顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成診治的中國專家共識

1、僅供個人參考靜脈和靜脈竇血栓形成診治的多中心專家共識組顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 （cerebralvenousandsinusthrombosis,CVST)最初于 1825 年由 Ribes描述，當(dāng)時及以后相當(dāng)一段時間文獻(xiàn)報道多為尸檢結(jié)果。 對其治療也僅局限于降顱壓、抗癲癇等對癥治療，輕型病例有效，重癥患者病死率高。1942 年， Lyons描述系統(tǒng)性抗凝治療顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)，抗凝可阻止病情惡化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。 1971 年，VmeS等對顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療，溶栓劑可溶解已形成的血栓，使被阻塞的靜脈竇開放， 患者

2、的預(yù)后得到了極大改善。 隨后溶栓方式得到進(jìn)一步發(fā)展， 1988 年， Scott 利用經(jīng)顱鉆孔進(jìn)行接觸性溶栓。 1991 年， Bamwell 利用血管介入技術(shù)經(jīng)頸靜脈及股靜脈進(jìn)行靜脈竇接觸性溶栓， 從而豐富了顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)的治療手段。目前，抗凝治療是顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)首選的治療，隨機(jī)對照研究證實(shí)，抗凝治療對于顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)是安全的，不僅能減少患者的病死率和致殘率， 并且即使對于合并顱內(nèi)出血的患者， 也不會增加再次顱內(nèi)出血的風(fēng)險。 大量文獻(xiàn)報道， 接受溶栓治療的患者血管再通率較高， 尤其是患者在接受抗凝治療后， 病情仍繼續(xù)惡化

3、或盡管采用其他處理措施， 但顱內(nèi)壓仍然較高者，則應(yīng)考慮溶栓治療。 但目前的證據(jù)僅來自系列病例研究報道， 缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證明溶栓與抗凝治療的優(yōu)劣性以及不同溶栓治療方法的療效。在我國，盡管顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)臨床少見，但因其病形式多樣，臨床表現(xiàn)各異，常被誤診或漏診，具有較高的病殘率和病死率，同時由于對其發(fā)病原因尚未有明確的認(rèn)識，現(xiàn)有臨床治療手段及評價方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诖爽F(xiàn)狀，本專家組聯(lián)合制定顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)治療的共識，旨在提高臨床醫(yī)師對顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)的認(rèn)識，確定統(tǒng)一的治療手段及評價方法。一、流行病學(xué)特征及病因顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血

4、栓形成 (CVST)約占所有卒中的 0.5%-1%，多見于孕婦、服用口服避孕藥的女性以及 <45 歲的年輕人群。在正常人群中，顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)的年發(fā)病率在新生兒和兒童為 7/1000000,成人約為2-5/1000000。其中 54%的患者正在服用口服避孕藥， 34%處于遺傳性或獲得性血栓形成前狀態(tài)， 2%為孕婦或產(chǎn)褥期女性，其他誘因包括感染（ 12%)、癌癥（ 7%) 及血液系統(tǒng)疾?。?12%)。常見的病因：（ 1)遺傳性高凝狀態(tài)： 抗凝血酶缺乏、 補(bǔ)體蛋白 CBS缺乏、激活蛋白 V 抵抗、v 因子突變、凝血酶原突變、亞甲基四氫葉酸還原酶突變致高半胱氨酸血癥等。不

5、得用于商業(yè)用途僅供個人參考（ 2)獲得性高凝狀態(tài)：懷孕、產(chǎn)褥期、高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、腎病綜合征等。（ 3)感染：腦膜炎、耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頸部、面部和嘴部感染、系統(tǒng)性感染、獲得性免疫缺陷綜合征等。（ 4)炎性反應(yīng)和自身免疫性疾?。?系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 韋格納肉芽腫、 結(jié)節(jié)病、炎性腸炎、血栓閉塞性血管炎、 Adamantiade-Bechet 病等。（ 5)腫瘤：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、全身惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)外實(shí)體瘤等。（6）血液?。杭t細(xì)胞增多癥、血栓性血小板減少性紫癜、血小板增多癥、嚴(yán)重貧血和自體免疫溶血性疾病、 陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥等。（ 7)藥物：口服避孕藥、鋰劑、

6、雄激素、舒馬曲坦，靜脈輸人免疫球蛋白、激素替代療法、天冬酰胺酶、類固醇、違禁藥品等。（ 8)物理因素：頭外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、頸靜脈插管、腰椎穿刺、腦靜脈竇損傷、靜脈濫用藥物等。（ 9)其他因素：脫水（尤其兒童）、甲狀腺毒癥、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈痿、先天性心臟病、放射治療后等。二、病理學(xué)及病理生理學(xué)改變首先，腦靜脈閉塞引起靜脈性梗死及局部腦水腫。病理學(xué)可見增粗的靜脈，局部水腫、缺血性神經(jīng)元損傷和瘀點(diǎn)狀出血，后者可形成顱內(nèi)出血。其次，靜脈竇閉塞引起靜脈引流障礙， 導(dǎo)致靜脈高壓： 一方面造成血 -腦屏障破壞、有效循環(huán)血量減低以及能量依賴性細(xì)胞膜泵功能障礙出現(xiàn)腦水腫； 另一方面影響腦脊液吸收障礙造

7、成顱內(nèi)壓增高。三、臨床表現(xiàn)頭痛為顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)最常見的臨床癥狀， 90%的患者會出現(xiàn)。 40%的患者出現(xiàn)局灶性或全身性癇性發(fā)作；顱內(nèi)壓升高造成的視盤水腫，可使視力進(jìn)行性下降； 局灶性神經(jīng)功能障礙， 包括運(yùn)動及感覺功能障礙、腦神經(jīng)麻痹、失語及小腦體征。四、輔助檢查(一)實(shí)驗室與和腰椎穿刺檢查1、實(shí)驗室檢查：血常規(guī)、凝血指標(biāo)、D-二聚體及抗體、炎性反應(yīng)指標(biāo)檢查。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考2、腰椎穿刺檢查：壓力常增高， >300cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)患者的臨床癥狀常較重。(二）影像學(xué)檢查1、 CT檢查：直接征象表現(xiàn)為繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像

8、；間接征象可表現(xiàn)為靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強(qiáng)。2、磁共振成像： 急性期：腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號消失，并且 T1 加權(quán)成像（ WI)上呈等信號， T2WI 上呈低信號； 亞急性期： T1WI、T2WI 均呈高信號 慢性期：由于血管發(fā)生部分再通，流空效應(yīng)重新出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為在 T1w 上出現(xiàn)等信號， T2w 上出現(xiàn)高信號或等信號。3、磁共振靜脈造影（ MRV)：直接征象表現(xiàn)為受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號， 或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號； 間接征象為梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異

9、常擴(kuò)張。4、 CT靜脈造影（ CTV)： CTV可以提供一個快速可靠的方法來檢測顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)。因為血栓形成的靜脈竇的密度呈多樣性， CTV尤其對亞急性期或慢性期顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)的診斷更有幫助。 CTV能快速和可靠地評價腦靜脈系統(tǒng)血栓， 主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)充盈缺損、 靜脈竇壁的強(qiáng)化、側(cè)支靜脈開放和引流增加等。5、數(shù)字減影血管造影（ DSA)：主要表現(xiàn)為靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn) “空竇現(xiàn)象 ”。其他征象可以出現(xiàn)皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯影不佳、頭皮靜脈和導(dǎo)靜脈明顯擴(kuò)張、動靜脈循環(huán)時間延長（主要是靜脈期時間延長 >10 秒，顯示擴(kuò)張迂曲的側(cè)支循環(huán)形成和

10、發(fā)生靜脈逆流現(xiàn)象等征象。 需要注意的是對于病情遷延不愈、 反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行抗凝等治療或需排除其他出血性疾病的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者，建議行 DSA檢查。五、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)一般可以確診。本共識建議盡管平掃 CT或 MRI 有助于對懷疑顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的患者進(jìn)行初始評估，但是其陰性結(jié)果并不能排除顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)。對于懷疑顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)的患者，如果平掃 CT或 MRI 結(jié)果是陰性的，或者平掃 CT或 MRI 已提示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)的情況下確定為顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (C

11、VST)的范圍，建議進(jìn)行靜脈造影檢查 （ CTV 或 MRV)。（ I 類， C 級證據(jù)）不得用于商業(yè)用途僅供個人參考對于內(nèi)科治療下仍有持續(xù)或進(jìn)展癥狀的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)患者或有血栓擴(kuò)大跡象的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)患者，建議早期隨訪進(jìn)行 CTV或 MRV 檢查。（ I 類， C 級證據(jù)）對于臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)復(fù)發(fā)癥狀，并既往有明確顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)病史的患者，建議復(fù)查 CTV或 MRV。（I 類，C級證據(jù)）結(jié)合 MR 的梯度回波 T，敏感性加權(quán)圖像有助于提高顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)診斷的準(zhǔn)確性。

12、（ a 類， B 級證據(jù)）對臨床高度懷疑顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)，而 CTV或 MRI 結(jié)果不確定的患者，腦血管造影是有幫助的。（ a 類， C 級證據(jù)）病情穩(wěn)定的患者，為評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后3-6 個月進(jìn)行 CTV或 MRV 檢查是合理的。（ a 類， c 級證據(jù)）六、治療(一）抗凝治療1、作用和不足：可預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路開放，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓。2、藥物和用法：抗凝治療早期可使用普通肝素（按劑量調(diào)整）或低分子肝素（按公斤體重調(diào)整劑量：體重 <50kg，4000U，0.4ml；

13、體重 50-70kg， 6250U，0.6ml；體重 >70kg， 10000U，0.8ml)。均為皮下注射， 2 次/d 。常規(guī)使用 2 周，使活化部分凝血活酶時間及激活全血凝血時間延長至正常值的 2 倍；同期口服華法林，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （ INR)至 2.0-3.0(血漿凝血酶原時間延長至正常值的 2 倍）。對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用 3 個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林 6-12 個月；對于復(fù)發(fā)性顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)患者可考慮終身抗凝。本共識建議無抗凝治療禁忌證的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)患者應(yīng)根據(jù)患者體重給予皮下低分

14、子肝素治療或給予靜脈肝素治療 （依據(jù)劑量調(diào)整） ，目標(biāo)值使 APTT 增長一倍，然后轉(zhuǎn)為口服華法林。監(jiān)測 INR值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值 2.0-3.0。 需要監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血功能，備有維生素 K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。顱內(nèi)出血并非抗凝治療禁忌證，可評價出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物劑量，嚴(yán)重時可停用抗凝藥。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考抗凝持續(xù)時間：對于病因明確且臨床癥狀改善的患者， 華法林可使用 3 個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林 6-12 個月；對于復(fù)發(fā)性顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)患者可考慮終身抗凝。(二）溶栓治療1、系統(tǒng)性靜脈溶栓：通過靜脈滴注溶栓劑，經(jīng)血液循環(huán)

15、至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)溶解竇內(nèi)血栓，使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、簡便，治療費(fèi)用相對較低，而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑 （DPA)溶栓效果確切。 但前提是，必須有足夠 (相當(dāng)）劑量的溶栓劑進(jìn)入竇內(nèi)與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。如果靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流慢甚至無血液流動，靜脈注藥后，溶栓藥物多經(jīng)側(cè)支途徑回流， 造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低， 溶栓效果降低甚至無效。用量：尿激酶 50-150 萬 U/d ，5-7d(同時檢測纖維蛋白原 >1.0g)；r-tPA，0.6-0.9mg/kg，總量 <50mg2、靜脈接觸性性溶栓：通過股靜脈將微導(dǎo)管置于血栓內(nèi)，一方

16、面顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物的濃度；另一方面， 對血栓形成時間較長、溶栓速率較慢的患者，將微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端， 進(jìn)行緩慢持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療， 使尿激酶反復(fù)循環(huán)溶栓，可增加靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時間。?用量：尿激酶 50 150 萬 U/d ，靜脈點(diǎn)滴， 2 4 次 /d ，3 7 d，具體用藥時間根據(jù)患者臨床癥狀改善、影像學(xué)是否證實(shí)靜脈竇基本通暢來確定。?本共識建議目前尚未有充分證據(jù)支持顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)患者行系統(tǒng)性靜脈溶栓，小規(guī)模病例系列研究支持靜脈竇接觸性溶栓治療。對于部分充分抗凝治療病情仍進(jìn)展的 CVST患者，排除 其他引起惡化的情況，可考慮靜脈竇接觸性溶栓

17、治療，系統(tǒng)性靜脈溶栓需要更嚴(yán)格病例挑選（尤其針對那些無顱內(nèi)出血或大面積出血性梗死有腦疝風(fēng)險的患者）。3、動脈溶栓：深靜脈或小靜脈血栓、靜脈竇溶栓不能接觸到的血栓采用動脈溶栓。經(jīng)動脈途徑的溶栓方法可將溶栓藥物順行送達(dá)靜脈端， 可有效溶解皮質(zhì)及深靜脈的血栓， 在主引流靜脈不通暢的情況下， 可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立、 開放側(cè)支靜脈回流途徑。尿激酶用量：經(jīng)頸動脈穿刺： 10 萬 U/d ，1 次 /d ，5-7d，10-25mi 緩慢注射，交替穿刺頸動脈。經(jīng)股動脈入路，溶栓總量以 50 萬 U 為宜。4、機(jī)械碎栓：目前國內(nèi)外有切割血栓、球囊、保護(hù)傘及 solitaire 拉栓等方法機(jī)械碎栓。各醫(yī)療單位可根

18、據(jù)患者病情、個人經(jīng)驗及單位條件謹(jǐn)慎選擇。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考5、支架成形術(shù)：對于正規(guī)治療 >6 個月、慢性血栓、局部狹窄、癥狀無改善，遠(yuǎn)、近端壓力差 >10mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者，可考慮支架成形術(shù)。本共識建議目前尚未有充分證據(jù)支持顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 (CVST)患者行動脈溶栓治療。機(jī)械碎栓技術(shù)和支架成形術(shù)有病例報告和小規(guī)模病例系列研究所支持。當(dāng)患者使用抗凝治療后仍發(fā)生臨床惡化，或患者由于靜脈梗死發(fā)生占位效應(yīng)，或患者因腦出血引起顱內(nèi)壓升高， 而常規(guī)的內(nèi)科治療方法效果不佳， 則考慮使用上述介入治療措施。共識組專家 (按姓氏拼音順序）：畢齊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）；程焱（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；董強(qiáng)（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；范一木（天津環(huán)湖醫(yī)院）；高連波（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）；管陽太 (第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院）；何俐（四川大學(xué)華西