強(qiáng)直性脊柱炎的診治思路2010

1、LOGO強(qiáng)直性脊柱炎的診治思路強(qiáng)直性脊柱炎的診治思路武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 脊柱骨科脊柱骨科 馮晶馮晶湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院 杜世陽(yáng)杜世陽(yáng) v 強(qiáng)直性脊柱炎（強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種脊柱關(guān)節(jié)的炎性）是一種脊柱關(guān)節(jié)的炎性病變，累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、周圍關(guān)節(jié)和肌腱附病變，累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、周圍關(guān)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)，引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，造成不同程度眼著點(diǎn)，引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變的慢性脊柱關(guān)節(jié)病。它是、肺、肌肉、骨骼病變的慢性脊柱關(guān)節(jié)病。它是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。Company LogoCo

2、ntents病因和發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)1臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)3 鑒別診斷鑒別診斷5診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)4治療目的、原則及方案治療目的、原則及方案Company Logo病因和發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué) 病因和發(fā)病機(jī)制1.環(huán)境細(xì)菌或微生物感染 克勒伯桿菌、TB、腸道泌尿系G陰性桿菌等 分子模擬學(xué)說(shuō)-細(xì)胞壁表面有與人體結(jié)構(gòu)類似的氨基酸序列2.遺傳HLA-B27 HLA-B27與AS呈家族聚集性3.免疫Company Logo1.我國(guó)患病率初步我國(guó)患病率初步調(diào)查為調(diào)查為03左右左右。2.男女之比約為男女之比約為23：1，女性發(fā)病較，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕緩慢且病情較輕流行病

3、學(xué)流行病學(xué)3.發(fā)病年齡通常在發(fā)病年齡通常在1331歲，高峰為歲，高峰為2030歲歲40歲歲以后及以后及8歲以前發(fā)歲以前發(fā)病者少見(jiàn)病者少見(jiàn)Company LogoAS的病理性標(biāo)志的病理性標(biāo)志骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎滑膜炎滑膜炎竹節(jié)樣改變竹節(jié)樣改變結(jié)締組織炎結(jié)締組織炎腱端附著點(diǎn)炎腱端附著點(diǎn)炎病理性標(biāo)志病理性標(biāo)志Company Logo骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)Company Logo臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎）和附著點(diǎn)炎中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎）和附著點(diǎn)炎 2.肢帶關(guān)節(jié)（肩和髖關(guān)節(jié)炎）肢帶關(guān)節(jié)（肩和髖關(guān)節(jié)炎）3.外周關(guān)節(jié)（多為非

4、對(duì)稱性，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)居外周關(guān)節(jié)（多為非對(duì)稱性，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)居多）多）其他：骨質(zhì)疏松、椎體骨折、椎間盤(pán)炎、假關(guān)節(jié)形其他：骨質(zhì)疏松、椎體骨折、椎間盤(pán)炎、假關(guān)節(jié)形成等成等Company Logo臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.急性眼色素膜炎急性眼色素膜炎2.心臟瓣膜受損心臟瓣膜受損3.肺受損（肺上葉纖維化有時(shí)伴有空洞形成，易被肺受損（肺上葉纖維化有時(shí)伴有空洞形成，易被誤診為結(jié)核）誤診為結(jié)核）4.IgA腎病腎病5.腸道病變腸道病變6.淀粉樣變性、馬尾綜合征等淀粉樣變性、馬尾綜合征等Company Logo診斷診斷 在各種炎性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病中在各種炎性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病中, , 首

5、發(fā)癥狀首發(fā)癥狀距離疾病確診之間時(shí)間最長(zhǎng)的是距離疾病確診之間時(shí)間最長(zhǎng)的是AS,AS,延遲診斷平均延遲診斷平均約為約為7 7年。年。 AS是引起人群殘疾的重要病因是引起人群殘疾的重要病因,發(fā)病的前發(fā)病的前10年尤為關(guān)鍵年尤為關(guān)鍵,大部分的功能殘損大多發(fā)生于此階段大部分的功能殘損大多發(fā)生于此階段.等到癥狀符合等到癥狀符合19841984年紐約標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，多數(shù)病人的病年紐約標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，多數(shù)病人的病變可能已經(jīng)屬于中晚期了。變可能已經(jīng)屬于中晚期了。 目前沒(méi)有藥物可以逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的關(guān)節(jié)畸形目前沒(méi)有藥物可以逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直，早期診斷對(duì)于和強(qiáng)直，早期診斷對(duì)于ASAS患者避免殘疾至關(guān)重要患者避免殘疾至關(guān)重要。

6、 Company LogoAS的診斷要點(diǎn)的診斷要點(diǎn)2.體格檢查體格檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.患者的癥狀、體征、患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史 3.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查Company Logo診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 1.患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史史 早期主訴為下腰背晨僵和炎性疼痛。早期主訴為下腰背晨僵和炎性疼痛。 2009年國(guó)際年國(guó)際AS評(píng)估工作組評(píng)估工作組(ASAS)炎性背痛專家炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)為：以下推薦診斷炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項(xiàng)中至少滿足項(xiàng)中至少滿足4項(xiàng)：發(fā)病年齡項(xiàng)：發(fā)病年齡40歲；隱匿起病；癥狀活歲；隱

7、匿起?。话Y狀活動(dòng)后好轉(zhuǎn)；休息時(shí)加重；夜間痛動(dòng)后好轉(zhuǎn)；休息時(shí)加重；夜間痛(起床后好起床后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn))。符合上述。符合上述5項(xiàng)指標(biāo)中的項(xiàng)指標(biāo)中的4項(xiàng)，診斷項(xiàng)，診斷AS炎性背炎性背痛。其敏感性為痛。其敏感性為796，特異性為，特異性為724。 AS患者的背痛是一種包含有神經(jīng)性疼痛在內(nèi)的混合性疼痛。Company Logo診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 2.體格檢查體格檢查1.壓痛壓痛: 骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽(yáng)性體征骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽(yáng)性體征2.枕壁試驗(yàn)枕壁試驗(yàn): 用于評(píng)估頸椎活動(dòng)情況，常人在立正姿勢(shì)雙足跟用于評(píng)估頸椎活動(dòng)情況，常人在立正姿勢(shì)雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無(wú)間隙緊貼墻

8、根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無(wú)間隙(0cm即為陽(yáng)性即為陽(yáng)性)。3.胸廓擴(kuò)展試驗(yàn)胸廓擴(kuò)展試驗(yàn): 用于評(píng)估胸椎活動(dòng)情況，在第用于評(píng)估胸椎活動(dòng)情況，在第4肋間隙水平測(cè)肋間隙水平測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于于2.5 cm 4.Schober試驗(yàn)試驗(yàn):用于評(píng)估腰椎活動(dòng)情況，用于評(píng)估腰椎活動(dòng)情況，于雙髂后上棘連線中于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離點(diǎn)上方垂直距離10cm10cm及下方及下方5cm5cm處分別作出標(biāo)記，然后囑患者彎處分別作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測(cè)量脊柱最大前屈度，正常移動(dòng)增加距腰（保持雙膝直立位）測(cè)量

9、脊柱最大前屈度，正常移動(dòng)增加距離在離在5cm5cm以上，脊柱受累者則增加距離少于以上，脊柱受累者則增加距離少于4cm4cm。5.骨盆按壓骨盆按壓6.Patrick試驗(yàn)試驗(yàn)Company Logo診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)Company Logo診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 3.影像學(xué)檢查AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級(jí)：0級(jí)：正常；I級(jí)：可疑；級(jí)：有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；級(jí)：有中度骶髂關(guān)節(jié)炎;IV級(jí)：關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)vX線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)左圖,I 級(jí)為可疑變

10、化；右圖,II 級(jí)可見(jiàn)輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 左圖,III 級(jí)為明顯異常，中度或進(jìn)行性骶髂關(guān)節(jié)炎，并伴以下一項(xiàng)(或多項(xiàng))變化: 侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強(qiáng)直。 右圖,IV 級(jí)為嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)a I 級(jí)為可疑變化 b II級(jí)可見(jiàn)輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變； c III 級(jí)中度或進(jìn)行性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強(qiáng)直； d IV 級(jí)嚴(yán)重骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)脊柱的X線片表現(xiàn):椎體骨質(zhì)疏松和方形變，小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊

11、柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。左圖,早期方形椎: 椎體前緣上下角的骨炎骨硬化 骨破壞 前緣正常的凹陷消失 方形椎體右圖,竹節(jié)樣脊柱:方形椎+脊柱兩側(cè)的骨橋+椎旁韌帶和椎前韌帶鈣化診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)Company Logo診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 4.實(shí)驗(yàn)室檢查 活動(dòng)期患者ESR增快，CRP增高。 輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。 RF多為陰性，但RF陽(yáng)性并不排除AS的診斷。 雖然AS患者HLAB27陽(yáng)性率達(dá)90左右，但無(wú)診斷特異性。因?yàn)榻】等艘灿嘘?yáng)性。HLAB27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除AS可能

12、。Company Logo歐洲脊柱關(guān)節(jié)歐洲脊柱關(guān)節(jié)病協(xié)作組（病協(xié)作組（ESSG)診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)（準(zhǔn)（1991年）年）1984年修訂后年修訂后 紐約標(biāo)準(zhǔn)紐約標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際強(qiáng)直性脊國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎協(xié)會(huì)（柱炎協(xié)會(huì)（ASAS）制定）制定的中軸型脊柱的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（準(zhǔn)（2010年）年）診斷標(biāo)準(zhǔn)1984年1991年2010年Company Logo診斷標(biāo)準(zhǔn) 1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)： 下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕； 腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限； 胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值； 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級(jí)。如患者具備并分別附加條中的任何1條

13、可確診為AS。Company Logo1991年ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)炎性脊柱痛，或下肢不對(duì)稱性的滑膜炎炎性脊柱痛，或下肢不對(duì)稱性的滑膜炎上述任意一條并附加以下任何l項(xiàng)即可診斷陽(yáng)性家族史、陽(yáng)性家族史、銀屑病銀屑病 腸炎腸炎關(guān)節(jié)炎發(fā)關(guān)節(jié)炎發(fā)生前生前1個(gè)月個(gè)月有尿道炎、有尿道炎、宮頸炎或?qū)m頸炎或急性腹瀉急性腹瀉之一之一坐骨結(jié)節(jié)處痛坐骨結(jié)節(jié)處痛腱端附著點(diǎn)炎腱端附著點(diǎn)炎骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎Company Logo主要技主要技術(shù)指標(biāo)術(shù)指標(biāo)腰背痛腰背痛33個(gè)月的患者伴個(gè)月的患者伴或不伴外周證據(jù)或不伴外周證據(jù)僅有外周證據(jù)的患者僅有外周證據(jù)的患者 影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎加上影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎加上11條條SPASPA的特點(diǎn)的

14、特點(diǎn)起病年齡起病年齡45歲歲聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)HLA-B27HLA-B27陽(yáng)性加上陽(yáng)性加上22條其他的條其他的SPASPA的特點(diǎn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)炎或肌腱端炎關(guān)節(jié)炎或肌腱端炎或指（趾）炎加或指（趾）炎加11條條SPASPA臨床特征臨床特征或或22條條SPASPA臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 中軸中軸SPA 外軸外軸SPA聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)20102010年年ASASASAS診斷早期診斷早期SPASPA（脊柱關(guān)節(jié)?。┑脑\斷標(biāo)準(zhǔn)（脊柱關(guān)節(jié)?。┑脑\斷標(biāo)準(zhǔn) 其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn))。 Sp

15、A特征包括：炎性背痛；關(guān)節(jié)炎；起止點(diǎn)炎(跟腱)；眼葡萄膜炎；指(趾)炎；銀屑?。豢肆_恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；對(duì)非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)良好；SpA家族史；HLAB27陽(yáng)性；CRP升高。鑒別診斷鑒別診斷v強(qiáng)直性脊柱炎可與以下疾病相鑒別：強(qiáng)直性脊柱炎可與以下疾病相鑒別：v類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎v骨性脊柱炎骨性脊柱炎v腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥v彌漫性特發(fā)性骨肥厚彌漫性特發(fā)性骨肥厚( DISH )綜合征綜合征v骼骨致密性骨炎及其他骼骨致密性骨炎及其他Company Logo鑒別診斷Company Logo鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷v 腰椎間盤(pán)突出腰椎間盤(pán)突出v 是引起腰

16、背痛的常見(jiàn)原因之一。該病限于脊柱，無(wú)疲是引起腰背痛的常見(jiàn)原因之一。該病限于脊柱，無(wú)疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病.多只限于多只限于腰部疼痛腰部疼痛.活動(dòng)后加重，休息緩解活動(dòng)后加重，休息緩解;站立時(shí)常有側(cè)曲。觸診站立時(shí)常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有在脊柱骨突有1-2個(gè)觸痛扳機(jī)點(diǎn)。所有實(shí)驗(yàn)室檢查均正常個(gè)觸痛扳機(jī)點(diǎn)。所有實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。v 它和它和AS的主要區(qū)別可通過(guò)的主要區(qū)別可通過(guò)CT,MRI或椎管造影檢查得到或椎管造影檢查得到確診。腰部確診。腰部X線椎問(wèn)隙狹窄或前窄后寬或前后等寬線椎問(wèn)隙狹窄或前窄后寬或前后等寬;椎體緣椎體緣后上或下角唇樣增生或有

17、游離小骨塊后上或下角唇樣增生或有游離小骨塊;CT可證實(shí)?？勺C實(shí)。鑒別診斷鑒別診斷v 彌漫性特發(fā)性骨肥厚彌漫性特發(fā)性骨肥厚( DISH )綜合征綜合征v 發(fā)病多在發(fā)病多在50歲以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐歲以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。其臨床表現(xiàn)和漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見(jiàn)常與線所見(jiàn)常與AS相似。相似。v 但是，該病但是，該病X線可見(jiàn)韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎線可見(jiàn)韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)?？梢?jiàn)連接至少，經(jīng)常可見(jiàn)連接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶骼關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無(wú)侵蝕，晨起僵硬感不加重，而

18、骶骼關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無(wú)侵蝕，晨起僵硬感不加重.ESR正常及正常及HLA-B27陰性。陰性。鑒別診斷鑒別診斷v 骼骨致密性骨炎骼骨致密性骨炎v 多見(jiàn)于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或多見(jiàn)于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長(zhǎng)期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛，從事長(zhǎng)期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛，勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無(wú)其勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無(wú)其他異常。診斷主要依靠前后位他異常。診斷主要依靠前后位X線片線片.v 典型表現(xiàn)為在骼骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下典型表現(xiàn)為在骼骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2l3部位有明顯的部位有明顯的骨

19、硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯能骼骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯能骼關(guān)節(jié)面，無(wú)關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骼骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)關(guān)節(jié)面，無(wú)關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骼骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。節(jié)間隙正常。Company Logo治療目的、原則及方案緩解癥狀緩解癥狀恢復(fù)功能恢復(fù)功能防止關(guān)節(jié)損傷防止關(guān)節(jié)損傷提高患者生活質(zhì)量提高患者生活質(zhì)量防止脊柱疾病的并發(fā)癥防止脊柱疾病的并發(fā)癥一一. .治療目治療目的的Company Logo治療目的、原則及方案二、治療原則及方案二、治療原則及方案 AS AS尚無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合尚無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以

20、達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和僵硬，藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時(shí)矯止畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高節(jié)變形，必要時(shí)矯止畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的?；颊呱钯|(zhì)量的目的。治療目的、方案及原則治療目的、方案及原則vEULAR-歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟2006年推薦年推薦強(qiáng)直性脊柱炎治療方案強(qiáng)直性脊柱炎治療方案Company LCompany Logo治療目的、方案及原則11.對(duì)患者及其

21、家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育2.勸導(dǎo)患者要合理和堅(jiān)持進(jìn)行體育鍛煉23.培養(yǎng)正確的姿勢(shì)4.對(duì)疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理治療35.建議吸煙者戒煙，患者吸煙是功能預(yù)后不良危險(xiǎn)因素之一。Company Logo治療目的、方案及原則v 藥物治療藥物治療 非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、選擇性抑制劑 生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗 慢作用抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)：柳氮磺胺吡啶 、羥氯喹等 糖皮質(zhì)激素（激素） 免疫及生物學(xué)治療Company Logo治療目的、方案及原則v 非甾體類抗炎藥：v 作用:迅速改善AS患者的腰背部疼

22、痛和晨僵、減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，可作為早期或晚期癥狀治療的一線藥物。v 長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用NSAIDs可預(yù)防和阻止AS新骨形成，尤其是選擇性COX-2抑制劑不僅具有較強(qiáng)的抗炎作用，還可預(yù)防和阻止AS影像學(xué)進(jìn)展。采用NSAIDs時(shí)，需權(quán)衡心血管、胃腸道及腎功能損傷酌風(fēng)險(xiǎn)。v 相比非選擇性NSAIDs，長(zhǎng)期應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑對(duì)胃腸道損傷較小，具有較好的全胃腸道安全性。v 兩種NSAIDs藥物充分治療4周無(wú)效后即可使用TNF拮抗劑, NSAIDs藥物發(fā)揮最大療效是在2周后，NSAIDs藥物充分治療3月改為4周時(shí)間, 防止了使用NSAIDs藥物無(wú)效的情況下繼續(xù)治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)(心血管、胃腸

23、道、腎毒性)Company Logo治療目的、方案及原則非甾體類抗炎藥（非甾體類抗炎藥（NSAID）昔布類塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）羅非昔布（萬(wàn)洛）COX-2抑制劑水楊酸類阿斯匹林苯胺類(泰諾林/百服寧)非那西林吲哚類（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）昔康類美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸（扶他林）有機(jī)酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）傳傳統(tǒng)統(tǒng)N NS SA AI ID DS SNSAIDCompany Logo治療目的、方案及原則v生物制劑：v 抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗v 特點(diǎn):起效快，抑制骨破壞的作用明顯，對(duì)中軸及外

24、周癥狀均有顯著療效，患者總體耐受性好.v 有研究提示對(duì)于臨床缺乏放射學(xué)典型改變，符合AS分類標(biāo)準(zhǔn)中“可能”或SpA標(biāo)準(zhǔn)的患者，下列情況下也可選用： 已應(yīng)用NSAIDs治療，但仍有中重度的活動(dòng)性脊柱病變； 盡管使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重度的活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎。v 不良反應(yīng):增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn). 2012年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟的一項(xiàng)薈萃分析顯示:采用抗腫瘤壞死因子治療的炎性風(fēng)濕性疾病患者感染皰疹病毒風(fēng)險(xiǎn)增加75%.v 生物制劑有可能發(fā)生注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，有增加結(jié)核感染、肝炎病毒激活和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核、肝炎篩查，排除活動(dòng)性感染和腫瘤，用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能

25、、腎功能等。Company Logo治療目的、方案及原則v慢作用抗風(fēng)濕藥物(DMARDs):柳氮磺胺吡啶 v 作用機(jī)理：抗菌作用；抗炎作用（促進(jìn)炎癥部位腺苷釋放,抑制前列腺素的合成及其他炎癥介質(zhì)的合成）；免疫抑制作用（抑制NF-B）。v 給藥方法：0.25g 2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/dv 臨床應(yīng)用：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病v 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏，男性不育，血液系統(tǒng)異常v 不足:此類藥物起效慢,最大藥效一般出現(xiàn)在用藥后4-6周,因此一般選用一種起效快的NSAIDs與其聯(lián)合應(yīng)用,以彌補(bǔ)其起效慢和抗炎弱的不足Company Logo治療目的、方案及原則v 糖皮質(zhì)激素（激素）

26、糖皮質(zhì)激素（激素）v 一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療ASAS。因。因其良反應(yīng)大，且不能阻止其良反應(yīng)大，且不能阻止ASAS的病程。的病程。對(duì)于并發(fā)以下疾病的患者對(duì)于并發(fā)以下疾病的患者, ,可考慮使用激素治療可考慮使用激素治療. .頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎眼前色素膜炎眼前色素膜炎難治性虹膜炎難治性虹膜炎全身用藥效果不好的頑同性外周關(guān)節(jié)炎全身用藥效果不好的頑同性外周關(guān)節(jié)炎,(,(如膝如膝) )積液積液頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛類似足跟痛樣的肌腱端病。類似足跟痛樣的肌腱端病。Company Logo治療目的、方

27、案及原則免疫及生物學(xué)治療 1、靶分子治療 (HLA、TCR疫苗及基因治療) 2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建） 3、生物治療Company Logo治療目的、方案及原則外科治療 髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本病致殘的主要原因。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇，置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏＃萌腙P(guān)節(jié)的壽命90達(dá)lO年以上。Company Logo結(jié)語(yǔ)結(jié)語(yǔ) 強(qiáng)直性脊柱炎的合理治療，是一項(xiàng)復(fù)雜而長(zhǎng)期強(qiáng)直性脊柱炎的合理治療，是一項(xiàng)復(fù)雜而長(zhǎng)期的工程。只有在不斷學(xué)習(xí)、觀察、總結(jié)、創(chuàng)新的的工程。只有在不斷學(xué)習(xí)、觀察、總結(jié)、創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，探索出療效確切、經(jīng)濟(jì)、使用具有一定基礎(chǔ)上，探索出療效確切、經(jīng)濟(jì)、使用具有一定規(guī)律可循的治療方法，以滿足廣大患者的需求，規(guī)律可循的治療方法，以滿足廣大患者的需求，才是我們