畢業(yè)設計-急性胰腺炎患者的護理計劃 (2)

1、.護 理 學 院 畢 業(yè) 設 計 題 目： 急性胰腺炎患者的護理計劃 姓 名： 專 業(yè)： 護理 學 號： 201308010620 指導老師： 陳青青 日 期： 2015年10月 二零一五年三月制學生姓名專 業(yè)護理學 號201308010620性 別女班 級GH13306畢業(yè)設計時間2015.9-11月電 話QQ號指導老師陳青青 鄧艾蓮畢業(yè)設計題目急性胰腺炎患者的護理計劃患者基本情況姓名性別年齡職業(yè)民族婚姻文化程度周××女55歲農民漢族已婚小學家庭住址湖南省湘潭縣案例陳述主訴：腹痛腹脹1天余?，F病史：患者于昨日下午2點起無明顯誘因出現劍突下疼痛，為陣發(fā)性絞痛，隨即出現臍周脹

2、痛，有惡心，未嘔吐，無背部放射痛，無畏寒、發(fā)熱，無眼黃、尿黃，無嘔血、黑便，在湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院行CT表示“膽囊結石并慢性膽囊炎，胰周脂肪間隙改變及腹盆腔見少量積液，胰腺炎不排除，下肺部感染，左側胸腔少量積液”，腰部平片“未見明顯急腹癥征象”。為求進一步診治，家屬要求轉入我院，急診考慮“急性重癥胰腺炎？”收入我科，起病以來，患者神志清楚，睡眠、精神差，未進食，小便可，未解大便，有排氣。近期體重無明顯改變。既往史：既往有多年“頸椎病”，未做特殊處理。否認高血壓，否認糖尿病，否認冠心病，否認肝炎、結核、菌痢、傷寒等傳染病史，否認手術、輸血、外傷史，否認食物、藥物過敏史，未進行預防接種。個人史：生于本地

3、，否認長期外地居住史，否認疫病居留史，否認特殊化學品及放射線接觸史。否認吸煙。家族史：無特殊家族史可詢。 身體評估 T：37.5 P：124次/分 R：24次/分 BP：106/61mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，精神欠佳，自動體位。全身皮膚鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結未捫及，頭顱五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm。對光反射靈敏，鼻翼無扇動，外耳道無流膿，唇不發(fā)紺，咽不紅，雙側扁桃體不腫大。頸軟，靜脈無充盈，氣管居中，雙側甲狀腺不大，無血管雜音。雙側胸廓形態(tài)正常，呼吸運動自如，雙肺語顫正常，叩呈清音，雙肺呼吸音清，左下肺呼吸音稍低，未及明顯干濕羅音。心前區(qū)無異常隆起及凹陷，心尖搏動

4、位于左第五肋側鎖骨中線外0.5cm處，無震顫，心界左下，心率80次/分，律齊，心音稍鈍，無明顯雜音。腹稍隆，未見腹壁靜脈曲張，腹肌尚軟，劍突下壓痛，下腹部壓痛，反跳痛可疑，Murphys征（+），肝脾未捫及，未捫及包塊，腹水征（-），肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音1-2次/分，音弱。肛門、外生殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動自如，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無明顯水腫。雙膝反射靈敏，克氏癥、布氏征（-），巴氏征（-）。心理社會評估：情緒狀態(tài)：正常 職業(yè)狀態(tài)：無業(yè) 醫(yī)療費用來源：農合醫(yī)療 家屬狀態(tài)：關心輔助檢查：湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腹部CT：膽囊結石并慢性膽囊炎，胰周脂肪間隙改變及腹盆腔見少量積液，胰腺炎不

5、排除，下肺部感染，左側胸胸腔少量積液。腹部平片：未見明顯急腹癥征象。我院經肺部、腹部CT示：肺部感染雙側胸膜病變（進展）。急性胰腺炎并腹膜炎（較前進展），腹腔及盆腔積液，膽囊結石并膽囊炎。經胸腔穿刺引流術查胸水常規(guī)：顏色，橙紅色，透明度，渾濁，蛋白定性，陽性+，細胞總數，15600*10E6/L，白細胞數，3970*10E6/L；胸水生化：球蛋白GLB ，12.5g/ L，腺苷酸脫胺酶LDH ，1071.0IU/ L，白蛋白ALB ，21.8gL，葡萄糖GLU ，6.78mmol/ L；考慮肺部感染所致的滲出液?；颊咭蚋雇磁浜喜?，間斷躁動，予以適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。入院診斷：1.重癥急性胰腺炎

6、彌漫性腹膜炎 腹盆腔積液 2.胰性腦病 3.肺部感染 肺不張 雙側胸腔積液 4.膽囊結石并膽囊炎 5.頸椎病 椎間盤突出 6.電解質紊亂 7.低蛋白血癥 8.中度平血目前主要治療措施:1. 告病危，予重癥監(jiān)護，向家屬交代病情；2. 完善三大常規(guī)、血氣電解質、凝血常規(guī)、生化，心衰標志物，淀粉酶、脂肪酶、血酮、合血，術前四項，心電圖等檢查，必要時復查胸部CT，完善MRCP；3. 給予抗感染、抑酶、制酸護胃、胃腸減壓、通便導泄，維持內環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等對癥支持治療；4. 請普外三科會診協助治療主要健康問題1. 疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關。2. 有體液不足的危險 與嘔吐、

7、禁食、胃腸減壓、出血有關。3. 體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關。4. 恐懼 與腹痛劇烈及病情進展急驟有關。5. 潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心力衰竭、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合癥。護理計劃健 康 問 題護 理 目 標護 理 措 施疼痛評估患者疼痛程度并對疼痛治療和護理的效果進行評價，采取相應的控制、診療和護理措施，快速緩解患者疼痛1. 解除疼痛刺激源，如外傷引起的疼痛；避免刺激因素，保持環(huán)境安靜舒適2. 藥物止痛，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥3. 心理護理，安撫病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力4. 協助病人擺舒適體位，減少壓迫疼痛有體液不足的危險保證患者體液攝入充足，病人表現為體液平

8、衡，無脫水征1. 迅速建立靜脈通路，必要時靜脈切開，遵醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量；2. 根據年齡、脫水程度及心肺功能情況，調節(jié)輸液速度，開始擴容階段應稍快，以恢復有效循環(huán)血 量；3. 遵醫(yī)囑補充電解質禁食患者每天的液體入量常需達3000ml以上，并監(jiān)測血清鉀、鈉、氯等指標及生命體征的變化；4. 準確記錄24h出入液量；5. 觀察皮膚的彈性、粘膜的濕度及末梢循環(huán)。體溫過高了解患者發(fā)熱病因、發(fā)熱類型，采取相應措施從而達到患者體溫下降至正常1. 降溫方法：物理降溫，局部冷療例 頭部冰敷，全身冷療例 溫水、酒精擦浴，觀察降溫效果；藥物降溫，遵醫(yī)囑使用抗生素如氧氟沙星、頭孢菌素，嚴格執(zhí)行無菌操

9、作2. 加強病情觀察：觀察生命體征，定時測體溫，注意發(fā)熱類型、程度及經過，注意呼吸、脈搏和血壓的變化；觀察是否出現寒戰(zhàn)、出血、意識障礙等伴隨癥狀；觀察發(fā)熱的原因及誘因有無解除，治療效果；觀察飲水量、尿量及體重變化3. 補充營養(yǎng)和水分4. 促進患者舒適：告知患者臥床休息；協助患者做好皮膚、口腔護理恐懼加強患者心理護理，減少患者的焦慮、恐懼1. 建立良好的護理關系，耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達其感受，不限制患者發(fā)泄焦慮的合理行為，如散步、嘮叨、哭泣等。2. 提供患者安靜舒適的環(huán)境，減少與有焦慮情緒的其他患者接觸，避免焦慮情緒的傳播。3. 驚恐發(fā)作時，陪伴在患者身邊，表示理解和同情，對患者說話時態(tài)

10、度和藹、簡短明了，同時遵醫(yī)囑予相應處理。4. 指導患者學習放松療法，如肌肉放松技巧、深呼吸運動、靜坐、聽音樂等，配合醫(yī)生做好心理、行為治療。5. 做好健康教育，幫助患者及家屬了解相關疾病知識。潛在并發(fā)癥加強預防并發(fā)癥的發(fā)生，將潛在因素降至最低1. 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：隨時對患者的呼吸形態(tài)進行觀察，是否出現呼吸頻率加快、胸悶、氣促、鼻翼煽動、三凹征等癥狀，必要時血氣分析2. 急性腎功能衰竭（ARF）:留置導尿管，隨時對患者的尿量以及血肌酐進行監(jiān)測，如發(fā)現尿量顯著減少，并且血肌酐顯著升高時，應及時告知醫(yī)生，及時采取有效措施，避免發(fā)生該并發(fā)癥。3. 休克與心力衰竭：為預防休克與心衰，必須加強對SPA患者的心電監(jiān)護，監(jiān)測T P R Bp 的變化，關