眩暈與后循環(huán)缺血分析ppt課件

1、 眩暈與后循環(huán)缺血眩暈與后循環(huán)缺血Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI） （專家共識）（專家共識） 1誤區(qū)：誤區(qū)：頭暈頭暈/眩暈眩暈 椎基底動(dòng)脈供血椎基底動(dòng)脈供血 不足（不足（VBI） 頸椎病頸椎病23一一.背景背景(Background)后循環(huán)后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。分顳葉及脊髓。4

2、后循環(huán)缺血（后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。51對后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史對后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史上世紀(jì)上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者有顱外段頸患者有顱外段頸動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測是由于動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測是由于動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，

3、稱為稱為“頸動(dòng)脈供血不足頸動(dòng)脈供血不足”（carotid insufficiency）。）。6將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足椎基底動(dòng)脈供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。的概念。7隨著對腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識的提高，認(rèn)為前循隨著對腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不頸動(dòng)脈供血不足足”概念也不再被使用。概念也不再被使用。8由于對后循環(huán)缺血認(rèn)識的滯后，由于對后循環(huán)缺血認(rèn)識的滯后，VBI概念仍被廣泛概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤

4、的認(rèn)識，如將頭暈使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識，如將頭暈/眩暈和一眩暈和一過性意識喪失歸咎于過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。的重要病因。9更有將更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的非缺血的“相對缺血狀態(tài)相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。規(guī)范。102對后循環(huán)缺血認(rèn)識的提高對后循環(huán)缺血認(rèn)識的提高80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循

5、環(huán)缺血登記研究，心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)和研究技術(shù)的發(fā)展，對的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識：的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識：11PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。12后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。13無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或或PET）都無法可靠地界定都無法可靠地界定“相對缺相對缺血狀態(tài)血狀態(tài)”。14雖然頭暈和眩暈是雖然頭暈

6、和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是的常見病因卻并不是PCI。15基于以上認(rèn)識，國際上已用基于以上認(rèn)識，國際上已用PCI概念取代了概念取代了VBI概念。概念。163后循環(huán)缺血的定義和意義后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的后循環(huán)的TIA/腦梗死。腦梗死。同義詞同義詞: 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血 后循環(huán)后循環(huán)TIA與腦梗死與腦梗死 椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈疾病 椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。17鑒于鑒于MRI彌散加權(quán)成像（彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變患

7、者有明確的梗死改變,且且TIA與腦梗死與腦梗死的界限越來越模糊的界限越來越模糊 因此用因此用PCI涵蓋后循環(huán)的涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床與腦梗死，有利于臨床操作。操作。18使用使用PCI概念摒棄概念摒棄VBI概念概念可以全面提高各級醫(yī)院的相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、可以全面提高各級醫(yī)院的相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人員對后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識員對后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識,，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療，并開展科學(xué)的研究和科普宣傳。并開展科學(xué)的研究和科普宣傳。19二后循環(huán)缺血

8、的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素1PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：（1） 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化是是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈最主要的血管病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。20（2） 栓塞是栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，的最常見發(fā)病機(jī)制，約占約占40%，栓，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底子主要來源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。端。21（3） 穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈

9、瘤和小動(dòng)脈穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。22PCI少見的病因和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭痛、動(dòng)脈少見的病因和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈常、椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。232. 后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）P

10、CI的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。癥、口服避孕藥等。243. 頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因原因大量的臨床研究證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是大量的臨床研究證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素。的主要危險(xiǎn)因素。25頸椎病與頸椎病與PCI的關(guān)系：不大的關(guān)系：不

11、大因?yàn)椋阂驗(yàn)椋篜CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無法患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。26頸椎病與頸椎病與PCI的關(guān)系：不大的關(guān)系：不大病理研究證明病理研究證明椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。閉塞并不嚴(yán)重。27頸椎病與頸椎病與PCI的關(guān)系：不大的關(guān)系：不大

12、骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈頭暈/眩暈并非眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化化絕大多數(shù)頭暈絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性眩暈的病因是非血管性的的28三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1.1. 后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨現(xiàn)神經(jīng)

13、功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此床表現(xiàn)。因此PCIPCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。形式，臨床識別較難。29PCIPCI常見臨床癥狀：常見臨床癥狀：癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、

14、聲嘶、HornerHorner綜合征等。綜合征等。特征：特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)?，F(xiàn)。30常見的常見的PCIPCI類型類型TIATIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、WeberWeber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙- -拙手綜拙手綜合征、純感覺性卒中等）。合征、純感覺性卒中等）。31PCIPCI預(yù)后預(yù)后: :證據(jù)表明證據(jù)表明PC

15、IPCI的總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如的總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCRNEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究）新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究）中，中，407407例患者中預(yù)后好者達(dá)例患者中預(yù)后好者達(dá)79%79%。322.2. 常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點(diǎn)，決定了點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的絕大多數(shù)的PCIPCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征?，F(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體

16、征。33NEMC-PCRNEMC-PCR等研究證明等研究證明不到不到1%1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈、的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，障礙所致，很少由很少由PCIPCI所致。所致。 343.3. 后循環(huán)缺血的評估和診斷后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。特別是癥狀的發(fā)生、形

17、式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；是否存在血管性危險(xiǎn)因素；神過程和可能的誘發(fā)因素；是否存在血管性危險(xiǎn)因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對以頭暈感覺、聽覺、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對以頭暈/ /眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-HallpikeDix-Hallpike檢查。檢查。35良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，

18、BPPV）Dix-Hallpike試驗(yàn)：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈試驗(yàn)：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈在在Dix-Hallpike試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開始之前有一個(gè)潛試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開始之前有一個(gè)潛伏期伏期(一般是一般是1-2秒秒)發(fā)作性特點(diǎn)發(fā)作性特點(diǎn): 數(shù)秒數(shù)秒-20秒秒,很少很少40秒秒.眩暈的疲勞性眩暈的疲勞性36The Dix-Hallpike Test37CRP38對所有疑為對所有疑為PCIPCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是是MRIMRI檢查。檢查。DWI-MRIDWI-MRI對急性病變最有診斷價(jià)值。對急性病變最有診斷價(jià)值。39積極開

19、展各種血管檢查積極開展各種血管檢查 如如CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）、）、MRIMRI血管造影（血管造影（MRAMRA）和血管多普勒和血管多普勒超聲檢查超聲檢查、經(jīng)顱多普勒超聲（經(jīng)顱多普勒超聲（TCDTCD） 、數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影（DSADSA）等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。也可等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。也可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈近段的狹窄或閉塞。發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈近段的狹窄或閉塞。40心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高栓塞來源的重要

20、檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性血壓性PCIPCI者重要（除外者重要（除外FAFA、PFOPFO、左房黏液瘤）。左房黏液瘤）。頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCIPCI的首選或重要檢的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。查，主要用于鑒別診斷。41四后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）四后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）急性期：急性期：對起病對起病3 3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PArt-PA溶栓治療。溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300100-300mg/dmg/d治療。治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。422.2. 后循環(huán)缺血的預(yù)防（同前循環(huán)）后循環(huán)缺血的預(yù)防（同前循環(huán)）對各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指對各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。南。鑒于約鑒于約40%40%的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈㄗh積極開展病因的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈ?/p>