訓、排班計劃和一般工作條件的有效支持。(3人的因素在航空業(yè)這種高科技行業(yè)中,解決問題的重點通常放在技術(shù)方面。然而,事故記錄一再表明至少四分之三的事故是由
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