類風濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療

1、類風濕性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎藥物治療藥物治療劉文藝類風濕性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎l 類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)： 是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為 0.32-0.36% l 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)： 以對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失治療目標治療目標l RA治療的最終目標：防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪失及減少疼痛。l 完全緩解：以下癥狀消失： 活動性炎性關(guān)節(jié)疼痛癥狀晨僵

2、、疲勞關(guān)節(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)滑膜炎連續(xù)影像學資料提示骨關(guān)節(jié)進行性的影像學破壞血沉（ESR）及C-反應蛋白（CRP）水平升高治療目標治療目標l 一般治療目標： 控制疾病活動、減輕疼痛、維持從事日?；顒雍凸ぷ鞯墓δ堋⒈M可能地改善生活質(zhì)量。 RA的治療是一個不斷反復的過程，需要 制定長期的診療計劃，藥物治療藥物治療治療藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)抗風濕藥物（DMARDs)糖皮質(zhì)激素改善病情抗風濕藥改善病情抗風濕藥生物制劑生物制劑植物藥制劑植物藥制劑非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDs）l 用藥時期：治療初始藥物l作用：具有止痛和抗炎的特性，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，并改進關(guān)節(jié)功能。l 不足：不能改變疾病

3、的進程或關(guān)節(jié)的破壞，不能單獨用于RA。非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDs）類型機制缺點使用范圍代表藥物非選擇性NSAIDs通過抑制COX-1、COX-2抑制pg合成胃腸道副反應嚴重需抗血小板治療時（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛 等選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2抑制pg合成心血管發(fā)生率高，價格較貴適用于有胃腸道副反應者，不宜用于心肌梗死和腦卒患者塞來昔布美洛昔康帕瑞昔布 等治療治療RA的主要的主要NSAIDs抗風濕藥物（抗風濕藥物（DMARDs）l 用藥時期：確診后3個月內(nèi) 具有持續(xù)性滑膜炎及關(guān)節(jié)破壞而未治療者，應即刻開始l 作用：可降低和防止關(guān)節(jié)破壞、保持關(guān)

4、節(jié)完整性及其功能作用，并最終降低RA患者總治療費用?？癸L濕藥物（抗風濕藥物（DMARDs）l 改善癥狀藥物改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺 TNF拮抗劑 ：依那西普、英夫利西單抗 l生物制劑 白細胞介素拮抗劑：IL-1 、IL-6 抗CD20單抗： T細胞共刺激信號抑制劑l 植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿 l甲氨蝶呤（MTX）： 作用作用：可延緩影像學侵蝕，對疾病較重者有效 不良反應不良反應：口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或合用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定期監(jiān)測肝功），肺毒性、淋巴細胞增生性疾?。ê币姡瑵撛谥禄?/p>

5、用 禁忌禁忌：肝病、腎損害、嚴重腦部疾患、酗酒 特點：特點：高效、低毒、廉價，為新DMARD3療效參考標準，治療初期可開始使用 改善病情改善病情DMARDsl來氟米特： 作用作用：療效等同于MTX 不良反應不良反應：肝酶升高、潛在致畸作用 禁忌禁忌：梗阻性膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴重免疫缺陷、未采取充分避孕（半衰期長）、使用利福平（增加血清濃度） 特點：特點：可替代MTX單藥或和MTX聯(lián)合使用，半衰期長（肝腸循環(huán)引起，可達兩年，可使用消膽胺樹脂做清洗方案）改善病情改善病情DMARDsl羥氯喹（HCQ）： 作用作用：能有效改善癥狀，單獨用不能改善影像學損害，但早期使用對長期預后有顯著影響。耐

6、受良好。 不良反應不良反應：皮疹、腹部絞痛和腹瀉 注意事項注意事項：需定期進行眼科檢查（超過6mg/kg可增加視網(wǎng)膜損害） 起效時間起效時間：1-6個月 改善病情改善病情DMARDsl柳氮磺胺吡啶： 作用作用：起效快，可減緩RA影像學進展，耐受良好 不良反應不良反應：皮疹、腹部絞痛和腹瀉 注意事項注意事項：從小劑量開始逐漸增加劑量，需定期進行實驗室監(jiān)測，治療四個月未見效考慮更換藥品。 起效時間起效時間：1個月后 改善病情改善病情DMARDsl環(huán)孢素環(huán)孢素A： 特點及適用范圍特點及適用范圍：很少骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預后不良因素的RA患者 注意事項注意事項：定期查血常規(guī)、血肌酐和血

7、壓l環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺： 特點及適用范圍特點及適用范圍：用于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時酌情試用改善病情改善病情DMARDs治療治療RA的主要的主要DMARDs抗風濕藥物（抗風濕藥物（DMARDs）l 改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺 TNF拮抗劑 ：依那西普、英夫利西單抗 l生物制劑生物制劑 白細胞介素拮抗劑：IL-1 、IL-6 抗CD20單抗： T細胞共刺激信號抑制劑l 植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿 l抗腫瘤壞死因子（Anti-TNF ）：直接作用于類風濕疾病的關(guān)鍵致病因子腫瘤壞死因子TNF。 依那普利依那普利

8、（ etanercept）：1998年由輝瑞公司研發(fā)在美國上市，2010年3月在中國上市。 用法：25 mg/次，ih，biw OR 50mg/次qw 英夫利昔單抗英夫利昔單抗 （infliximab ）：由Johnson&Johnson公司開發(fā)，1998年首次上市，2007年在中國上市，是中國最早上市的TNF單克隆抗體。 用法：3mg.天-1.次-1 第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次生物制劑生物制劑l抗腫瘤壞死因子（Anti-TNF ）： 特點特點：起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。 不良反應不良反應：有注射部位反應或輸液反應，可能有增加感染和腫瘤的風險，偶有狼

9、瘡樣綜合征及脫髓鞘病變 注意事項注意事項：用藥前需進行結(jié)核篩查，排除活動性感染和腫瘤生物制劑生物制劑抗風濕藥物（抗風濕藥物（DMARDs）l 改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺 TNF拮抗劑 ：依那西普、英夫利西單抗 l生物制劑生物制劑 白細胞介素拮抗劑：IL-1 、IL-6 抗CD20單抗： T細胞共刺激信號抑制劑l 植物藥制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿 植物藥制劑植物藥制劑l 雷公藤： 作用作用：對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞缺乏研究。 用法用量用法用量：30-60mg/d 分三次飯后服用 不良反應不良反應：性

10、腺抑制（主要）、皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高植物藥制劑植物藥制劑l 白芍總苷： 作用作用：對減輕關(guān)節(jié)腫痛有效。 用法用量用法用量：600mg 每天2-3次 不良反應不良反應：較少，主要有腹痛、腹瀉、納差DMARDs聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥l 對病情持續(xù)活動而單劑治療無效的患者采用連續(xù)的“上臺階”方案。l 疾病早期即開始聯(lián)合治療，在病情取得滿意控制后開始減藥的“下臺階”方案。 目前兩種方案存在爭議l 多種DMARDs聯(lián)合使用效果更好，但不良反 應增加l 較好方案：甲氨蝶呤+羥氯喹+柳氮磺吡啶 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA不能耐受NSAIDs的RA患者作為橋梁治療 其他治療方法效果不佳的RA患者伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）適用情況注意事項：小劑量、短療程。需同時使用DMARDs，應補充鈣和維生素D。作用：迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀總結(jié)總結(jié)l 治療目標：阻止病情發(fā)展，達到緩解l 基本處置措施：對疾病活動性進行系統(tǒng)的常規(guī)的評估、病人的宣教、康復治療、使用DMARDs、必要的局部或口服小