慢丙肝診治進(jìn)展

1、慢性丙型肝炎診斷、篩查慢性丙型肝炎治療現(xiàn)狀慢性丙型肝炎治療進(jìn)展 慢性丙肝的定義 抗HCV(+) HCV-RNA(+) 維持6個月以上 伴ALT或ALT正常10%2.510%12.5%WHO. Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 41疾病特點疾病特點傳染病防治策略傳染病防治策略丙肝防治策略丙肝防治策略重要意義重要意義無丙肝疫苗無丙肝疫苗保護(hù)易感人群保護(hù)易感人群早發(fā)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)提高大眾自我保提高大眾自我保健意識健意識途徑明確途徑明確切斷傳播途徑切斷傳播途徑早篩查早篩查提高臨床醫(yī)生的提高臨床醫(yī)生的認(rèn)知和重視程度認(rèn)知和重視程度起病隱匿起病隱匿慢性化率高慢性化率高可以治愈可以治愈控制傳

2、染源控制傳染源早治療早治療改善預(yù)后，減輕改善預(yù)后，減輕疾病負(fù)擔(dān)疾病負(fù)擔(dān)在歐洲多個國家，大約8090%的丙肝患者未得到正確診斷和治療英國僅有34%的初級醫(yī)院具備丙肝檢測和篩查能力英國HCV抗體檢測陽性的患者，超過50%不會接受?？漆t(yī)生的進(jìn)一步確診和治療未得到早期確診的丙肝患者不僅存在長期的肝臟損傷危險，而且也是潛在的傳染源J Viral Hepat. 2006 Apr;13(4):264-71; Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 May;20(5):367-72; BMJ 2007;334;54-5552%23%0102030漏報率 (%)4025%23%50丙

3、肝中國疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生監(jiān)測與信息服務(wù)中心，施小明, 等. 疾病監(jiān)測 2006; 21: 493.60185/358乙肝465/1826100/432甲肝全國傳染病總體數(shù)據(jù)源自國內(nèi)30個省(自治區(qū)、直轄市)共250家醫(yī)療機構(gòu)，采樣15501例，有效樣本13714例近期或者曾經(jīng)注射過違禁藥品者，包括那些曾經(jīng)僅注射過一次而不認(rèn)為自己是藥癮的人HCV感染率高的人群包括：HIV感染者1987年以前接受過凝血因子治療的血友病患者曾經(jīng)接受血液透析者不明原因的轉(zhuǎn)氨酶升高者1992年6月前接受過輸血或者器官移植者HCV感染的母親所生的孩子被針頭刺傷或者粘膜暴露于HCV陽性血液的醫(yī)務(wù)、急救或者公共安全人員

4、HCV感染者的性伴侶丙肝抗原抗體檢測（+）丙肝病毒定量檢測（+）丙肝病毒定量檢測（）已經(jīng)自愈丙肝病毒的基因型檢測基因1型基因2/3型派羅欣+RBV聯(lián)合方案治療派羅欣+RBV聯(lián)合方案治療中華醫(yī)學(xué)會肝病分會、感染病分會丙肝防治指南220200200020 000200 0002 000 000HCV RNAIU/mLSuperQuantRoche COBAS AMPLICOR HCV MONITOR Test, v2.0600 IU/mL500 000 IU/mLRoche AMPLICOR HCV MONITOR Test, v2.0600 IU/mL850 000 IU/mLRoche COB

5、AS TaqMan HCV Test15 IU/mLIU/mL加強篩查，提高早期診斷率是改善丙肝患者預(yù)后，減輕疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵丙肝隱匿的疾病癥狀導(dǎo)致醫(yī)、患，及社會公眾并未給予足夠重視目前，國際、國內(nèi)對于真正落實丙肝早期篩查、早期診斷的工作，仍有待于進(jìn)一步提高主要目標(biāo) = 治愈l無病毒1l阻止疾病進(jìn)展(壞死 / 纖維化)l無癥狀1989年，發(fā)現(xiàn)年，發(fā)現(xiàn)HCV基因組基因組1993年，干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療，療效改善年，干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療，療效改善2001年，聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療成為治療金標(biāo)準(zhǔn)年，聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療成為治療金標(biāo)準(zhǔn)1989年，干擾素治療年，干擾素治療 每周每

6、周3次次 療效一般療效一般1994年，聚乙二醇干擾素單藥治療每周年，聚乙二醇干擾素單藥治療每周1次次20141989出現(xiàn)個體化治療出現(xiàn)個體化治療2014新的抗病毒藥物新的抗病毒藥物DAA，無干擾素方案，無干擾素方案2011DAA聯(lián)合聯(lián)合聚乙二醇干擾素、利巴韋林聚乙二醇干擾素、利巴韋林治療標(biāo)準(zhǔn)：個體化治療丙肝方案HCV-RNA檢測檢測HCV基因型檢測基因型檢測基因基因1型型非非1型型Peg-IFNa+利巴韋林利巴韋林1000mgPeg-IFNa+利巴韋林利巴韋林800mg12w HCV-RNA（-）12w HCV-RNA（+）4w HCV-RNA（-）4w HCV-RNA（+）繼續(xù)治療至繼續(xù)治療

7、至24w12w HCV-RNA（-）12w HCV-RNA（+）繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至48w停藥觀察停藥觀察下降下降2log下降下降2log停藥觀察停藥觀察24w HCV-RNA（-）繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至72w24w HCV-RNA（+）停藥觀察停藥觀察繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至48w治療人群選擇受治療人群選擇受干擾素干擾素/ /利巴韋林不良反應(yīng)的限制利巴韋林不良反應(yīng)的限制 肝硬化失代償肝硬化失代償 粒細(xì)胞、血小板減少，貧血粒細(xì)胞、血小板減少，貧血 精神異常精神異常 心臟疾病、糖尿病、甲亢等心臟疾病、糖尿病、甲亢等治療效果受多種因素影響治療效果受多種因素影響 基因型：基因型：I I型差型差 病毒載量病

8、毒載量 IL-28BIL-28B等位基因等位基因 肝纖維化程度肝纖維化程度6%13%41%66%010203040506070普通干擾素普通干擾素24 周周1普通干擾素普通干擾素 48 周周1普通干擾素普通干擾素+利巴韋林利巴韋林48 周周1,2派羅欣派羅欣+利巴韋林利巴韋林48 周周3SVR (%)1. McHutchison J, et al. N Engl J Med 1998; 339: 1485 2. Poynard T, et al. Lancet 1998; 352: 1426 3. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005; 43: 25019982004

9、1. Manns M, et al. Lancet 2001; 358: 958; 2. Jacobson IM, et al. Hepatology, 2007; 3. Sulkowski M et al. EASL 2008, abstract 991; 4. Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975; 5. Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346; 6. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005; 43: 250200220042005Fried4Hadzi

10、yannis5Zeuzem656%63%66%54%2001Manns1Peg-IFN-2b (12KD)+利巴韋林派羅欣+利巴韋林0102030405060701009080SVR (%)所有基因型，48周治療2007WIN-R244%2008IDEAL340% 2 x 106copies/mL2 x 106 copies/mL 2 x 106 copies/mL2 x 106 copies/mLIFN -2b + RBVPEG-IFN -2a (40KD) + RBV基因型基因型 1 型型基因型基因型 2/3 型型Fried MW et al. N Engl J Med. In press

11、.SVR (%)010203040506070616550n = 436n = 321n = 115所有患者所有患者無肝硬化患者無肝硬化患者肝硬化患者肝硬化患者(F3/F4) PEG-IFN a-2a (40KD) 180 mg qw + RBV 1000/1200 mg/日治療 48 周SVR (%)Hadziyannis SJ. EASL Annual Meeting. 2002.未來未來5年年潛在的抗病毒靶點和治療途徑潛在的抗病毒靶點和治療途徑干擾素干擾素免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑治療性疫苗治療性疫苗宿主靶點宿主靶點抗病毒靶點抗病毒靶點細(xì)胞酶細(xì)胞酶進(jìn)入抑制劑進(jìn)入抑制劑解旋酶受體進(jìn)入41%23%

12、67%6%61%2%35%33%0%20%40%60%80%100%SVR復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)病毒學(xué)應(yīng)答率（%）A: SOCB: Telaprevir+36周周C: Telaprevir+12周周D: TelaprevirMcHutchison J, et al. EASL 2008. Abstract 4.治療方案加入Telaprevir可以在療程中獲得更高的病毒學(xué)應(yīng)答率基因1型患者Telaprevir治療24周可以獲得更高的SVR率皮膚反應(yīng)、貧血較為常見，在Telaprevir+派羅欣+RBV組中皮疹較為嚴(yán)重McHutchison et al, EASL 2008; Dusheiko et al, E

13、ASL 2008.Sofosbuvir（Sovaldi，吉利德）已于，吉利德）已于2014年年1月被歐洲月被歐洲藥品管理局批準(zhǔn)。藥品管理局批準(zhǔn)。simeprevir（Olysio，揚森）在五月被批準(zhǔn)，揚森）在五月被批準(zhǔn)，daclastavir（施貴寶）可能會在八月或九月獲批，（施貴寶）可能會在八月或九月獲批，在線更新建議將包括這三種藥物聯(lián)合或者不聯(lián)合干擾素在線更新建議將包括這三種藥物聯(lián)合或者不聯(lián)合干擾素使用的信息。使用的信息。這三個直接抗病毒藥物（這三個直接抗病毒藥物（DAAs）對干擾素、）對干擾素、telaprevir和和boceprevir治療無應(yīng)答的基因治療無應(yīng)答的基因1型丙肝患者有效。型丙肝患者有效。新的方案優(yōu)點 更短療程12w 新的DAA副作用更小 不受IL-28B等位基因影響 可選擇