舌癌臨床路徑

1、舌癌臨床路徑（ 2009 年版）一、舌癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為舌癌（ICD-10 ：C01-C02 ）行舌癌擴(kuò)大切除術(shù)或舌癌擴(kuò)大切除術(shù)+ 頸淋巴清掃術(shù)1.舌癌擴(kuò)大切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 25.3/25.4）2.頸淋巴清掃術(shù)（ICD-9-CM-3：40.4 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：局部常有慢性刺激因素（如銳利牙尖或殘根）；也可有白斑等癌前病損；或無(wú)明顯誘發(fā)因素， 病變發(fā)展較快。2.體征：舌體局部潰瘍或浸潤(rùn)塊，也可外突呈菜花狀，常有明顯自發(fā)痛或觸痛。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：活組織檢查病理明確為癌瘤。（三）

2、治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范- 口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）選擇舌癌擴(kuò)大切除術(shù)或舌癌擴(kuò)大切除術(shù)+ 頸淋巴清掃術(shù)，其適應(yīng)證為：1.在腫瘤邊界外1.5-2cm正常組織內(nèi)擴(kuò)大切除腫瘤；22.根據(jù)不同情況，頸部淋巴結(jié)可予以觀察，或行選擇性或治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；3.病理明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議行術(shù)后放療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10 ： C01-C02舌癌疾病編碼。2.患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.TNM分類(lèi)：原發(fā)灶T1 或 T2，淋巴結(jié) N 0

3、 或 N 1 ，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3 天。1.術(shù)前必須檢查的項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型；（ 2 ）凝血功能；（ 3 ）肝腎功能；（ 4 ）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（ 5 ）胸片、心電圖。2.根據(jù)病情可選擇：（ 1）超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查（老年人或既往有相關(guān)病史者） ;（ 2 ）必要時(shí)行曲面斷層、 CT、 MRI 檢查。3（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。2.青霉素類(lèi)或其他類(lèi)抗菌藥物，預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院第3-4 天。1

4、.麻醉方式：全麻或局麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.術(shù)后標(biāo)本冰凍加石蠟切片送病理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10 天。1.術(shù)后根據(jù)當(dāng)時(shí)病人情況復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后使用青霉素類(lèi)或其他類(lèi)抗菌藥物，用藥時(shí)間3-5天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，傷口愈合好，引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液），無(wú)組織壞死。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的全身疾病或合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。42.必要時(shí)需要進(jìn)行CT、 MRI 等檢查以明確腫瘤范圍。3.越過(guò)中線的舌癌，根據(jù)情況可

5、以行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。4.侵及口底接近下頜骨的舌癌，擴(kuò)大切除腫瘤時(shí)可能需要切除部分下頜骨。5.舌體局部切除后需要皮瓣修復(fù)者不進(jìn)入該路徑。5二、舌癌臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 舌癌（ ICD-10 ： C01-C02）行舌癌擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 25.3/25.4+40.4）患者姓名 ：性別 ：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 14 天時(shí)間住院第 1天住院第 2-3 天住院第 3-4 天（手術(shù)日） 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù) 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)者完成手術(shù)記錄 開(kāi)化驗(yàn)單 活檢（即入院前未行活

6、檢者） 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程主 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng) 根據(jù)體檢、活檢病理結(jié)果、影像學(xué)檢 上級(jí)醫(yī)師查房要估查等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 向患者及家屬交代病情及診 初步確定手術(shù)方式和日 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診術(shù)后注意事項(xiàng)療期 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、 上級(jí)醫(yī)工師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)作 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書(shū) 簽署自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、 輸血同意長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科三級(jí)或二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：普食糖尿病飲食其他重 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn) 血尿便常規(guī)檢查、 血型、醫(yī)凝血功能、肝腎功能、囑感染性疾病篩查 胸片、心電圖 肺功能、超聲心動(dòng)圖（視情況而定）必要時(shí)行曲面斷層、 CT、 MRI

7、 檢查 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備主要 入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理 執(zhí)行入院后醫(yī)囑工作 指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢查等書(shū)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 牙齒潔治術(shù)前醫(yī)囑：擬明日局麻 +監(jiān)測(cè)局麻 +強(qiáng)化全麻下行舌癌擴(kuò)大切除術(shù)舌癌擴(kuò)大切除頸淋巴清掃術(shù)舌癌擴(kuò)大切除術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù) +下頜骨方塊切除術(shù)口腔清潔術(shù)前 6 小時(shí)禁食水術(shù)前 30 分肌注抗菌藥物術(shù)前插胃管其他特殊醫(yī)囑晨起靜脈取血衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教口腔清潔囑患者禁食、水時(shí)間藥敏試驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后 6 小時(shí)流食保留胃管、禁食水1 日間斷胃腸減壓 保留頸部負(fù)壓引流管臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液青霉素類(lèi)或其他類(lèi)抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑術(shù)前更衣、遵

8、醫(yī)囑插胃管、給藥觀察術(shù)后病情變化觀察創(chuàng)口出血及引流情況保持各種管路通暢 給予術(shù)后飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名無(wú)有，原因：1.2.6時(shí)間住院第 4-6天住院第 6-10 天住院第 10-14 天（術(shù)后第 1-2日）（術(shù)后第 3-6 日）（術(shù)后第 7-10 天，出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房， 注意病情變 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)及化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)發(fā)癥和切口愈合不良情況，主寫(xiě) 更換頸部傷口敷料， 觀察傷明確是否出院 注意引流量和引流液性狀口愈合情況 根據(jù)傷口愈合

9、情況， 逐步拆要 注意觀察體溫、血壓等 根據(jù)引流情況決定是否拔除縫線（外傷口 5-7 天，診 根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)、電解除引流管內(nèi)傷口 7-10 天）療質(zhì)等 根據(jù)患者進(jìn)食情況調(diào)整補(bǔ) 完成出院記錄、病案首頁(yè)、工液量出院證明書(shū)等， 向患者交代作出院后的注意事項(xiàng)， 如：返院復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理， 是否需要配合術(shù)后放療等長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 一級(jí)二級(jí)護(hù)理 二級(jí)三級(jí)護(hù)理 拆線 飲食：流食鼻飼流食 飲食：流食鼻飼流食 出院（帶藥）重 霧化吸入 抗菌藥物（根據(jù)病情停用）點(diǎn) 口腔沖洗臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī) 青霉素類(lèi)或其他類(lèi)抗菌藥 換藥囑物 拔除負(fù)壓引流管（引流量 臨時(shí)醫(yī)囑：<30ml/24h ） 止痛 補(bǔ)液（視情況而定） 觀察病情變化 觀察