神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞護(hù)理查房_12月12日1[1]

1、劉姿劉姿2015年年12月月腦梗塞：腦梗塞： 又稱(chēng)又稱(chēng)缺血性腦卒中缺血性腦卒中，是指，是指各種原因引起的腦部血液各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。腦組織缺血、缺氧性壞死。 一、腦梗塞的定義一、腦梗塞的定義二、腦梗塞的分型二、腦梗塞的分型1.全前循環(huán)梗死全前循環(huán)梗死2.部分前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死3.后循環(huán)梗死后循環(huán)梗死4.腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死 年齡（年齡（60歲以上的人發(fā)病率高）歲以上的人發(fā)病率高） 性別（男性較女性多）性別（男性較女性多） 有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄、高血壓、糖尿病、高血有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄

2、、高血壓、糖尿病、高血脂血癥及脂血癥及TIA病史病史 有無(wú)吸煙、酗酒。有無(wú)吸煙、酗酒。三、腦梗塞的危險(xiǎn)因素三、腦梗塞的危險(xiǎn)因素 ，男，男，63歲；歲； 因因“頭暈、左側(cè)肢體無(wú)力頭暈、左側(cè)肢體無(wú)力2 2天天”； 于于2012015 5年年0909月日入院。月日入院。一般資料一般資料 病人于病人于2 2天前晚上出現(xiàn)無(wú)明顯誘因頭暈，天前晚上出現(xiàn)無(wú)明顯誘因頭暈，吐字不清，并左側(cè)肢體乏力，行走稍不穩(wěn)；吐字不清，并左側(cè)肢體乏力，行走稍不穩(wěn)； 1 1天前患者晨起后覺(jué)左側(cè)肢體乏力加重，中天前患者晨起后覺(jué)左側(cè)肢體乏力加重，中午左側(cè)肢體乏力加重，不能端碗，無(wú)法行走，午左側(cè)肢體乏力加重，不能端碗，無(wú)法行走，遂來(lái)我院

3、就診。遂來(lái)我院就診。一般資料一般資料頭顱頭顱CTCT平掃示：平掃示：1.1.腦白質(zhì)疏松；輕度腦萎縮。腦白質(zhì)疏松；輕度腦萎縮。2.2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。塞。3.3.診斷診斷“腦梗塞腦梗塞”一般資料一般資料入院檢查入院檢查一、輔助檢查一、輔助檢查二、體格檢查二、體格檢查既往史既往史近近3年偶發(fā)短暫性左側(cè)肢體無(wú)力、吐字不清，年偶發(fā)短暫性左側(cè)肢體無(wú)力、吐字不清，持續(xù)持續(xù)10余分鐘后自行緩解，余分鐘后自行緩解，每年發(fā)作每年發(fā)作1-2次。次。吸煙吸煙40多年，多年，每天每天2包（包（40支）支） 腦梗塞：改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)。腦梗塞：改善循環(huán)、

4、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)。 抗血小板聚集藥物阿司匹林抗血小板聚集藥物阿司匹林2. 糖尿?。禾悄虿。褐Z和靈諾和靈R 藥物治療藥物治療護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題3 3、有受傷的危險(xiǎn)、有受傷的危險(xiǎn) 與左側(cè)肢體乏力有關(guān)與左側(cè)肢體乏力有關(guān)2 2、有誤吸的危險(xiǎn)、有誤吸的危險(xiǎn) 與患者吞咽困難有關(guān)與患者吞咽困難有關(guān)1 1、軀體移動(dòng)障礙、軀體移動(dòng)障礙 與病人肢體乏力有關(guān)與病人肢體乏力有關(guān)4 4、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病、腦梗塞病知識(shí)缺乏糖尿病、腦梗塞病知識(shí)病人處于安全的環(huán)境，并做好有效的安病人處于安全的環(huán)境，并做好有效的安全防護(hù)措施，病人不發(fā)生受傷；全防護(hù)措施，病人不發(fā)生受傷；病人飲食無(wú)嗆咳；病人飲食無(wú)嗆咳；病人生活自理能力得到

5、提高；病人生活自理能力得到提高；無(wú)發(fā)生糖尿病并發(fā)癥無(wú)發(fā)生糖尿病并發(fā)癥護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估保持大便通暢保持大便通暢保持情緒穩(wěn)定保持情緒穩(wěn)定注意臥床休息注意臥床休息,保持病房安靜保持病房安靜肢體康復(fù)指導(dǎo)（堅(jiān)持每天進(jìn)行肢體肢體康復(fù)指導(dǎo)（堅(jiān)持每天進(jìn)行肢體被動(dòng)訓(xùn)練，保持肢體放于功能位被動(dòng)訓(xùn)練，保持肢體放于功能位針對(duì)糖尿病的飲食指導(dǎo)及藥物治療針對(duì)糖尿病的飲食指導(dǎo)及藥物治療（諾和靈（諾和靈R）健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)腦梗塞病人如何開(kāi)展康復(fù)鍛煉腦梗塞患者如何腦梗塞患者如何開(kāi)展康復(fù)鍛煉？開(kāi)展康復(fù)鍛煉？1、主動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)2、被動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)6、語(yǔ)言的康復(fù)訓(xùn)練、語(yǔ)言的康復(fù)訓(xùn)練5、日常生活訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練3、保持良姿位、

6、保持良姿位4、步行訓(xùn)練、步行訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練 盡量讓患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡量讓患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌肉的收縮為減輕水腫肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用。提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位可讓患者在患肢上舉位做一些活動(dòng)，如手指的做一些活動(dòng)，如手指的抓握活動(dòng)、抓握木棒、抓握活動(dòng)、抓握木棒、擰毛巾等。擰毛巾等。 1、主動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng) 被動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作應(yīng)輕柔，以被動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。免引起疼痛或加劇疼痛。 1.可讓患者做健肢帶動(dòng)患肢可讓患者做健肢帶動(dòng)患肢做上舉運(yùn)動(dòng)；做上舉運(yùn)動(dòng)； 2.也可在無(wú)痛范圍內(nèi)做前臂也可在無(wú)痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、旋前旋后，腕關(guān)節(jié)

7、的背屈、伸活動(dòng)等，以保持患肢的關(guān)伸活動(dòng)等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍。節(jié)正常活動(dòng)范圍。2、被動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng) 所謂良姿位即抗痙攣的良好所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進(jìn)行康復(fù)治療體位，患者除進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練外，其余時(shí)間均應(yīng)保持訓(xùn)練外，其余時(shí)間均應(yīng)保持偏癱肢體的偏癱肢體的良姿位良姿位。3、保持良姿位、保持良姿位 當(dāng)患側(cè)負(fù)重良好后，當(dāng)患側(cè)負(fù)重良好后，進(jìn)行邁步訓(xùn)練及基本進(jìn)行邁步訓(xùn)練及基本步行訓(xùn)練和實(shí)用步行步行訓(xùn)練和實(shí)用步行訓(xùn)練，糾正患肢膝關(guān)訓(xùn)練，糾正患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲而使小腿外節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動(dòng)作。擺拖地動(dòng)作。4、步行訓(xùn)練、步行訓(xùn)練 本著助于運(yùn)動(dòng)到抗阻本著助于運(yùn)動(dòng)到抗阻運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練程序，促

8、運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練程序，促進(jìn)癱側(cè)肌力恢復(fù)，力進(jìn)癱側(cè)肌力恢復(fù)，力爭(zhēng)達(dá)到軀干四肢肌力爭(zhēng)達(dá)到軀干四肢肌力平衡和對(duì)稱(chēng)。平衡和對(duì)稱(chēng)。4、步行訓(xùn)練、步行訓(xùn)練 根據(jù)根據(jù)ADL的不同采用不同的自的不同采用不同的自護(hù)方法，一般采取護(hù)方法，一般采取“替代護(hù)理替代護(hù)理”的方法來(lái)照料病人。的方法來(lái)照料病人。5、日常生活訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練 首先教會(huì)患者及家屬運(yùn)用數(shù)字首先教會(huì)患者及家屬運(yùn)用數(shù)字(110)和簡(jiǎn)單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用和簡(jiǎn)單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細(xì)口形法向患者示范口形，讓其仔細(xì)觀察每一個(gè)音的口形變化，糾正錯(cuò)觀察每一個(gè)音的口形變化，糾正錯(cuò)誤口形進(jìn)行正確發(fā)音等訓(xùn)練。誤口形進(jìn)行正確發(fā)音等訓(xùn)練。6、語(yǔ)言的

9、康復(fù)訓(xùn)練、語(yǔ)言的康復(fù)訓(xùn)練糖尿病的飲食指導(dǎo)糖尿病的飲食指導(dǎo)糖尿病的飲食指導(dǎo)糖尿病的飲食指導(dǎo) 0級(jí)級(jí) 完全癱瘓完全癱瘓 1級(jí)級(jí) 肌肉可收縮，肌肉可收縮， 但不能產(chǎn)生動(dòng)作但不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí)級(jí) 肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抗地肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抗地心引力，不能抬起心引力，不能抬起 3級(jí)級(jí) 肢體能抗地心引力而抬離床面，但肢體能抗地心引力而抬離床面，但 不能抗阻力不能抗阻力 4級(jí)級(jí) 能對(duì)抗阻力，但肌力弱能對(duì)抗阻力，但肌力弱,未達(dá)到正常未達(dá)到正常 5級(jí)級(jí) 正常肌力正常肌力 肌力的分級(jí)肌力的分級(jí)調(diào)節(jié)壓力設(shè)定時(shí)間空氣波治療儀空氣波治療儀充氣袖帶充氣袖帶腿部手部連接處 應(yīng)用空氣波壓力治應(yīng)用空氣波壓力治療儀

10、，療儀，反復(fù)對(duì)肢體反復(fù)對(duì)肢體進(jìn)行加壓后再卸壓進(jìn)行加壓后再卸壓，從而產(chǎn)生如同肌肉從而產(chǎn)生如同肌肉的收縮和舒張作用，的收縮和舒張作用，促進(jìn)靜脈血液和淋促進(jìn)靜脈血液和淋巴液循環(huán)，并取得巴液循環(huán)，并取得充分按摩效果。充分按摩效果。氣壓治療的原理氣壓治療的原理 血液抗凝血液抗凝、預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓、靜脈功能不、靜脈功能不全、靜脈曲張、淋巴水腫、骨折、軟組織全、靜脈曲張、淋巴水腫、骨折、軟組織損傷、股骨頭壞死、下肢潰瘍、間歇性跛損傷、股骨頭壞死、下肢潰瘍、間歇性跛行、糖尿病足、動(dòng)脈硬化所致缺血性疾病行、糖尿病足、動(dòng)脈硬化所致缺血性疾病 氣壓治療的適應(yīng)癥氣壓治療的適應(yīng)癥床鋪必須床鋪必須盡量平整盡量

11、平整頭位要固定頭位要固定于枕頭上于枕頭上, ,不不要靈活搖動(dòng)要靈活搖動(dòng)雙側(cè)肩關(guān)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，固定節(jié)，固定于枕頭上于枕頭上偏癱側(cè)上肢偏癱側(cè)上肢: :固固定于枕頭上，定于枕頭上， 肘、腕、指關(guān)肘、腕、指關(guān)節(jié)盡量伸直節(jié)盡量伸直偏癱側(cè)臀部偏癱側(cè)臀部: :固定于枕頭固定于枕頭上上仰臥位仰臥位固定固定軀干略為后仰軀干略為后仰,背后和頭部放背后和頭部放一枕頭固定一枕頭固定偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸內(nèi)旋向前平伸內(nèi)旋偏癱側(cè)上肢偏癱側(cè)上肢:和和軀干呈軀干呈90度角度角,在床鋪邊放一在床鋪邊放一小臺(tái)子小臺(tái)子,手完全手完全放上放上;肘關(guān)節(jié)盡肘關(guān)節(jié)盡量伸直量伸直,手掌向手掌向上上偏癱側(cè)下肢偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略為膝

12、關(guān)節(jié)略為彎曲彎曲,臀部伸臀部伸直直健側(cè)上肢健側(cè)上肢:放在身上放在身上或枕頭上或枕頭上健側(cè)下肢健側(cè)下肢:保持踏保持踏步姿勢(shì)步姿勢(shì),放枕頭上放枕頭上;膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲略為屈曲 患側(cè)臥位患側(cè)臥位頭位要固定，頭位要固定，和軀干呈直和軀干呈直線線軀干略軀干略為前傾為前傾偏癱側(cè)肩偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié):向前向前平伸平伸偏癱側(cè)上肢偏癱側(cè)上肢:放枕頭上，軀放枕頭上，軀干呈干呈100度角度角偏癱側(cè)下肢偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎節(jié)、臀部略為彎曲；腿腳放枕頭曲；腿腳放枕頭上上健側(cè)下肢健側(cè)下肢:膝膝關(guān)節(jié)、臀部關(guān)節(jié)、臀部伸直伸直健側(cè)臥位健側(cè)臥位軀干伸直軀干伸直頭部不要固頭部不要固定，能自由定，能自

13、由活動(dòng)活動(dòng)臀部：臀部：90度屈曲，度屈曲，重量均勻分布于臀重量均勻分布于臀部?jī)蓚?cè)部?jī)蓚?cè)下背部放下背部放枕頭枕頭上肢上肢:放在一張可調(diào)節(jié)放在一張可調(diào)節(jié)桌上桌上,上置一枕頭上置一枕頭坐坐 姿姿瞳孔：等圓等大，直徑瞳孔：等圓等大，直徑3mm3mm，對(duì)光反射靈敏，對(duì)光反射靈敏左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍偏左，咽反射正常左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍偏左，咽反射正常頸軟，左側(cè)肢體頸軟，左側(cè)肢體肌力肌力3 3級(jí)級(jí)，右側(cè)肢體肌力，右側(cè)肢體肌力5 5級(jí)，級(jí)，四肢肌張力正常。左側(cè)巴氏征疑陽(yáng)性，腦膜四肢肌張力正常。左側(cè)巴氏征疑陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性，左側(cè)感覺(jué)觸痛覺(jué)較右側(cè)減退，刺激征陰性，左側(cè)感覺(jué)觸痛覺(jué)較右側(cè)減退，左側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟

14、膝脛欠穩(wěn)。閉目難立征不左側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛欠穩(wěn)。閉目難立征不能配合。能配合。飲水偶有嗆咳飲水偶有嗆咳體格檢查體格檢查5. 體溫體溫: 36.2-36.4 ，脈搏，脈搏: 90-100次次/分，呼吸分，呼吸: 18-20次次/分，血壓分，血壓: 101-131/66-93mmHg。6. 餐前微機(jī)血糖：餐前微機(jī)血糖：6.3-13.9mmol/l體格檢查體格檢查糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白8.8%8.8%； 空腹葡萄糖空腹葡萄糖7.37mmol/L7.37mmol/L； 餐后餐后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 22.4mmol/L22.4mmol/L2.2.心電圖：竇性心律，心電圖：竇性心律，T T波改變。波改

15、變。3.3.胸部正側(cè)位片：心影增大；主動(dòng)脈硬化。胸部正側(cè)位片：心影增大；主動(dòng)脈硬化。 輔助檢查輔助檢查護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人病人患肢置于功能位，生活自理能患肢置于功能位，生活自理能力有所提高。力有所提高。護(hù)理措施：護(hù)理措施：康復(fù)護(hù)理：康復(fù)護(hù)理：將患肢置于功能位將患肢置于功能位、物理治、物理治療（氣壓治療）等。療（氣壓治療）等。協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。幫助。1.1. 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。床頭鈴放在方，以方便病人隨時(shí)取用。床頭鈴放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。病人手邊，聽(tīng)

16、到鈴聲立即予以答復(fù)。一、軀體移動(dòng)障礙一、軀體移動(dòng)障礙4、臥床期間協(xié)助病人完成生活、臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理護(hù)理 ：穿衣，如廁等：穿衣，如廁等 5. 5. 鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績(jī)給予肯定和于所取得的成績(jī)給予肯定和表?yè)P(yáng)。表?yè)P(yáng)。一、軀體移動(dòng)障礙一、軀體移動(dòng)障礙護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人飲食無(wú)嗆咳。病人飲食無(wú)嗆咳。護(hù)理措施：護(hù)理措施：正確的進(jìn)食體位；正確的進(jìn)食體位；合適的食物性質(zhì)；合適的食物性質(zhì)；1. 良好的進(jìn)食環(huán)境。良好的進(jìn)食環(huán)境。二、有誤吸的危險(xiǎn)二、有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人處于安全的環(huán)境中。病人處于安全的環(huán)境中。護(hù)理措施：護(hù)理措施：人（護(hù)士、患

17、者）人（護(hù)士、患者）物（物品擺放）物（物品擺放）環(huán)境（是否舒適、安全合理）環(huán)境（是否舒適、安全合理）安全宣教（病人、家屬）安全宣教（病人、家屬）三、有受傷的危險(xiǎn)三、有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者對(duì)腦梗塞、糖尿病的相關(guān)患者對(duì)腦梗塞、糖尿病的相關(guān)知識(shí)有所了解。知識(shí)有所了解。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 勸其戒煙；勸其戒煙； 積極治療相關(guān)疾病，遵醫(yī)囑服藥；積極治療相關(guān)疾病，遵醫(yī)囑服藥； 飲食指導(dǎo)；飲食指導(dǎo)； 保持心態(tài)平衡保持心態(tài)平衡四、知識(shí)缺乏四、知識(shí)缺乏通常選取在腹壁做本品的皮下注射，也通常選取在腹壁做本品的皮下注射，也可在大腿、臀肌或三角肌區(qū)域做皮下注可在大腿、臀肌或三角肌區(qū)域做皮下注射。從腹壁皮下給藥比從其他注射部位射。從腹壁皮下給藥比從其他注射部位給藥吸收更快。給藥吸收更快。將皮膚捏起注射會(huì)減少誤作肌肉注射的將皮膚捏起注射會(huì)減少誤作肌肉注射的危險(xiǎn)。只有可溶性人胰島素注射液可從危險(xiǎn)。只有可溶性人胰島素注射液可從靜脈給藥，