乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房

1、乙狀結(jié)腸癌乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房護(hù)理查房外科外科 高永高永桃桃病例介紹病例介紹 患者：吳洪德，患者：吳洪德，75歲，歲，2月來無明顯誘因反復(fù)月來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)腹痛，腹脹，呈陣發(fā)性加重，大便有時(shí)腹出現(xiàn)腹痛，腹脹，呈陣發(fā)性加重，大便有時(shí)腹瀉便秘交替出現(xiàn)，有惡心欲吐。近瀉便秘交替出現(xiàn)，有惡心欲吐。近5天來癥狀明天來癥狀明顯加重，并停止排便，伴呃逆。既往有腰椎骨顯加重，并停止排便，伴呃逆。既往有腰椎骨質(zhì)增生。質(zhì)增生。輔助檢查輔助檢查1：B超示：左下結(jié)腸實(shí)性占位，考慮結(jié)腸ca可能大，左側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大。2：腹平片：腸部腸腔積氣明顯。3：病理診斷：距肛門25CM處腺癌。醫(yī)學(xué)診斷：乙狀結(jié)腸癌醫(yī)學(xué)診斷：

2、乙狀結(jié)腸癌結(jié)腸癌結(jié)腸癌 是發(fā)是發(fā)生于結(jié)腸部位的生于結(jié)腸部位的常見的消化道惡常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第道腫瘤的第3位。位。發(fā)病多在發(fā)病多在40歲以歲以后，男女之比為后，男女之比為23：1。以。以40歲歲50歲年齡組歲年齡組發(fā)病率最高。發(fā)病率最高。病理特點(diǎn)病理特點(diǎn) 好發(fā)部位：好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸、盲腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸。升結(jié)腸、橫結(jié)腸。 大體類型：腫塊型、大體類型：腫塊型、潰瘍型潰瘍型、浸潤型。、浸潤型。 組織學(xué)分類：組織學(xué)分類：腺癌腺癌、粘液癌、未分化癌。、粘液癌、未分化癌。 擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移（常見）、血擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移（常

3、見）、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘次數(shù)增多，狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘次數(shù)增多，腹瀉腹瀉或或便秘便秘，便前，便前腹痛腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。 （二）中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)（二）中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)致病人出現(xiàn)貧血貧血、低熱低熱、乏力乏力、消瘦消瘦、浮腫等癥狀，其、浮腫等癥狀，其中尤以中尤以貧血貧血、消瘦消瘦為著。為著。病因病因1.

4、 飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣 與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。2. 遺傳因素遺傳因素 家族性結(jié)腸息肉病家族性結(jié)腸息肉病3. 癌前病變癌前病變 結(jié)腸慢性炎性疾病、結(jié)腸腺瘤、晚期血結(jié)腸慢性炎性疾病、結(jié)腸腺瘤、晚期血吸吸 蟲病蟲病（三）（三）腸梗阻表現(xiàn)：腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。 （四）（四）腹部包塊：腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬 ，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。 （五）（五）晚期表現(xiàn)：晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮

5、腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。病程發(fā)展后因癌腫部位不同也有不同表現(xiàn)病程發(fā)展后因癌腫部位不同也有不同表現(xiàn)（一）（一）右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包塊、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯；點(diǎn)是貧血、腹部包塊、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯；（二）（二）左半結(jié)腸腸腔較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環(huán)狀狹左半結(jié)腸腸腔較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環(huán)狀狹窄，且腸腔中

6、水分已經(jīng)基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥窄，且腸腔中水分已經(jīng)基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見。狀多見。輔助檢查輔助檢查 （1）大便隱血試驗(yàn)：可作為高危人）大便隱血試驗(yàn)：可作為高危人群的初篩方法及普查手段。群的初篩方法及普查手段。 （2）血液檢查：）血液檢查：CEA(癌胚抗原癌胚抗原)測測定對大腸癌的診斷有一定價(jià)值。定對大腸癌的診斷有一定價(jià)值。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查: (1)X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查：是診斷結(jié)腸癌的重要檢查手術(shù)。查：是診斷結(jié)腸癌的重要檢查手術(shù)。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查（2）B超和超和CT檢查檢查（3）內(nèi)鏡檢查：可通過直腸鏡、乙狀）內(nèi)

7、鏡檢查：可通過直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶的部位，并可在直視下獲取活組織行的部位，并可在直視下獲取活組織行病理檢查，是診斷大腸癌最有效、可病理檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法?？康姆椒?。 結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，腸環(huán)型狹窄，“蘋果核蘋果核”征征治療治療手術(shù)治療1、結(jié)腸癌根治性手術(shù)2、姑息性手術(shù)3、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理非手術(shù)治療1、化療2、放療3、中醫(yī)藥治療4、局部介入等治療結(jié)腸癌根治性手術(shù)（1）右半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末

8、端的癌腫。切除范圍：回腸末端1520公分、盲腸、升公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。腸斷端）。 （2）左半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù) 適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或 全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。 切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端

9、吻合。 （3）橫結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。除，作回、結(jié)腸吻合。 （4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除 根據(jù)癌根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。 術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備 （1 1）2 2日準(zhǔn)備法：術(shù)前日

10、準(zhǔn)備法：術(shù)前2 2天進(jìn)食流質(zhì)。天進(jìn)食流質(zhì)。 （2 2）1 1日準(zhǔn)備法：術(shù)前日準(zhǔn)備法：術(shù)前1 1日晚清潔灌腸，灌腸期間注意觀察患者，日晚清潔灌腸，灌腸期間注意觀察患者， 若出現(xiàn)劇烈腹痛面色蒼白出冷汗立即停止操作若出現(xiàn)劇烈腹痛面色蒼白出冷汗立即停止操作 術(shù)前術(shù)前12h12h禁食禁食4h4h禁水禁水 （3 3）口服甘露醇法：術(shù)前）口服甘露醇法：術(shù)前0.5-2h0.5-2h內(nèi)口服內(nèi)口服20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml。 （4 4）術(shù)日晨）術(shù)日晨清潔灌腸。清潔灌腸?！咀≡航?jīng)過】【住院經(jīng)過】 入院后予以二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)無渣飲食并積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。于入院后予以二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)無渣飲食并積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)

11、備。于20132013年年8 8月月21日日09:0009:00在全麻下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，在全麻下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)手術(shù)順利。術(shù)后密切觀察病人的生命體征變化和傷口滲血情況；給予一順利。術(shù)后密切觀察病人的生命體征變化和傷口滲血情況；給予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸輸液應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液及保液應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液及保持水、電解質(zhì)平衡，止血，營養(yǎng)，糾正貧血，補(bǔ)益氣血對癥處理。持水、電解質(zhì)平衡，止血，營養(yǎng)，糾正貧血，補(bǔ)益氣血對癥處理。給予持續(xù)胃腸減壓，保留左側(cè)腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管通暢，肛門給予持續(xù)胃腸減壓，保留左側(cè)腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管通暢，肛門引流管通

12、暢并做好導(dǎo)管護(hù)理；給予心理護(hù)理，協(xié)助生活護(hù)理，指導(dǎo)引流管通暢并做好導(dǎo)管護(hù)理；給予心理護(hù)理，協(xié)助生活護(hù)理，指導(dǎo)病人術(shù)后早期活動(dòng)；同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和觀察。病人術(shù)后生命病人術(shù)后早期活動(dòng)；同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和觀察。病人術(shù)后生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好，體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好，2323日停胃腸減壓，保留導(dǎo)尿管，能自行排便，日停胃腸減壓，保留導(dǎo)尿管，能自行排便，2424日停心電監(jiān)護(hù)，日停心電監(jiān)護(hù)，2626日拔出腹腔引流管。日拔出腹腔引流管。術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷 P1.有體液不足的危險(xiǎn)：與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有體液不足的危險(xiǎn)：與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)。有出血傾向和傷口引流量

13、多有關(guān)。 P2.疼痛：與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛、疼痛：與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛、導(dǎo)尿管的移動(dòng)和牽拉有關(guān)。導(dǎo)尿管的移動(dòng)和牽拉有關(guān)。 P3.自立缺陷：與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自立缺陷：與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)。自理有關(guān)。 P4.有感染的危險(xiǎn)：與腹部傷口、腹部引流管、留置尿有感染的危險(xiǎn)：與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關(guān)。管有關(guān)。 P5.康復(fù)知識(shí)缺乏：與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相康復(fù)知識(shí)缺乏：與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)知識(shí)有關(guān)。關(guān)知識(shí)有關(guān)。 P6. 舒適的改變舒適的改變 與切口疼痛各種置管有關(guān)與切口疼痛各種置管有關(guān) P7.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)

14、失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與禁食水、癌腫慢性消與禁食水、癌腫慢性消耗，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)耗，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P1.有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)。出血傾向和傷口引流量多有關(guān)。 1）評(píng)估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮評(píng)估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等。流量等。 2）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。根據(jù)醫(yī)囑給注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。根據(jù)醫(yī)

15、囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時(shí)追加液體輸入量。予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時(shí)追加液體輸入量。 3）病人術(shù)后若有出血傾向，病人術(shù)后若有出血傾向， 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，共同處理。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，共同處理。P2.疼痛疼痛 與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛有關(guān)。切口疼痛有關(guān)。 1）無休克病人，麻醉清醒后無休克病人，麻醉清醒后協(xié)助病人采取相對協(xié)助病人采取相對 舒適的半臥位舒適的半臥位，可減少腹壁張力、有利于呼吸、，可減少腹壁張力、有利于呼吸、 并使?jié)B出物局限并使?jié)B出物局限。 2）術(shù)后如患者疼痛劇烈可遵醫(yī)囑給予止痛劑。）術(shù)后如患者疼痛劇烈可遵醫(yī)囑給予止痛

16、劑。 3）病人咳嗽排痰時(shí)，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動(dòng)）病人咳嗽排痰時(shí)，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動(dòng)引起疼痛。引起疼痛。 4）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。 6）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。用，如呼吸、循環(huán)的抑制。P3.自立缺陷自立缺陷 與病人接受腹部大手術(shù)、日常與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)。生活不能自理有關(guān)。 1) 注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口

17、腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。 2）留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止逆行性感染。）留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止逆行性感染。 3）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。 4）鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。）鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。O:病人術(shù)后得到悉心護(hù)理，自理能力病人術(shù)后得到悉心護(hù)理，自理能力逐步恢復(fù)，未發(fā)生任何并發(fā)癥。逐步恢復(fù)，未發(fā)生任何并發(fā)癥。P4.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與腹部傷口、腹部

18、引流與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關(guān)。管、留置尿管有關(guān)。 1）密切觀察病人的體溫變化。）密切觀察病人的體溫變化。 2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3）及時(shí)更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。）及時(shí)更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。 4）每天）每天2次做好導(dǎo)尿管護(hù)理，更換引流袋時(shí)注意無菌操作。次做好導(dǎo)尿管護(hù)理，更換引流袋時(shí)注意無菌操作。O:病人接受以上指導(dǎo)并能掌握。病人接受以上指導(dǎo)并能掌握。P5.康復(fù)知識(shí)缺乏康復(fù)知識(shí)缺乏 與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)知識(shí)有關(guān)。有獲得相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 1）指導(dǎo)病人注意休息，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)）指導(dǎo)病人注意休

19、息，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)體力。同時(shí)保持良好的心理狀態(tài)。體力。同時(shí)保持良好的心理狀態(tài)。 2）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。渡到正常飲食。 3）擦浴時(shí)注意傷口局部保護(hù)。）擦浴時(shí)注意傷口局部保護(hù)。 1）保持病室環(huán)境安靜床單位清潔干燥，協(xié)助病人變換保持病室環(huán)境安靜床單位清潔干燥，協(xié)助病人變換舒適體位如半臥位，使身體放松。舒適體位如半臥位，使身體放松。 2）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，避免引流管移動(dòng)、牽拉）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。所引起的疼痛。P6. P6. 舒適的改變舒適的改變 與切口疼痛各種置管與切口疼痛各種置管有關(guān)有