醫(yī)院醫(yī)保管理制度（9）

1、規(guī)章制度示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-606編號：_醫(yī)院醫(yī)保管理制度（9）審核：_時間：_單位：_醫(yī)院醫(yī)保管理制度（9）用戶指南：該規(guī)章制度資料適用于管理中，通過編訂企業(yè)的章程、議事規(guī)則、生產(chǎn)經(jīng)營運作、監(jiān)督、員工的行為規(guī)范，再在運作中實踐得到不斷的完善，使經(jīng)營管理中議事有法可依?？赏ㄟ^修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。醫(yī)院醫(yī)保管理制度(九)特殊病種管理制度（一）醫(yī)保特殊病種管理制度1.根據(jù)平陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診醫(yī)療費用管理試行辦法的規(guī)定，特殊病種有以下幾種：(1)惡性腫瘤放、化療。(2)器官移植后的抗排異治療。(3)腎功

2、能衰竭的腹膜透析，血液透析。(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。(5)再生障礙性貧血。(6)血友病的治療。2.符合上述條件之一，由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表，并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料，經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意，再報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。3.特殊病種病人就診，必需持專用病歷，就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi)，當(dāng)治療其它疾病時，仍按普通病情對待，統(tǒng)籌基金不予支付。5.特殊病種每次就診，一次處方量不得超過30天。6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。（二）農(nóng)保特殊病種管理制度1.根據(jù)平

3、陽縣新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療費用管理辦法的規(guī)定，特殊病種有以下幾種：(1)惡性腫瘤放、化療。(2)器官移植后的抗排異治療。(3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。(5)再生障礙性貧血。(6)血友病的治療。(7)肺結(jié)核輔助治療。(8)10歲以內(nèi)患苯丙酮尿癥的參合兒童。(9)重性精神疾病。2.符合上述條件之一，由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表，并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料，經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。3.特殊病種病人就診，必需持專用病歷，就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍

4、內(nèi)，當(dāng)治療其它疾病時，仍按普通病情對待，統(tǒng)籌基金不予支付。5.特殊病種每次就診，一次處方量不得超過30天。6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)保床位管理制度1.醫(yī)保病人床位費按各級醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進行計算機程序自動控制管理，超標(biāo)準(zhǔn)部分病人自負(fù)。2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由，進行審核，并作出是否納入醫(yī)保報銷范圍的意見。3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護病房時間超1個月的病人應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通，詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應(yīng)及時轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房，對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護病房床位費及治療費不得納入醫(yī)保支付。4.醫(yī)保病人不得掛床住院，對住院天數(shù)超30天以

5、上的人員，醫(yī)保管理人員應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。5.ICU病房醫(yī)保限定支付范圍，限以下適應(yīng)癥之一的危重病人：(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷，各種復(fù)雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者;(3)心臟復(fù)蘇后;(4)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。醫(yī)保入出院登記制度1.醫(yī)生開出住院許可證后，病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記，管理人員根據(jù)規(guī)定認(rèn)真查閱門診病歷，對入院指征及病種進行審核并登記。2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的，辦理住院手續(xù)的收費處工作人員及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的

6、醫(yī)療費不得納入醫(yī)保支付范圍。3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對工作，醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進行抽查核對。5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)及時辦理出院手續(xù)，根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定，開具出院帶藥的品種和數(shù)量，并對病人住院期間醫(yī)療費用進行再次審核。對代管出院病人按各級托管單位要求，提供費用清單，加蓋發(fā)票審核章并簽名，告知病人帶上報銷需用材料，到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。醫(yī)保醫(yī)療費用管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行國家，省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。2.醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，

7、將醫(yī)療費用控制在合理范圍。3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費進行審核(包括藥品，檢查，治療，材料。護理收費等)，如有疑問，及時與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實，避免出院病人不合理費用，做到出院前更正落實好住院費用，以減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的剔除費用，維護病人權(quán)益。4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷，對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況)，對存在問題向相關(guān)科室反饋，并落實整改。5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費用，主管醫(yī)師及相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作。6.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核剔除費用，各相關(guān)科室要認(rèn)真進行核對解釋，及時反饋，對確實存在的問題進行整改修正。醫(yī)療保險管理制度1.堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的宗旨，全心全意為基本醫(yī)療保險者服務(wù)。2.嚴(yán)格執(zhí)行國家，省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度，嚴(yán)格按照浙江省基本醫(yī)療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄、浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目的規(guī)定進行管理。4.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握住院指征及各項診療項目適應(yīng)癥，嚴(yán)格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，杜絕浪費。5.計算機網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦