妊娠期高血壓疾病診治指南2020完整版

妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）完整版Contents/目錄一、概述二、妊娠期高血壓疾病的分類三、影響子癇前期發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素四、診斷五、處理六、預(yù)測(cè)和預(yù)防七、分級(jí)管理八、HELLP綜合征的診斷和治療一、概述概述◆妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重威脅母兒健康和安全，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，尤其子癇前期‐子癇是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率升高的主要原因之一。◆妊娠期高血壓疾病的孕婦發(fā)病背景復(fù)雜，尤其是子癇前期‐子癇存在多因素發(fā)病異源性、多機(jī)制發(fā)病異質(zhì)性、病理改變和臨床表現(xiàn)的多通路不平行性，存在多因素、多機(jī)制、多通路發(fā)病綜合征性質(zhì)。二、妊娠期高血壓疾病的分類妊娠期高血壓◆妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg；尿蛋白檢測(cè)陰性?！羰湛s壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓?！羧焉锲诟黝惛哐獕杭膊〉脑\斷之間存在轉(zhuǎn)換性和進(jìn)展性：當(dāng)高血壓伴有子癇前期的其他臨床表現(xiàn)時(shí)則診斷為子癇前期；重度妊娠期高血壓應(yīng)與嚴(yán)重子癇前期一樣對(duì)待；妊娠20周后發(fā)生的高血壓，可能是妊娠期高血壓，但要注意也可以是子癇前期的首發(fā)癥狀之一?！羧焉锲诟哐獕河诋a(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。子癇前期‐子癇◆妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴有下列任意1項(xiàng)：尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）（無條件進(jìn)行蛋白定量時(shí)的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何1種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤‐胎兒受到累及等?！糇影B前期也可發(fā)生在產(chǎn)后。子癇前期子癇前期‐子癇◆血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，或孕婦器官功能受累或出現(xiàn)胎盤‐胎兒并發(fā)癥，是子癇前期病情進(jìn)展的表現(xiàn)。子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)為重度子癇前期：子癇前期（1）血壓持續(xù)升高不可控制：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）轉(zhuǎn)氨酶水平異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白定量>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml，或每小時(shí)尿量<17ml），或血肌酐水平>106μmol/L；子癇前期‐子癇（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血，表現(xiàn)有貧血、血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高或黃疸；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。子癇◆子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的強(qiáng)直性抽搐，可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后，也可以發(fā)生在無臨床子癇前期表現(xiàn)時(shí)。妊娠合并慢性高血壓孕婦存在各種原因的繼發(fā)性或原發(fā)性高血壓，各種慢性高血壓的病因、病程和病情表現(xiàn)不一，如：孕婦既往存在高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重或表現(xiàn)為急性嚴(yán)重高血壓；或妊娠20周后首次發(fā)現(xiàn)高血壓但持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。慢性高血壓伴發(fā)子癇前期◆慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白定量≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+），清潔中段尿并排除尿少、尿比重增高時(shí)的混淆；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何1項(xiàng)表現(xiàn)?！袈愿哐獕翰l(fā)重度子癇前期的靶器官受累及臨床表現(xiàn)時(shí)，臨床上均應(yīng)按重度子癇前期處理。三、影響子癇前期發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素影響子癇前期發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素◆不是每例子癇前期孕婦都存在所有的風(fēng)險(xiǎn)因素，而且，多數(shù)子癇前期見于無明顯風(fēng)險(xiǎn)因素的所謂“健康”孕婦。四、診斷病史注意排查各種風(fēng)險(xiǎn)因素，詢問孕婦顯現(xiàn)或隱匿的基礎(chǔ)疾病，◆如妊娠前有無高血壓、腎臟疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)；◆有無妊娠期高血壓疾病史及家族史或遺傳史；◆了解孕婦的既往病理妊娠史；◆了解此次妊娠后孕婦的高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，了解產(chǎn)前檢查狀況；◆了解孕婦的一般情況，包括體重、此次妊娠的情況和飲食、生活環(huán)境。對(duì)于過低體重者要加以重視。高血壓測(cè)量血壓前，被測(cè)者至少安靜休息5min。測(cè)量取坐位或臥位。注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測(cè)量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平，必要時(shí)測(cè)量?jī)杀哿私庋獕旱脑龈咔闆r。測(cè)量方法定義◆同一手臂至少2次測(cè)量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg?！魧?duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4h或以上復(fù)測(cè)血壓，如2次測(cè)量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。◆對(duì)嚴(yán)重高血壓孕婦，即收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg者，間隔數(shù)分鐘重復(fù)測(cè)定后即可以診斷?！羰湛s壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，為重度高血壓，如急性發(fā)作、持續(xù)>15min為持續(xù)性重度高血壓，也稱為高血壓急癥。蛋白尿◆所有孕婦每次產(chǎn)前檢查時(shí)均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白或尿常規(guī)?！裟虺Ｒ?guī)檢查應(yīng)選用清潔中段尿?！艨梢勺影B前期孕婦應(yīng)檢測(cè)24h尿蛋白定量，尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿?！糇⒁饬羧∏鍧嵵卸文颍芭懦蛏賹?dǎo)致的尿比重增高時(shí)的混淆問題?！魬?yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展變化，注意排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。鑒別診斷◆當(dāng)出現(xiàn)早發(fā)子癇前期或妊娠20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)，需要及時(shí)與自身免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、腎臟疾病、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、溶血性尿毒癥綜合征鑒別；◆不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓更易表現(xiàn)為血小板減少和肝功能受損；◆伴有蛋白尿的妊娠期高血壓注意與腎臟疾病、自身免疫性疾病鑒別；如產(chǎn)后病情不緩解，應(yīng)注意是否有溶血性尿毒癥綜合征；◆注意子癇及后部可逆性腦病綜合征（PRES）與癲癇、其他原因的腦動(dòng)脈缺血或梗死、顱內(nèi)出血等情況的鑒別。早期識(shí)別◆子癇前期‐子癇存在多因素發(fā)病也使臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，個(gè)體的首發(fā)癥狀表現(xiàn)不一?！粜枳⒁鈫雾?xiàng)血壓升高或單項(xiàng)蛋白尿、胎兒生長(zhǎng)受限及血小板下降，都可能是子癇前期的首發(fā)癥狀，也有部分孕婦發(fā)病時(shí)并無高血壓或蛋白尿。◆子癇發(fā)作前期，有以頭痛或視力障礙為首發(fā)表現(xiàn)者，也有僅表現(xiàn)為上腹部疼痛者，有反射亢進(jìn)表現(xiàn)者，有頭痛或視力障礙與上腹部疼痛都存在者?！粢灿胁糠衷袐D僅存在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常，如血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、轉(zhuǎn)氨酶水平異常（如ALT≥70U/L、血肌酐水平>106μmol/L、低蛋白血癥等?！糇⒁馀R床表現(xiàn)存在漸進(jìn)性或迅速發(fā)展性，甚至可在2~3d內(nèi)迅速惡化。實(shí)驗(yàn)室檢查◆應(yīng)注意進(jìn)行以下常規(guī)檢查和必要時(shí)的復(fù)查。◆尤其是對(duì)于妊娠20周后才開始進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦，應(yīng)注意了解和排除孕婦的基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓，注意血脂、血糖水平，甲狀腺功能、凝血功能等的檢查或復(fù)查，注意動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，注意眼底改變或超聲心動(dòng)圖檢查。妊娠期出現(xiàn)高血壓時(shí)（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝功能、血脂；（4）腎功能；（5）凝血功能；（6）心電圖；（7）產(chǎn)科超聲檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查◆視病情發(fā)展和診治需要在上述基礎(chǔ)上應(yīng)酌情增加以下檢查，并注意依據(jù)病情動(dòng)態(tài)檢查：出現(xiàn)子癇前期及子癇時(shí)（1）排查自身免疫性疾??；（2）高凝狀況檢查；（3）血電解質(zhì)；（4）眼底檢查；（5）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等器官及胸腹水情況；（6）動(dòng)脈血?dú)夥治?；?）心臟彩超及心功能檢測(cè)；（8）超聲檢查和監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)；（9）頭顱CT或MRI檢查。五、處理評(píng)估和監(jiān)測(cè)1注意孕婦頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀、下肢和（或）外陰明顯水腫，檢查血壓的動(dòng)態(tài)變化、體重、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動(dòng)、胎心和胎兒生長(zhǎng)趨勢(shì)等。2基本監(jiān)測(cè)34包括眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血尿酸水平，尿蛋白定量和電解質(zhì)水平等的檢查。孕婦的特殊檢查根據(jù)病情決定，注意個(gè)體化，以便于掌握病情變化。診斷為子癇前期者，需要每周1次甚至每周2次的產(chǎn)前檢查。檢查項(xiàng)目和頻度包括胎兒電子監(jiān)護(hù)、超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量胎兒的特殊檢查一般治療注意結(jié)合醫(yī)療水平和醫(yī)療情況行個(gè)體化處理：輕度妊娠期高血壓孕婦可在門診或住院監(jiān)測(cè)與治療；非重度子癇前期孕婦應(yīng)評(píng)估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)急診收住院監(jiān)測(cè)和治療。治療地點(diǎn)休息和飲食應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜，保證充足的睡眠；保證攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5~5.0mg。降壓治療A目標(biāo)血壓B注意事項(xiàng)C降壓藥物◆當(dāng)孕婦未并發(fā)器官功能損傷，酌情將收縮壓控制在130~155mmHg，舒張壓控制在80~105mmHg；◆孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130~139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80~89mmHg；血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注?！艚祲鹤⒁鈧€(gè)體化情況，降壓過程力求平穩(wěn)；◆在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時(shí)，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動(dòng)脈壓（MAP）的10%~25%為宜，24~48h達(dá)到穩(wěn)定；◆降壓手段包括生活干預(yù)和藥物降壓?！舫Ｓ玫慕祲核幬镉心I上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等類藥物?！舫Ｓ玫目诜祲核幬镉欣惵鍫?、硝苯地平或硝苯地平緩釋片等；◆如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、酚妥拉明。降壓治療藥物種類用法拉貝洛爾α、β腎上腺素能受體阻滯劑（1）口服用法：50~150mg，3~4次/d。靜脈注射：初始劑量為20mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220mg。（2）靜脈滴注：50~100mg加入5%葡萄糖溶液250~500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。硝苯地平二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑口服用法為，5~10mg，3~4次/d，24h總量不超過60mg。緩釋片30mg口服，1~2次/d。尼莫地平二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（1）口服用法：初始劑量20~40mg，3次/d。（2）靜脈滴注：每小時(shí)1mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整1次用量；高血壓急癥，用生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋后，以鹽酸尼卡地平計(jì)，0.01%~0.02%（1ml中的含量為0.1~0.2mg）的溶液進(jìn)行靜脈滴注。以每分鐘0.5~6μg/kg的滴注速度給予。從每分鐘0.5μg/kg開始，將血壓降到目標(biāo)值后，邊監(jiān)測(cè)血壓邊調(diào)節(jié)滴注速度。尼卡地平二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（1）口服用法：初始劑量20~40mg，3次/d。（2）靜脈滴注：每小時(shí)1mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整1次用量；高血壓急癥，用生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋后，以鹽酸尼卡地平計(jì)，0.01%~0.02%（1ml中的含量為0.1~0.2mg）的溶液進(jìn)行靜脈滴注。以每分鐘0.5~6μg/kg的滴注速度給予。從每分鐘0.5μg/kg開始，將血壓降到目標(biāo)值后，邊監(jiān)測(cè)血壓邊調(diào)節(jié)滴注速度。酚妥拉明α腎上腺素能受體阻滯劑靜脈滴注用法為，10~20mg溶于5%葡萄糖溶液100~200ml，以10μg/min的速度開始靜脈滴注，應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注速度。硝酸甘油起始劑量5~10μg/min靜脈滴注，每5~10分鐘增加滴速至維持劑量20~50μg/min。硝普鈉強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑用法為，50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5~0.8μg·kg-1·min-1緩慢靜脈滴注。妊娠期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用時(shí)間不宜超過4h。降壓治療重度高血壓和急性重度高血壓的緊急降壓處理妊娠期、分娩期及產(chǎn)后任何時(shí)期出現(xiàn)重度高血壓和急性重度高血壓都需要給予降壓藥物治療；抗高血壓藥物的選擇和給藥途徑應(yīng)優(yōu)先于其他藥物，藥物選擇主要是根據(jù)臨床醫(yī)師對(duì)藥物的經(jīng)驗(yàn)、用藥成本和藥物的可獲得性。對(duì)于出現(xiàn)的急性重度或持續(xù)性重度高血壓的幾種臨床情形：（1）若為未使用過降壓藥物者，可以首選口服，每10~20分鐘監(jiān)測(cè)血壓，血壓仍高則重復(fù)給藥，2~3次后效果不顯立即改用靜脈給藥。例如口服速效硝苯地平10mg，但注意每10~20分鐘監(jiān)測(cè)血壓，如血壓仍>160/110mmHg，再口服20mg；20分鐘復(fù)測(cè)血壓未下降，可再口服20mg；20min復(fù)測(cè)血壓仍未下降，應(yīng)該用靜脈降壓藥物。（2）若是在使用口服降壓藥物過程中出現(xiàn)了持續(xù)性重度高血壓，應(yīng)該考慮使用靜脈降壓方法。（3）降壓達(dá)標(biāo)后，仍需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化（如1h內(nèi)每10分鐘測(cè)量1次，以后每15分鐘測(cè)量1次維持1h，再每30分鐘測(cè)量1次維持1h，接著每1小時(shí)測(cè)量1次維持4h），有條件的機(jī)構(gòu)應(yīng)予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓，依據(jù)病情注意個(gè)體化處理。硫酸鎂防治子癇（1）子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為4~6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注15~20min，或溶于5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1~2g/h靜脈滴注維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部深部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量為25~30g。（2）預(yù)防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后，負(fù)荷劑量2.5~5.0g，維持劑量與控制子癇處理相同。用藥時(shí)間根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6~12h，24h總量不超過25g。（3）子癇復(fù)發(fā)抽搐：可以追加靜脈負(fù)荷劑量用藥2~4g，靜脈推注2~3min，繼而1~2g/h靜脈滴注維持。（4）若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂預(yù)防產(chǎn)后子癇前期‐子癇。（5）控制子癇抽搐24h后需要再評(píng)估病情，病情不穩(wěn)定者需要繼續(xù)使用硫酸鎂預(yù)防復(fù)發(fā)抽搐。用法擴(kuò)容治療◆子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫?！舫怯袊?yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮、血容量相對(duì)不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴(kuò)容治療?！魯U(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等?！糇影B前期孕婦出現(xiàn)少尿時(shí)，如果無血肌酐水平升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米。鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用01地西泮2.5~5.0mg口服，2~3次/d，或者睡前服用；必要時(shí)地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（>2min）0203苯巴比妥鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg，3次/d?？刂谱影B時(shí)肌內(nèi)注射0.1g冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和異丙嗪（50mg）3種藥物組成，通常以1/3~1/2量肌內(nèi)注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。應(yīng)用利尿劑的時(shí)機(jī)/低蛋白血癥的糾正問題◆子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。◆嚴(yán)重的低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或血漿，同時(shí)注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。促胎肺成熟◆妊娠<34周并預(yù)計(jì)在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療?！粲梅ǎ旱厝姿?mg或6mg肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2d。目前，尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥?！羧绻谳^早期初次促胎肺成熟后，又經(jīng)過一段時(shí)間（2周左右）保守治療，但終止妊娠的孕周仍<34周時(shí)，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。◆注意不要為了完成促胎肺成熟治療的療程而延誤了子癇前期應(yīng)該終止妊娠的時(shí)機(jī)。分娩時(shí)機(jī)和方式與孕周相關(guān)的終止妊娠時(shí)機(jī)定義時(shí)期處理妊娠期高血壓、病情未達(dá)重度的子癇前期至妊娠37周終止妊娠重度妊娠期高血壓及重度子癇前期妊娠不足26周經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠妊娠26周至不滿28周根據(jù)母兒情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院母兒診治能力決定是否可以行期待治療妊娠28周~34周如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妊娠>34周妊娠>34周的孕婦，存在威脅母兒的嚴(yán)重并發(fā)癥和危及生命者，應(yīng)考慮終止妊娠；妊娠>34周的孕婦雖孕婦病情穩(wěn)定，存在胎兒生長(zhǎng)受限并伴有臍血流異常及羊水過少者考慮終止妊娠；妊娠>34周僅僅表現(xiàn)為胎兒生長(zhǎng)受限而無胎盤臍血流改變也無羊水過少者，需要在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒的情況下才能考慮期待問題；妊娠>34周的孕婦，如僅僅尿蛋白>2g/24h，而無其他重度子癇前期特征，可以實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的期待治療，尿蛋白>2g/24h不是單純決定終止妊娠的指標(biāo)。子癇控制病情后即可考慮終止妊娠分娩時(shí)機(jī)和方式與病情相關(guān)的終止妊娠指征定義病情處理出現(xiàn)子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行病情程度的分析和個(gè)體化的評(píng)估，既不失終止時(shí)機(jī)又要爭(zhēng)取促胎肺成熟的時(shí)間，孕婦因素和胎盤‐胎兒因素的整體評(píng)估是終止妊娠的決定性因素，尤其需要個(gè)體化處置。重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥需要穩(wěn)定孕婦狀況后盡早終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。當(dāng)存在孕婦器官系統(tǒng)受累時(shí)評(píng)定孕婦器官累及程度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時(shí)機(jī)，例如血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向或伴胎兒生長(zhǎng)受限等，可在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下盡量爭(zhēng)取給予促胎肺成熟后終止妊娠。對(duì)已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)可在穩(wěn)定病情后終止妊娠。蛋白尿及其程度雖不作為終止妊娠的單一指征，卻是綜合性評(píng)估的重要指標(biāo)之一，需注意結(jié)合母兒整體狀況的評(píng)估。如：評(píng)估孕婦低蛋白血癥、伴發(fā)腹腔積液和（或）胸腔積液的嚴(yán)重程度及心肺功能，評(píng)估孕婦伴發(fā)存在的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缱陨砻庖咝约膊〉南到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等）病況，尤其是對(duì)于高血壓伴蛋白尿的子癇前期更要注意與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，以確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。蛋白尿及其程度雖不作為終止妊娠的單一指征，卻是綜合性評(píng)估的重要指標(biāo)之一，需注意結(jié)合母兒整體狀況的評(píng)估。如：評(píng)估孕婦低蛋白血癥、伴發(fā)腹腔積液和（或）胸腔積液的嚴(yán)重程度及心肺功能，評(píng)估孕婦伴發(fā)存在的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缱陨砻庖咝约膊〉南到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等）病況，尤其是對(duì)于高血壓伴蛋白尿的子癇前期更要注意與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，以確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。子癇的處理一般急診處理子癇發(fā)作時(shí)應(yīng)預(yù)防孕婦墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)）等。避免聲、光等一切不良刺激。硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)的首選藥物。子癇孕婦抽搐后或產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24~48h，并進(jìn)一步評(píng)估是否繼續(xù)應(yīng)用?？刂蒲獕汉皖A(yù)防并發(fā)癥腦血管意外是子癇孕產(chǎn)婦死亡的最常見原因。當(dāng)持續(xù)收縮壓≥160mmHg、舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。適時(shí)終止妊娠子癇孕婦抽搐控制后即可考慮終止妊娠。子癇前期‐子癇發(fā)生的病因性治療控制子癇后，注意查找病因，如存在自身免疫性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化病或抗磷脂綜合征等），注意積極的免疫性激素治療和抗凝治療，如存在甲狀腺功能亢進(jìn)，注意抗甲狀腺功能治療等。產(chǎn)后處理◆重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少24~48h，預(yù)防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后48h后的子癇前期及子癇）的發(fā)生?！糇影B前期孕婦產(chǎn)后1周內(nèi)是產(chǎn)褥期血壓波動(dòng)的高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，此期仍應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓?！羧绠a(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療?！舨溉槠诳衫^續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，但禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）降壓藥物。◆產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評(píng)估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在?！糇⒁獗O(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后出血量?！粼袐D重要器官功能穩(wěn)定后方可出院。六、預(yù)測(cè)和預(yù)防預(yù)測(cè)和預(yù)防突出問題注意子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素篩查注意預(yù)警信息和評(píng)估妊娠前和妊娠各期產(chǎn)科檢查首診時(shí)都要注意臨床風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查?！糇影B前期的預(yù)警信息包括病理性水腫、體重過度增加、血壓處于正常高限［也稱為高血壓前期：收縮壓為131~139mmHg和（或）舒張壓81~89mmHg］、血壓波動(dòng)（相對(duì)性血壓升高）、胎兒生長(zhǎng)受限趨勢(shì)、血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì)及無原因的低蛋白血癥等?！魧?duì)于出現(xiàn)的各種預(yù)警信息，需要仔細(xì)排查各種原因和予以矯正?！粢芮斜O(jiān)測(cè)血壓變化、增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)、注意孕婦的自覺癥狀、必要時(shí)住院觀察。預(yù)測(cè)和預(yù)防子癇前期的預(yù)測(cè)◆至今仍未能建立有效且特異性高的子癇前期預(yù)測(cè)方法?！粢延写罅垦芯框?yàn)證了血管生成因子，如可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1（sFlt‐1）、胎盤生長(zhǎng)因子（PlGF）、可溶性內(nèi)皮因子（sEng），可在妊娠中期對(duì)早發(fā)子癇前期的預(yù)測(cè)起到一定作用?！魋Flt‐1/PlGF比值對(duì)短期預(yù)測(cè)子癇前期具有臨床價(jià)值，sFlt‐1/PlGF比值≤38時(shí)陰性預(yù)測(cè)值（排除1周內(nèi)的子癇前期）為99.3%；sFlt‐1/PlGF比值>38時(shí)陽性預(yù)測(cè)值（預(yù)測(cè)4周內(nèi)的子癇前期）為36.7%?！糇钚碌难芯刻岢鲎罴训念A(yù)測(cè)方法是聯(lián)合孕婦的風(fēng)險(xiǎn)因素與其MAP、PlGF、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（UTPI），準(zhǔn)確性更高?！絷P(guān)于生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測(cè)子癇前期及如何結(jié)合其他生物物理參數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，需結(jié)合中國國情開展前瞻性、大樣本量的多中心研究以制定中國的方案。◆孕婦風(fēng)險(xiǎn)因素仍是妊娠早期排查和篩選高危群體的重要臨床指標(biāo)。預(yù)測(cè)和預(yù)防子癇前期的預(yù)測(cè)預(yù)防措施◆應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前檢查及進(jìn)行足夠的飲食營養(yǎng)管理。飲食營養(yǎng)是貫穿妊娠期的重要發(fā)病影響因素，應(yīng)保證蛋白質(zhì)攝入；提高產(chǎn)前檢查的質(zhì)量。加強(qiáng)孕婦自身依從性的提高。◆對(duì)于低鈣攝入人群（<600mg/d），推薦口服鈣補(bǔ)充量至少為1g/d以預(yù)防子癇前期?！敉扑]對(duì)存在子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)如存在子癇前期史、尤其是較早發(fā)生的子癇前期史或重度子癇前期史的孕婦，對(duì)有胎盤疾病史如胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤早剝病史，對(duì)存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12~16周）開始每天服用小劑量阿司匹林（50~150mg），依據(jù)個(gè)體因素決定用藥時(shí)間，預(yù)防性應(yīng)用可維持到妊娠26~28周?！羧孕枳⒁鈱?duì)孕婦的基礎(chǔ)疾病和前次子癇前期發(fā)病因素進(jìn)行排查；對(duì)于存在基礎(chǔ)疾病如自身免疫性疾病等的孕婦，并非僅僅給予小劑量阿司匹林，應(yīng)建議妊娠前在專科做病情評(píng)估，以便能獲得針對(duì)性藥物的及早治療和子癇前期預(yù)防的雙重目的?！裟壳皣庵改隙嗤扑]低風(fēng)險(xiǎn)人群（曾經(jīng)成功足月妊娠者）以外的中高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用小劑量阿司匹林作為預(yù)防手段，但也應(yīng)承認(rèn)推薦范圍過于寬泛。所以，本指南提示即使應(yīng)用了小劑量阿司匹林作為預(yù)防手段也不要忽視對(duì)子癇前期發(fā)病的警覺性和嚴(yán)密監(jiān)控及干預(yù)。◆有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的人群在妊娠前做好?？圃u(píng)估，評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)，共同制定保健計(jì)劃。七、分級(jí)管理分級(jí)管理危重孕婦的轉(zhuǎn)診◆應(yīng)進(jìn)行不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理?！舾骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制訂重度子癇前期和子癇孕婦的搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕婦的救治體系?！糁囟茸影B前期（包括重度妊娠期高血壓）和子癇孕婦（控制平穩(wěn)后）建議在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，以提高防治嚴(yán)重并發(fā)癥的醫(yī)療水準(zhǔn)和能力。1產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后6周孕婦的血壓仍未恢復(fù)正常時(shí)，應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓，以排除慢性高血壓，必要時(shí)建議至內(nèi)科診治。生活健康指導(dǎo)妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦遠(yuǎn)期罹患心臟病和高血壓、腎臟疾病、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，注意進(jìn)行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂水平及心電圖在內(nèi)的檢查。23八、HELLP綜合征的診斷和治療HELLP綜合征的診斷和治療◆HELLP綜合征以溶血、轉(zhuǎn)氨酶水平升高及低血小板計(jì)數(shù)為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以發(fā)生在無血壓升高或血壓升高不明顯、或者沒有蛋白尿的情況下，也可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前，也可以發(fā)生在抗磷脂綜合征的病例?！舳鄶?shù)發(fā)生在產(chǎn)前也可以發(fā)生在產(chǎn)后。典型癥狀為全身不適、右上腹疼痛、體重驟增、脈壓差增大。少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，高血壓、蛋白尿的表現(xiàn)可不典型?！舸_診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。1.微血管內(nèi)溶血：LDH水平升高；外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞；膽紅素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dl）；血紅蛋白輕度下降。2.轉(zhuǎn)氨酶水平升高