家庭醫(yī)生團隊職責分工指引及運作流

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 團隊職責分工及運作流程 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是全科醫(yī)生、 ?？漆t(yī)生、 公共衛(wèi)生醫(yī)師和護理人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生整合起來，通過簽約與居民建立固定關(guān)系，并以團隊的方式為居民實施醫(yī)療照顧和健康管理的一種服務(wù)模式。家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約主體，鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團隊以及縣級?？茍F隊為支撐。通過組建家庭醫(yī)生服 務(wù)團隊進行職責分工并實施網(wǎng)格化管理。 一、團隊組成及職責 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊由縣級醫(yī)師、家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）、 護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成， 有條件吸收中醫(yī)師、藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、社（義）工等加入團隊。簽約對象為全

2、鎮(zhèn)（行政村）的常住居民，重點人群為老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、嚴重精神障礙患者、慢性病患者、殘疾人、肺結(jié)核患者、農(nóng)村建檔立卡貧困人員、慢性病高危人群等。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為簽約對象提供門診為主的服務(wù)，包括提供基本醫(yī)療、健康咨詢、心理疏導(dǎo)、疾病預(yù)防、免疫接種、用藥指導(dǎo)、不良生活方式的干預(yù)等，并根據(jù)具體情況開展家庭病床服務(wù)，對依病情需要者進行分診。所有的服務(wù)在團隊里進行合理分工，團隊成員相互協(xié)作，從而達到使簽約居民少生病、早診早治、減輕醫(yī)療費用負擔的目的。 二、團隊結(jié)構(gòu)及團隊人員職責分工 （一）團隊架 每個團隊選由一位團隊長，家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù)個家庭醫(yī)生助理組成簽約服務(wù)單元，?？漆t(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為

3、簽約 服務(wù)單元提供協(xié)作。（附圖 1 1、附圖 2 2） 附圖 1 1 療衛(wèi)生機加、 /家庭醫(yī)生團隊 /（ir科醫(yī)生 /+助理醫(yī) n n 護理）團隊醫(yī)院的?？?T 員 7 7 醫(yī)生 ”V”V 齊建偉衛(wèi)生院院長 (二)團隊人員職責分工: 1 1 、團隊長： 由團隊中組織協(xié)調(diào)能力較強，且有一定臨床經(jīng)驗的人員擔任團隊長，原則上由全科醫(yī)生擔任，也可根據(jù)實際情況選擇其他人員擔任，團隊長負責整個團隊的工作安排及團隊成員的績效考核等工作。團隊長在本團隊家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作中發(fā)揮“軸心”的作用。具體工作職責包括： (1)(1)參與團隊工作。完成自身工作崗位所負責的醫(yī)療任務(wù)，如由全科醫(yī)生擔任團隊長，則團隊長同樣

4、擔任全科醫(yī)生日常工作。 (2)(2)在衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，全面負責管理本團隊的各項工作，根據(jù)團隊崗位要求，對本團隊成員實行雙向選擇。細化團隊人員職責和分工，明確團隊工作流程。 ( (3)3)與團隊成員共同討論協(xié)商制定本團隊的各階段工作目標及工作方案，并組織實施，經(jīng)常督促、考核與檢查，按時總結(jié)匯報。 (4)(4)及時對團隊開展的工作進行評價分析，并對存在問題研究整改，及時協(xié)調(diào)團隊內(nèi)部的工作程序，有序高效地開展家庭醫(yī)生團隊工作。 (5)(5)注重提高服務(wù)質(zhì)量，改善工作態(tài)度和方法，督促本團隊成員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā) 生。 (6)(6)全面掌握本團隊簽約居民健康情況，組織

5、實施人群分類管理。 (7)(7)進行工作質(zhì)量控制和階段總結(jié)，做好團隊工作的記錄、 統(tǒng)計、核實及匯總，并參與團隊人員的績效考核，按時上報各項報表。 (8)(8)定期組織召開團隊會議，會議內(nèi)容包括對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的各項政策、實施方案、考核制度更新的傳達與學(xué)習(xí)；傳達上級領(lǐng)導(dǎo)(包括監(jiān)督管理者)對團隊工作的意見，近期團隊工作中發(fā)現(xiàn)的問題，接收團隊成員在工作中由現(xiàn)的問題、建議及意 見并共同討論商定整改方式。 (9)(9)做好團隊外部和內(nèi)部的組織溝通和協(xié)調(diào)工作，合理利用轄區(qū)及團隊資源，促進工作落實，樹立團隊品牌。 2 2、家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生，包含鄉(xiāng)村醫(yī)生)： 家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約主體， 家庭醫(yī)

6、生與相對固定的一個或數(shù)個助理組成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)單元。村衛(wèi)生站視 為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐的全科診室，鄉(xiāng)村醫(yī)生與網(wǎng)絡(luò)化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院組成全科醫(yī)生團隊，并接受團隊的指導(dǎo)和雙向轉(zhuǎn)診。 具體工作職責包括(鄉(xiāng)村醫(yī)生職責視其承擔的任務(wù)定)： (1)(1)在機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及團隊長的帶領(lǐng)下，負責簽約居民的健康管理工作，詳細掌握簽約居民的健康情況 (2)(2)運用中西醫(yī)適宜技術(shù)，對一般常見病、多發(fā)病進行診療，開展門診工作，堅持首診負責制。 (3)(3)對診斷不明的病人向團隊長反映，邀請機構(gòu)內(nèi)相關(guān)專 家會診協(xié)助診斷，必要時請綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生會診，為有需求的簽約服務(wù)對象優(yōu)先提供綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)助做好雙向轉(zhuǎn)診工作，并

7、做好跟蹤管理。 (4)(4)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防發(fā)生醫(yī)療差錯事故。 (5)(5)規(guī)范書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉(zhuǎn)診記錄，死亡登記，家庭病床記錄，會診記錄等。 (6)(6)及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者并協(xié)助轉(zhuǎn)診、隔離。對傳染病患者的家人進行傳染病知識的宣教并要求團隊內(nèi)的公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)助。 (7)(7)與團隊其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進行健 康評價，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續(xù)服務(wù)。 (8)(8)為有需要的符合上門服務(wù)條件的簽約居民提供上門醫(yī)療、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床等服務(wù)。 (9)(9)負責簽約慢性病患者訪視工作，推廣家庭醫(yī)生簽約服 務(wù)，根據(jù)居民需要，提供契約式健

8、康管理工作。為診斷明確的高 血壓、糖尿病等慢性病進行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等。 (10)(10)協(xié)助開展精神衛(wèi)生防治工作，協(xié)助做好嚴重精神障礙患者的用藥指導(dǎo)、家庭監(jiān)護指導(dǎo)、家庭康復(fù)治療等。 (11)(11)配合做好健康教育和健康促進工作，推廣健康處方。 (12)(12)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及科研工作，不斷提高科研能力。 3 3、護理人員： 護理人員與家庭醫(yī)生組合建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)單元，為固 定的家庭醫(yī)生提供協(xié)助，雙方協(xié)作為簽約居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療 服務(wù)。團隊長可根據(jù)其團隊成員的組成情況，也可由團隊中的中 醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口

9、腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生或低年資全科醫(yī)生，助理醫(yī)師等擔任。具體工作職責包括： (1)(1)協(xié)助完成診療接待、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的介紹及現(xiàn)場 簽約，建立健康檔案。 (2)(2)接聽預(yù)約電話、預(yù)約登記、來診登記、安排及導(dǎo)診。 (3)(3)協(xié)助醫(yī)生接診，進行血壓、血糖、身高體重等數(shù)據(jù)的 采集；根據(jù)簽約居民的具體情況，推薦參加本機構(gòu)開展的各項健康促進活動，如健康教育講座、義診咨詢、各類慢病自我管理小組等；對有健康問題的患者進行初步的解答、聆聽患者的傾訴。 (4)(4)根據(jù)家庭醫(yī)生對隨訪的要求，對簽約居民進行電話或 上門回訪，對到診患者的健康信息及時更新；解答簽約居民的健 康問題，并給與健康建議和幫助其養(yǎng)成良

10、好的生活行為習(xí)慣；了 解簽約患者及其家庭成員的情況，并反饋給家庭醫(yī)生。 (5)(5)正確執(zhí)行醫(yī)囑，開展護理服務(wù)。 (6)(6)協(xié)助家庭醫(yī)生進行上門訪視及家庭病床訪視，上門護 理。 (7)(7)協(xié)助家庭醫(yī)生通過健康教育、義診、小組活動等方式，推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并協(xié)助家庭醫(yī)生進行簽約，處理簽約居民健康數(shù)據(jù)的檔案錄入工作。 (8)(8)協(xié)助家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生進行社區(qū)老年護理、社區(qū)康 復(fù)、社區(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)慢性病預(yù)防與管理、社區(qū)營養(yǎng)運動指導(dǎo) 等工作。 4.4.?？漆t(yī)生： 包括中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生、精神科醫(yī)生等具有?？铺厣尼t(yī)生等。具體工作職 責包括： (1)(

11、1) 了解團隊內(nèi)簽約居民的健康狀況，掌握其中患有相關(guān)?？坡圆〉木用窠】登闆r，并針對其專科情況與家庭醫(yī)生進行病情交流。 (2)(2) 了解一般常見病、多發(fā)病的診療知識。 (3)(3)對家庭醫(yī)生要求會診的患有相關(guān)?？萍膊〉幕颊哌M行診療。 (4)(4)參與團隊內(nèi)疑難疾病的病情討論并給予?？埔庖姾图夹g(shù)支持。 (5)(5)協(xié)助家庭醫(yī)生對慢性病、嚴重精神障礙患者等進行預(yù)防、篩查、診斷評估、隨訪、用藥指導(dǎo)、控制及監(jiān)測等工作。 (6)(6)協(xié)助開展孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視、計劃生育指導(dǎo)與管理工作。 (7)(7)參加咨詢義診、健康教育講座等各項健康促進活動。 (8)(8)對 0 06 6 歲兒童及老年

12、人提供中醫(yī)健康管理服務(wù)。 5.5.公共衛(wèi)生醫(yī)師： 具體工作職責包括： (1)(1)了解團隊內(nèi)簽約居民的健康狀況，對適宜簽約對象給予預(yù)防接種的建議。 (2)(2)在團隊長領(lǐng)導(dǎo)下，為簽約對象提供疾病預(yù)防知識，協(xié)助進行預(yù)防接種，參與健康促進服務(wù)。 (3)(3)與家庭醫(yī)生合作組織實施慢性病監(jiān)測等預(yù)防控制工作。 (4)(4)開展全鎮(zhèn)精神衛(wèi)生服務(wù)。 (5)(5)參加團隊內(nèi)涉及簽約服務(wù)對象的傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防控制、初步處理、家庭訪視等公共衛(wèi)生工作。 (6)(6)參與社區(qū)診斷，并負責對社區(qū)居民的疾病譜等數(shù)據(jù)進 行分析整合，與團隊成員分析多發(fā)病的易患因素，協(xié)商制定干預(yù) 措施。 三、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流

13、程(見附圖 3)3) 四、對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊工作的督導(dǎo)考核 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)小組擔任督導(dǎo)考核的工作。 內(nèi)容包括： (1)(1)對本機構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作進行整體策劃安排。 (2)(2)定期在機構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的培訓(xùn)工作。 (3)(3)定期對各團隊的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進行督導(dǎo)測評，及時發(fā)現(xiàn)本機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的現(xiàn)存問題，并制定整改 方案。 (4)(4)根據(jù)各團隊的工作狀況，進行績效工資的考核分配(以團隊為單位進行分配) (5)(5)定期召開團隊長工作會議，傳達本單位近遠期的任務(wù)、發(fā)展總目標，各團隊上階段的工作任務(wù)完成情況，下一階段工作 安排，以及團隊工作既往存在的問

14、題工作總結(jié)，工作整改等；聽 取各團隊長就各自團隊近階段工作的情況進行總結(jié)和匯報，提由 團隊工作中由現(xiàn)的問題，以及希望得到的幫助和支持；組織團隊長之間進行工作交流，互補長短，并針對特殊情況進行團隊間協(xié)作。 附圖 3 3 家庭醫(yī)生解釋家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)，并協(xié)助簽約 3. 1. 2. 對符合家庭病床建床適應(yīng)癥的患者予以申請建家庭病床并管理 簽約居民出現(xiàn)以下情況時，給與相應(yīng)協(xié)助 生對其健康的管理并獲得由家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)所帶來的以下好處： 1. 2. 對行動不便、長期臥床，希望家庭醫(yī)生上門提供服務(wù)的患者； 對病情需要， 經(jīng)治療后控制效果欠佳，家庭醫(yī)生希望主動上門了解其家居生活情況 提供上門診療護理服務(wù) 享受預(yù)約就診服務(wù)，減少候診時間。 家庭醫(yī)生及