第14章血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用1(血液檢驗(yàn))

1、血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用一期止血缺陷一期止血缺陷常用常用篩篩查試驗(yàn)的應(yīng)用查試驗(yàn)的應(yīng)用 二期止血缺陷常用篩查二期止血缺陷常用篩查試驗(yàn)的應(yīng)用試驗(yàn)的應(yīng)用 纖溶亢進(jìn)常用纖溶亢進(jìn)常用篩查篩查試驗(yàn)的應(yīng)用試驗(yàn)的應(yīng)用 重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)內(nèi)容項(xiàng)目項(xiàng)目血管性血管性疾病疾病血小板血小板性疾病性疾病凝血異常性疾病凝血異常性疾病凝固異常凝固異常纖溶亢進(jìn)纖溶亢進(jìn)抗凝物增多抗凝物增多BTBT+/-+/-+/-+/-/+-/+- - -CFTCFT+ +/-+/- - - -CRTCRT- -+ +- - - -PTPT- - -+ +/-+/-+/-+/-APTTAPTT- - -+ + + +FIBFI

2、B- - -+/-+/-+ +-/+-/+FDP/D-DFDP/D-D- - - -+ +- -注：注：- -：正常；：正常；+ +：異常；：異常；+/-+/-：不定：不定( (多為異常多為異常) )；-/+:-/+:不定不定( (多為正常多為正常) )常用出凝血試驗(yàn)在出血性疾病診斷中的意義常用出凝血試驗(yàn)在出血性疾病診斷中的意義 一、一期止血缺陷的選擇一、一期止血缺陷的選擇常用篩查試驗(yàn)常用篩查試驗(yàn) 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)(PLT)和出血時(shí)間和出血時(shí)間(BT) 1.PLT和和BT都正常：都正常：多見于血管壁異常所致的血多見于血管壁異常所致的血管性紫癜，如過敏性紫癜、單純性紫癜、遺傳性管性紫癜，如過

3、敏性紫癜、單純性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)胞血管擴(kuò)張癥等。出血性毛細(xì)胞血管擴(kuò)張癥等。2.PLT減少，減少，BT延長：延長：多為血小板減少性紫癜，多為血小板減少性紫癜，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥。如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥。3.PLT增多，增多，BT延長：延長：多為原發(fā)性或繼發(fā)性血多為原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。小板增多癥。4.PLT正常，正常，BT延長：延長：見于：見于：血小板功能異血小板功能異常：血小板無力癥、；常：血小板無力癥、；某些凝血因子缺乏：某些凝血因子缺乏：低（無）纖維蛋白原癥、血管性血友病。低（無）纖維蛋白原癥、血管性血友病。 一期止血障礙的實(shí)驗(yàn)診斷一期止血障礙的實(shí)驗(yàn)診斷 二、二

4、期止血缺陷的選擇二、二期止血缺陷的選擇血液凝固和抗凝功能異常所致血液凝固和抗凝功能異常所致 1篩選試驗(yàn)：篩選試驗(yàn)： APTT和和PT（1）APTT和和PT都正常都正常：除正常人外，見：除正常人外，見于先天性和獲得性因子于先天性和獲得性因子缺乏癥。缺乏癥。 （2）APTT延長，延長，PT正常正常：多見于內(nèi)源性：多見于內(nèi)源性凝血途徑中凝血途徑中1個(gè)或幾個(gè)凝血因子缺乏。個(gè)或幾個(gè)凝血因子缺乏。（3）APTT正常，正常，PT延長延長：多見于外源性：多見于外源性凝血途徑缺陷。凝血途徑缺陷。（4）APTT和和PT都延長都延長：共同凝血途徑缺：共同凝血途徑缺陷，以及肝臟疾病、應(yīng)用肝素等。陷，以及肝臟疾病、應(yīng)用

5、肝素等。 凝血因子缺乏的實(shí)驗(yàn)診斷凝血因子缺乏的實(shí)驗(yàn)診斷三、三、 纖溶亢進(jìn)的篩查纖溶亢進(jìn)的篩查纖維蛋白溶解亢進(jìn)常見疾病類型纖維蛋白溶解亢進(jìn)常見疾病類型 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)篩查實(shí)驗(yàn)篩查實(shí)驗(yàn) FDP、D-二聚體二聚體1.FDP和和D-D均正常：均正常：表示纖溶活性正常。表示纖溶活性正常。2.FDP陽性，陽性，D-D陰性：陰性：表示只有纖維蛋白原被降表示只有纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，見于原發(fā)性纖溶。解，而纖維蛋白未被降解，見于原發(fā)性纖溶。3.FDP陰性，陰性，D-D陽性：陽性：表示只有纖維蛋白被降解，表示只有纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，多

6、為而纖維蛋白原未被降解，多為FDP假陰性。假陰性。4.FDP和和D-D均陽性：均陽性：表示纖維蛋白原和纖維蛋白表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見于繼發(fā)性纖溶。同時(shí)被降解，見于繼發(fā)性纖溶。 第二節(jié)第二節(jié) 出血性疾病中的應(yīng)用出血性疾病中的應(yīng)用內(nèi)容過敏性紫癜過敏性紫癜血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜血小板功能異常性疾病血小板功能異常性疾病血友病和血管性血友病血友病和血管性血友病彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血一、概述一、概述1.定義：定義： 出血性疾病出血性疾病（hemorrhagic disease）是由于各種原因?qū)е禄颊呤怯捎诟鞣N原因?qū)е禄颊咧寡?、凝血功能止血、凝血功能障礙障礙或或抗凝血抗凝

7、血、纖溶活性增強(qiáng)纖溶活性增強(qiáng)，引起，引起自發(fā)自發(fā)性出血性出血或或損傷后過度出血損傷后過度出血甚至甚至出血不止出血不止的的一類疾病。一類疾病。一期止血缺陷常見疾病類型一期止血缺陷常見疾病類型 血管血管通透性通透性/ /脆性增加：脆性增加：過敏性紫癜過敏性紫癜等等 血小板數(shù)血小板數(shù)量異常：量異常：特發(fā)性特發(fā)性/ /繼發(fā)性血小板減少繼發(fā)性血小板減少 性紫癜性紫癜、血小板增多癥、血小板增多癥 血小板功能血小板功能異常：異常：遺傳性遺傳性/ /獲得性獲得性血小板功能血小板功能 異常異常2.分類分類 二期止血缺陷的常見病類型二期止血缺陷的常見病類型 凝血因子減少或結(jié)構(gòu)異常凝血因子減少或結(jié)構(gòu)異常 血友病類出

8、血性疾病血友病類出血性疾病、凝血因子缺乏、凝血因子缺乏癥、纖維蛋白原疾病癥、纖維蛋白原疾病 病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)所致病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)所致 獲得性凝血因子抑制物、肝素樣抗凝獲得性凝血因子抑制物、肝素樣抗凝物質(zhì)、狼瘡抗凝物物質(zhì)、狼瘡抗凝物3.3.臨床特征臨床特征一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征（1）皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見（2）創(chuàng)口即刻出血難止，持續(xù)時(shí)間不長創(chuàng)口即刻出血難止，持續(xù)時(shí)間不長（3）壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。（4）有遺傳性和獲得性。有遺傳性和獲得性。二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征（1）深部組織出血為主，內(nèi)臟出血常

9、見。深部組織出血為主，內(nèi)臟出血常見。（2）創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較）創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長。長。（3）輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。）輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。（4）有遺傳性和獲得性。）有遺傳性和獲得性。 纖溶活性亢進(jìn)特征纖溶活性亢進(jìn)特征（1）皮膚大片狀瘀斑，粘膜、內(nèi)臟出血。）皮膚大片狀瘀斑，粘膜、內(nèi)臟出血。（2）創(chuàng)口以滲血為特征，尤其在損傷部位。）創(chuàng)口以滲血為特征，尤其在損傷部位。（3）對(duì)抗纖溶藥有效。）對(duì)抗纖溶藥有效。（4）多為獲得性。）多為獲得性。瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑二、過敏性紫癜二、過敏性紫癜（allergic purpura） （一）概述（一）概述 毛細(xì)血管變態(tài)反

10、應(yīng)性疾??；毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病； 變態(tài)反應(yīng)；變態(tài)反應(yīng)； 毛細(xì)血管壁的通透性和脆性增加，毛細(xì)血管壁的通透性和脆性增加， 小血管炎。小血管炎。 臨床特征：對(duì)稱性皮膚紫癜，分批出現(xiàn)臨床特征：對(duì)稱性皮膚紫癜，分批出現(xiàn) 紫癜高出皮膚。紫癜高出皮膚。 發(fā)病情況：兒童及青少年，春秋季節(jié)。發(fā)病情況：兒童及青少年，春秋季節(jié)。 前驅(qū)癥狀：發(fā)病前（前驅(qū)癥狀：發(fā)病前（13）周上呼吸道）周上呼吸道感染史感染史 主要臨床表現(xiàn)：皮膚紫癜和粘膜出血。主要臨床表現(xiàn)：皮膚紫癜和粘膜出血。皮膚紫癜皮膚紫癜 病因：感染、藥物、食物等。病因：感染、藥物、食物等。 臨床分型：臨床分型： 單純紫癜型；腹型單純紫癜型；腹型 關(guān)節(jié)型；腎型關(guān)

11、節(jié)型；腎型 混合型混合型感染原感染原過敏原過敏原 易感人群易感人群抗原抗體復(fù)合物（抗原抗體復(fù)合物（IgA）發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理IgA介導(dǎo)的血管炎介導(dǎo)的血管炎速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)血管擴(kuò)張或通透性增加血管擴(kuò)張或通透性增加皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血（二）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)束臂實(shí)驗(yàn)CFT：陽性BT:正常PLT計(jì)數(shù)及功能：正常PT、APTT、TT、FIB：正常1.血栓與止血相關(guān)檢查無特異性血栓與止血檢驗(yàn)結(jié)果,相關(guān)檢測異常不作為確診標(biāo)準(zhǔn)CFT多數(shù)陽性、BT可正常IgA及IgG2.免疫相關(guān)檢查病變血管免疫熒光檢查出現(xiàn)IgA和補(bǔ)體復(fù)合物的顆粒沉積對(duì)確診有較大價(jià)值4.血常規(guī)檢查白細(xì)胞和嗜酸粒可增多,不是診斷依據(jù)5.骨

12、髓象檢查：正常3.血沉：增加診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病前發(fā)病前1-31-3周有感染史；四肢皮膚紫癜。周有感染史；四肢皮膚紫癜。實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷無特異性，無特異性，PLTPLT計(jì)數(shù)、功能及凝血檢查正常。計(jì)數(shù)、功能及凝血檢查正常。組織活檢組織活檢受累部位皮膚血管炎表現(xiàn)受累部位皮膚血管炎表現(xiàn)除外各種其他疾病引起的血管炎除外各種其他疾病引起的血管炎三、三、血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜thrombocytopenic purpura，TP血小板減少原因血小板減少原因假性血小板減少假性血小板減少血小板產(chǎn)生不足血小板產(chǎn)生不足血小板破壞過多血小板破壞過多血小板分布異常血小板分布異常血小板破壞過多的血小板

13、破壞過多的TPTP常見的類型常見的類型免疫介導(dǎo)免疫介導(dǎo) 自身免疫性：自身免疫性： 特特/原發(fā)性血小板減少性紫癜（原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）非免疫介導(dǎo)：非免疫介導(dǎo)：DIC、TTP、溶血尿毒癥、溶血尿毒癥其他：感染、大量輸血其他：感染、大量輸血（一）特發(fā)性血小板減少性紫癜（一）特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)1. 概述概述 PLT免疫性破壞過多（免疫性破壞過多（PLT自身抗體自身抗體） PLT減少減少 出血出血發(fā)病機(jī)制：與免疫性血小板抗體產(chǎn)生有關(guān)發(fā)病機(jī)制：與免疫性血小板抗體產(chǎn)生有關(guān)1.1. 病毒抗原致敏血小板病毒抗原致敏血小板2.2. 血小板抗體與血小板膜血小板抗體與血小板膜GPbGPb/a

14、/a、GPbGPb結(jié)合結(jié)合3.3. 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的清除作用單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的清除作用特點(diǎn)特點(diǎn)急性急性ITPITP慢性慢性ITPITP年齡年齡兒童多見兒童多見成人多見成人多見性別性別無差異無差異女女: :男為男為3:13:1起病起病急驟急驟緩慢緩慢PLT(PLT(10109 9/L)/L) 20 2030-8030-80病前感染史病前感染史常有常有通常無通常無出血出血皮膚、粘膜和內(nèi)臟皮膚、粘膜和內(nèi)臟 皮膜粘膜為主皮膜粘膜為主病程病程2-62-6周周長，可至數(shù)年長，可至數(shù)年自發(fā)緩解自發(fā)緩解多可自愈多可自愈反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作2. 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)3. ITP的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)血象：血象：血小

15、板減少血小板減少，形態(tài)可異常。，形態(tài)可異常。 骨髓象：巨核細(xì)胞增加或正常伴骨髓象：巨核細(xì)胞增加或正常伴成熟障礙。成熟障礙。 急性型：以幼巨和顆粒巨增多為主，產(chǎn)急性型：以幼巨和顆粒巨增多為主，產(chǎn)板巨減少或缺如。板巨減少或缺如。 慢性型：以顆粒巨增多為主；產(chǎn)板巨減慢性型：以顆粒巨增多為主；產(chǎn)板巨減少或缺如。少或缺如。止凝血檢查：止凝血檢查： BTBT延長；延長；CRTCRT陽性；凝血檢查正常陽性；凝血檢查正常血小板相關(guān)抗體及補(bǔ)體：血小板相關(guān)抗體及補(bǔ)體：PLTPLT相關(guān)抗體（相關(guān)抗體（PAIgGPAIgG、PAIgMPAIgM等）：陽性等）：陽性 PLTPLT相關(guān)補(bǔ)體（相關(guān)補(bǔ)體（PACPAC3 3）

16、：陽性）：陽性血小板壽命：血小板壽命：壽命壽命明顯明顯縮短縮短。1. 1. 出血，脾不大或輕度增大。出血，脾不大或輕度增大。2. 2. 多次血小板計(jì)數(shù)均減少。多次血小板計(jì)數(shù)均減少。3. BM3. BM巨核細(xì)胞多或正常，伴產(chǎn)板巨減少或缺如。巨核細(xì)胞多或正常，伴產(chǎn)板巨減少或缺如。4. 4. 有以下任一項(xiàng)：有以下任一項(xiàng)：PAIgPAIg陽性；陽性；PACPAC陽性；血小陽性；血小板壽命縮短；激素治療有效；切脾治療有效。板壽命縮短；激素治療有效；切脾治療有效。5. 5. 排除繼發(fā)性血小板減少癥。排除繼發(fā)性血小板減少癥。ITPITP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)四、血小板功能異常性疾病四、血小板功能異常性疾病病理生理

17、分類病理生理分類遺傳性血小板功能異常性疾病遺傳性血小板功能異常性疾病血小板粘附缺陷血小板粘附缺陷巨大血小板綜合征巨大血小板綜合征(BSS)(BSS)血小板聚集缺陷血小板聚集缺陷血小板無力癥血小板無力癥(GT(GT）血小板釋放功能障礙血小板釋放功能障礙 顆粒異常顆粒異?；疑“寰C合征灰色血小板綜合征( ( 貯存池貯存池病病)( )( - -GPS)GPS) 顆粒異常顆粒異常 貯存池病貯存池病( ( SPD)SPD) - - 顆粒異常顆粒異常 - - 貯存池病貯存池病( ( - - SPD) SPD)血小板凝血活性缺陷血小板凝血活性缺陷血小板第血小板第3 3因子缺乏癥因子缺乏癥 (PF3D)(P

18、F3D)（一）遺傳性血小板功能異常性疾?。ㄒ唬┻z傳性血小板功能異常性疾?。ǘ┇@得性血小板功能異常性疾病（二）獲得性血小板功能異常性疾病原發(fā)?。涸l(fā)?。?尿毒癥；尿毒癥； 血液系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)疾?。篈LAL，MDPMDP，CMLCML等；等； 免疫型：免疫型：SLESLE等；等； 藥物：阿司匹林，抗生素，肝素等。藥物：阿司匹林，抗生素，肝素等。實(shí)驗(yàn)室診斷：實(shí)驗(yàn)室診斷：原發(fā)病特點(diǎn)原發(fā)病特點(diǎn)+ +血小板功能異常血小板功能異常。1.血小板無力癥血小板無力癥 (Glanzmans thrombosthenia,GT)概述概述血小板血小板GPb/GPaGPb/GPa數(shù)量減少或功能障礙；數(shù)量減少或功能障

19、礙；血小板聚集和粘附缺陷；血小板聚集和粘附缺陷；皮膚粘膜出血；皮膚粘膜出血；常染色體常染色體隱隱性遺傳病。性遺傳病。血小板血小板膠原膠原GPIIb/IIIaGPIbvWFvWFGPIa/IIa內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血小板無力癥1.PLT1.PLT：計(jì)數(shù)及形態(tài)正常，散在分布。：計(jì)數(shù)及形態(tài)正常，散在分布。2.BT2.BT延長，血塊收縮不良。延長，血塊收縮不良。3.3.血小板聚集功能：血小板聚集功能： PAgTPAgT：ADPADP、膠原、腎上腺素、凝血酶誘、膠原、腎上腺素、凝血酶誘導(dǎo)聚集導(dǎo)聚集 ；瑞斯托霉素誘導(dǎo)聚集瑞斯托霉素誘導(dǎo)聚集N N。檢驗(yàn)檢驗(yàn)檢驗(yàn)檢驗(yàn)血小板膜蛋白：降低或結(jié)構(gòu)異常。血小板膜蛋白：降低

20、或結(jié)構(gòu)異常。 GPb(CD 41)/GPa(CD 61)從分子水平診斷從分子水平診斷GTGT的重要手段的重要手段GTGT分型分型根據(jù)根據(jù)GPb/GPaGPb/GPa的含量將的含量將GTGT分為：分為： 型型 5% 型型 5 5%25% 型型 4040%100% （變異型）（變異型）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)GTGT進(jìn)行診斷。進(jìn)行診斷。 診斷診斷2.巨血小板綜合征巨血小板綜合征(Bernard-Soulier Syndrome,BSS)概述概述血小板血小板膜膜GPGPb b/ /復(fù)合物減少或功復(fù)合物減少或功能障礙；能障礙；血小板粘附困難；血小板粘附困難；常染色體常染色體隱隱性遺

21、傳病。性遺傳病。 血小板常規(guī)：血小板常規(guī)： 數(shù)量減少，大數(shù)量減少，大PLTPLT增多，壽命縮短，增多，壽命縮短， BTBT延長。延長。血小板功能：血小板功能： PAgTPAgT：瑞斯托霉素誘導(dǎo)聚集下降，：瑞斯托霉素誘導(dǎo)聚集下降， ADPADP等正常；等正常； PAdTPAdT：降低。：降低。檢驗(yàn)檢驗(yàn)不同血小板功能異常性疾病的不同血小板功能異常性疾病的PAgTPAgT檢測結(jié)果檢測結(jié)果血血小小板板膜膜糖糖蛋蛋白白的的測測定定BSSBSS患者患者FCMFCM分析結(jié)果分析結(jié)果血小板膜蛋白：降低血小板膜蛋白：降低 確診實(shí)驗(yàn)確診實(shí)驗(yàn) GPIX(CD42a)GPIb(CD42b)GPIb(CD42c)GP(

22、CD42d)1.1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.2.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： PLTPLT減少伴有巨大減少伴有巨大PLTPLT；BTBT延長；延長； 瑞斯托霉素誘導(dǎo)瑞斯托霉素誘導(dǎo)PLTPLT不聚集；不聚集；粘附試驗(yàn)減粘附試驗(yàn)減低；低；血塊收縮正常；血塊收縮正常；GPIbGPIb缺乏。缺乏。3.3.排除繼發(fā)性巨大血小板癥。排除繼發(fā)性巨大血小板癥。診斷診斷思考題思考題 一期止血缺陷常用篩選試驗(yàn)及臨床應(yīng)用一期止血缺陷常用篩選試驗(yàn)及臨床應(yīng)用 二期止血缺陷常用篩選試驗(yàn)及臨床應(yīng)用二期止血缺陷常用篩選試驗(yàn)及臨床應(yīng)用 ITP實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 巨大血小板綜合征和血小板無力癥鑒別巨大血小板綜合征和血小板無力

23、癥鑒別要點(diǎn)要點(diǎn)五、血友病和血管性血友病五、血友病和血管性血友病（一）血友?。ㄒ唬┭巡?Hemophilia 是一組遺傳性凝血因子缺陷，因凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病。包括凝血因子缺陷（血友病A）、凝血因子缺陷（血友病B）和凝血因子缺陷癥。血友病血友病病因及遺傳特性病因及遺傳特性 血友病血友病A/B（hemophillia A/B） 性連鎖隱性性連鎖隱性遺傳，遺傳基因遺傳，遺傳基因Xq28，Xq27 因子因子XI缺乏癥缺乏癥(factor XI deficiency） 常染色體隱性常染色體隱性遺傳基因遺傳基因4q35 X。Y XX X。Y X。X XY XY X。X XY X。X。 X。X

24、 XY X。Y XY XX X。Y X。X 血友病A和血友病B的遺傳規(guī)律血友病臨床表現(xiàn)血友病臨床表現(xiàn) 出血出血 出血所引起的壓迫癥狀出血所引起的壓迫癥狀 并發(fā)癥并發(fā)癥大面積皮下出血大面積皮下出血關(guān)節(jié)內(nèi)和肌層出血關(guān)節(jié)內(nèi)和肌層出血實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 篩檢試驗(yàn)PT、APTT； PLT、BT1.APTT檢測白陶土作為激活劑對(duì)因子敏感性強(qiáng)2.APTT對(duì)凝血因子促凝活性在25%45%的亞臨床型血友病不能篩檢（APTT敏感性為25） 糾正試驗(yàn)糾正試驗(yàn)STGTSTGT及其糾正試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn) 初步判斷何類因子缺乏初步判斷何類因子缺乏 凝血因子檢測凝血因子檢測凝血因子促凝活性凝血因子促凝活性凝血因子抗原含量凝

25、血因子抗原含量 排除試驗(yàn)排除試驗(yàn) vWF：Ag: 與與vWD鑒別鑒別 復(fù)鈣交叉試驗(yàn)、血漿混合試驗(yàn)（復(fù)鈣交叉試驗(yàn)、血漿混合試驗(yàn)（APTT） 排除凝血因子抑制物的存在排除凝血因子抑制物的存在 基因分析基因分析直接基因診斷：直接基因診斷：Southern Blot間接基因診斷：間接基因診斷：RFLP， SSCP等等基因測序基因測序胚胎植入前基因診斷胚胎植入前基因診斷血友病A實(shí)驗(yàn)分子生物學(xué)檢查病例血友病A實(shí)驗(yàn)分子生物學(xué)檢查病例第十三章第二節(jié) 出血性疾病中的應(yīng)用血友病A實(shí)驗(yàn)分子生物學(xué)檢查病例診斷診斷1.1.凝血因子活性的檢測是診斷疾病的關(guān)凝血因子活性的檢測是診斷疾病的關(guān)鍵，凝血因子活性鍵，凝血因子活性（

26、FVIII:C/FIX:C/FXI:CFVIII:C/FIX:C/FXI:C）應(yīng)低于正）應(yīng)低于正常常50%50%。2.2.排除其他引起凝血因子減少的病因。排除其他引起凝血因子減少的病因。（二）血管性血友?。ǘ┭苄匝巡on Willebrands disease，vWD 病例病例1 1 女，女，7 7歲，皮膚瘀斑、反復(fù)鼻衄歲，皮膚瘀斑、反復(fù)鼻衄5 5年余。年余。 WBC 6.11WBC 6.11109/L109/L，RBC599RBC599109/L109/L，PltPlt 402402109/L109/L。 APTT 58.1sAPTT 58.1s，PT 11.6sPT 11.6s，T

27、T 18.9sTT 18.9s，F(xiàn)gFg 2.18 g/L 2.18 g/L； F:C 2%F:C 2%，:C 83%:C 83% 診斷：甲型血友?。ㄝp型）診斷：甲型血友病（輕型） APTT 76sAPTT 76s，PT 13.7sPT 13.7s，TT 16.9sTT 16.9s，F(xiàn)gFg 2.6 g/L 2.6 g/L； F:C 2%; vWF:AgF:C 2%; vWF:Ag 2% 2% BT 20 minBT 20 min。 血小板聚集：血小板聚集：ADP 90%ADP 90%，RistoRisto 1% 1%。 診斷：血管性血友病（診斷：血管性血友?。? 3型）型） 是由于vWF基因

28、的先天性合成與表達(dá)缺陷而致vWF數(shù)量或/和質(zhì)量異常引起的出血性疾病。（基因定位于12號(hào)染色體短臂末端） vWF vWF的功能的功能凝血因子凝血因子的載體的載體與血管壁和與血管壁和PLT結(jié)合結(jié)合 分型分型 據(jù)遺傳方式、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測分型：據(jù)遺傳方式、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測分型： 1型：型：vWF量減少（雜合子）量減少（雜合子） 2型：型：vWF結(jié)構(gòu)功能異常（質(zhì)的缺陷）結(jié)構(gòu)功能異常（質(zhì)的缺陷） 3型：量和活性均異常（純合子或雙重雜合子）型：量和活性均異常（純合子或雙重雜合子） VWFVWF多聚物，血小多聚物，血小 板黏附能力板黏附能力下降下降VWFVWF多聚物，與血小板多聚物，與血小板 VWF

29、VWF多聚物分布正常，血小板黏附多聚物分布正常，血小板黏附 能力下降能力下降VWFVWF多聚物分布正常，多聚物分布正常，vWD的分型診斷的分型診斷vWF:Ag、 vWF:A和和F VIII:C正常正常 排除排除vWD血友病血友病AvWF:A / vWF:Ag和和 vWD I型型FVIII:C/ vWF:Ag接近接近1.0vWF:A / vWF:Ag 0.7 vWD2A、2B、2M型型FVIII:C / vWF:Ag 0.7 vWD2N亞型和血友病亞型和血友病A臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v血小板黏附功能、或凝血因子血小板黏附功能、或凝血因子VIII濃度降低濃度降低1. 1. 自幼發(fā)病，以皮膚、粘膜出血為主

30、，表現(xiàn)自幼發(fā)病，以皮膚、粘膜出血為主，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、淤斑、鼻出血和牙齦出血，女性月為瘀點(diǎn)、淤斑、鼻出血和牙齦出血，女性月經(jīng)增多；關(guān)節(jié)、肌肉血腫少見；重者可發(fā)生經(jīng)增多；關(guān)節(jié)、肌肉血腫少見；重者可發(fā)生內(nèi)臟出血。內(nèi)臟出血。2. 2. 可有自發(fā)性出血或外傷、手術(shù)后過度出血可有自發(fā)性出血或外傷、手術(shù)后過度出血。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn) APTT 、PT；BT 、PLT PLT功能功能 vWF功能功能 確診及分型試驗(yàn)確診及分型試驗(yàn) vWF：Ag、 F：C、vWF：Rcof、 vWF：CBA、RIPA 、多聚體分析、多聚體分析只能篩檢，不能與血友只能篩檢，不能與血友病、病、GPIb缺陷等鑒別缺陷

31、等鑒別各型各型vWD的實(shí)驗(yàn)室診斷的實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目檢測結(jié)果見書列表項(xiàng)目檢測結(jié)果見書列表血漿血漿VWFVWF多聚物凝膠電泳圖多聚物凝膠電泳圖VWF多聚物(摘自阮長耿) N 2B 2A診斷診斷實(shí)驗(yàn)室有助于診斷的檢查主要有：實(shí)驗(yàn)室有助于診斷的檢查主要有： 血小板計(jì)數(shù)正常和形態(tài)正常；血小板計(jì)數(shù)正常和形態(tài)正常； BT延長、延長、APTT延長或正常；延長或正常； 血小板粘附率多降低；血小板粘附率多降低； F：C 減低或正常、減低或正常、vWF：Ag降低或正常；降低或正常； RIPA降低，降低，b型增強(qiáng)。型增強(qiáng)。注意排除其它原因?qū)е碌难獫{中注意排除其它原因?qū)е碌难獫{中vWF減少減少六、彌散性血管內(nèi)凝血六、彌散

32、性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC） 概述概述 定義：在多種疾病或特殊病理狀態(tài)下，定義：在多種疾病或特殊病理狀態(tài)下，人體凝血系統(tǒng)被激活而引起中小血管內(nèi)人體凝血系統(tǒng)被激活而引起中小血管內(nèi)彌漫性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的彌漫性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的病理生理過程。病理生理過程。 特點(diǎn)：血小板和凝血因子消耗性減少；特點(diǎn)：血小板和凝血因子消耗性減少； 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 導(dǎo)致微血栓病性凝血障礙并出現(xiàn)血栓和導(dǎo)致微血栓病性凝血障礙并出現(xiàn)血栓和出血的臨出血的臨 床癥狀。也稱床癥狀。也稱 “消耗性血栓消耗性血栓出血性疾病出血

33、性疾病”。 病理生理：病理性凝血酶生成病理生理：病理性凝血酶生成 纖維蛋白沉積纖維蛋白沉積 廣泛性微血栓形成廣泛性微血栓形成DIC的本質(zhì)是什么？的本質(zhì)是什么？ DIC并非一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是眾多疾病復(fù)雜的病理過程中的中間環(huán)節(jié) 共同特征是導(dǎo)致凝血功能異常血液凝固性升高血液凝固性升高-表現(xiàn)為表現(xiàn)為血栓形成血栓形成；血液凝固性降低血液凝固性降低-表現(xiàn)為表現(xiàn)為出血出血。（二）病因（二）病因 感染感染 31 %43% 惡性腫瘤惡性腫瘤 24 %34% Am J Hematol. 2000. 45% 病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科 4 %12% 手術(shù)及創(chuàng)傷手術(shù)及創(chuàng)傷 1%5% 醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素 4 % 8% 全身各

34、系統(tǒng)疾病全身各系統(tǒng)疾病各臟器實(shí)體腫瘤發(fā)生DIC的頻度比較急性白血病中DIC發(fā)病率發(fā)病率 APL 早期報(bào)道約早期報(bào)道約80%，現(xiàn)已降至約現(xiàn)已降至約20%非非APL 的的AML約約30ALL化療前化療前16%22%誘導(dǎo)化療期間誘導(dǎo)化療期間3649急性白血病并發(fā)急性白血病并發(fā)DIC時(shí)血漿時(shí)血漿TF水平顯著增高水平顯著增高l血漿微顆粒的組織因子促凝活性（血漿微顆粒的組織因子促凝活性（MP-associated TF PCA） APL患者誘導(dǎo)分化前的血漿微顆粒相關(guān)TF促凝活性 （Langer F, 2008）（三）發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)（三）發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)DIC的的主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)嚴(yán)重廣泛的出血頑固性休

35、克多發(fā)性臟器栓塞血管內(nèi)溶血血栓形成為主型血栓形成為主型纖溶過程為主型纖溶過程為主型病病 因因 多見于感染型多見于感染型DIC多 見 于 腫 瘤 型多 見 于 腫 瘤 型DIC發(fā)病時(shí)發(fā)病時(shí)期期DIC早、中期早、中期DIC后期后期臨床特臨床特征征皮膚、粘膜壞死脫落皮膚、粘膜壞死脫落休克、臟器功能衰竭休克、臟器功能衰竭為主為主多發(fā)或遲發(fā)性出多發(fā)或遲發(fā)性出血為主血為主治療原治療原則則抗凝、血小板及凝血抗凝、血小板及凝血因子補(bǔ)充因子補(bǔ)充抗纖溶治療抗纖溶治療血液凝固血液凝固電鏡掃描纖維蛋白絲電鏡掃描纖維蛋白絲（箭頭所指是血細(xì)胞）（箭頭所指是血細(xì)胞）SchistocytesIntravascular Fib

36、rin 常用實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)常用實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo) 1. 血小板血小板100 109/L或進(jìn)行性下降?；蜻M(jìn)行性下降。 2. 血漿血漿Fibrinogen含量含量20mg/L、D-Dimer陽性或明顯增高。 5. 周圍血破碎紅細(xì)胞2%。 符合三項(xiàng)以上是實(shí)驗(yàn)室診斷最低標(biāo)準(zhǔn)，適用于基層醫(yī)院但缺乏早期診斷價(jià)值。DICDIC的組合實(shí)驗(yàn)的組合實(shí)驗(yàn)* *過篩實(shí)驗(yàn)過篩實(shí)驗(yàn)1.1.血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) DICDIC時(shí)進(jìn)行性減少，陽性率時(shí)進(jìn)行性減少，陽性率90-90-95%95%，動(dòng)態(tài)觀察更有意義。，動(dòng)態(tài)觀察更有意義。2.PT2.PT測定測定 DICDIC時(shí)延長，陽性率時(shí)延長，陽性率90%90%以上。以上。3.Fi3.

37、Fi測定測定 DICDIC時(shí)減少，時(shí)減少， 1.5g/L(1.5g/L(肝病肝病1.0g/L20mg/L FDP20mg/L 優(yōu)球蛋白溶解實(shí)驗(yàn)優(yōu)球蛋白溶解實(shí)驗(yàn) D-DD-D二聚體測定。二聚體測定。五、診斷1 1.存在存在1 1種以上易引起種以上易引起DICDIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病2.2.有下列有下列2 2項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向多發(fā)性出血傾向不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征抗凝治療有效抗凝治療有效3.同時(shí)有三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常同時(shí)有三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（一）主要（一）主要實(shí)驗(yàn)

38、室診斷指標(biāo)1. Plt.100 109/L或進(jìn)行性下降或進(jìn)行性下降（肝病、白血?。ǜ尾　籽⊙“逖“?0 109/L）或有）或有2項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（物升高（ -TG, PF4, TXB2, GMP-140, P-選擇選擇素等）素等）2. 血漿血漿Fibrinogen含量含量1.5g/L（白血病及其他（白血病及其他惡性腫瘤惡性腫瘤1.8g/L，肝病，肝病4g/L3. 3P(+)或血漿或血漿FDP20mg/L（肝?。ǜ尾DP60mg/L），或），或D-Dimer升高升高4. PT縮短或延長縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病時(shí)（肝病時(shí)PT延長延長5

39、s以上）以上）5. 纖溶酶原（纖溶酶原（Plasminogen，PLG）含量及）含量及活性降低活性降低6. AT含量、活性及含量、活性及vWF水平降低水平降低（肝病不（肝病不適用）適用） 7. 血漿因子血漿因子VIII:C活性活性2.0pmol/mL；TAT4.0mg/L D-Dimer升高升高； AT活性減低活性減低 B 15-42肽肽 1.0pmol/mL； PAP1.0mg/L動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察PLT和和Fg急劇降低，急劇降低，F(xiàn)DP急劇升高急劇升高肝素治療后上述指標(biāo)改善以至恢復(fù)正常肝素治療后上述指標(biāo)改善以至恢復(fù)正常臨床及實(shí)驗(yàn)室所見臨床及實(shí)驗(yàn)室所見DIC前前DIC基礎(chǔ)疾患基礎(chǔ)疾患有有有有出

40、血癥狀（白血病除外）出血癥狀（白血病除外）有有無無臟器癥狀臟器癥狀有有無無FDP上升上升輕度上升輕度上升血小板（非白血病時(shí)）血小板（非白血病時(shí)）降低降低無降低無降低纖維蛋白原纖維蛋白原低低不低不低PT（和（和APTT）延長延長不延長不延長D-二聚體二聚體升高升高輕度升高輕度升高TAT升高升高輕度升高輕度升高 PAP升高升高輕度升高輕度升高AT ，PCPC，PSPS降低降低不低不低纖溶酶原纖溶酶原低低不低不低2PI低低不低不低七、七、DIC與原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的鑒別與原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的鑒別 原發(fā)性纖溶亢進(jìn) DICPLT 正常 減低-TG 正常 增高PF4 正常 增高P-選擇素 正常 增高F1+2 正常

41、 增高FPA 正常 增高SFMC 正常 增高PAP 正常 增高D-Dimer 正常 增高B 15-42肽 正常 增高B 1-42肽 增高 正常出血性疾病病例分析 女性患者，女性患者，29歲，臨產(chǎn)初產(chǎn)婦，分娩前寒戰(zhàn)，胸悶，歲，臨產(chǎn)初產(chǎn)婦，分娩前寒戰(zhàn)，胸悶，胎盤、胎膜娩出完整，用催產(chǎn)素后仍流血不止，患胎盤、胎膜娩出完整，用催產(chǎn)素后仍流血不止，患者呈休克狀態(tài)，皮膚出現(xiàn)大片瘀斑，注射針眼滲血。者呈休克狀態(tài)，皮膚出現(xiàn)大片瘀斑，注射針眼滲血。 血常規(guī)檢查：血常規(guī)檢查：WBC 23.5109/L，中性分葉，中性分葉83%、中性桿狀中性桿狀5%、淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞10%、單核細(xì)胞、單核細(xì)胞1%、嗜酸、嗜酸性粒

42、細(xì)胞性粒細(xì)胞1%；HGB56g/L；PLT38109/L。 凝血檢查：凝血檢查：PT20.8秒，秒，INR2.0，APTT60秒，秒，TT32秒秒,FIB0.9g/L，D-二聚體陽性，血漿二聚體陽性，血漿FDP大于大于60mg/L。病例分析該患者最應(yīng)診斷為何病ADICB血友病乙C生理性抗凝物質(zhì)增多D原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥E依賴維生素K凝血因子缺乏癥此病例為多因子消耗性缺此病例為多因子消耗性缺乏不能診斷本病乏不能診斷本病D-D陽性基本排除陽性基本排除D-D、FDP陽性基本排除陽性基本排除PT、TT異常基本排除異?；九懦顟?yīng)考慮此病最應(yīng)考慮此病復(fù)習(xí)題復(fù)習(xí)題1. 血友病的遺傳規(guī)律如何？實(shí)驗(yàn)室診斷主要有哪

43、血友病的遺傳規(guī)律如何？實(shí)驗(yàn)室診斷主要有哪些試驗(yàn)？些試驗(yàn)？2. VWD患者對(duì)何種誘聚劑誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)患者對(duì)何種誘聚劑誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)減低？減低？3.DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)有哪些？的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)有哪些？4.檢測哪些指標(biāo)有助于疑難檢測哪些指標(biāo)有助于疑難DICDIC病例的診斷？病例的診斷？ 男,16歲,學(xué)生.因皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑10天就疹?；颊?0天前始雙下肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀班,呈對(duì)稱性分布。瘀點(diǎn)為紫紅色,大小不一,逐漸增多,延及軀干和上肢,部分融合成片,高出皮膚,伴輕微瘙癢。既往史：起病前一周曾患感冒,已愈。無出血史,無肝、腎疾病,無潰瘍病、糖尿病史。無外傷手術(shù)史,無藥物過敏史,但對(duì)蝦蟹

44、過敏。體格檢查：軀干、四肢皮膚見散在分布的出血點(diǎn),兩側(cè)對(duì)稱分布,稍隆起,紅色,壓之不退色,尤其以四肢遠(yuǎn)端為多,部分融合成片。余正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞4.51012/L,血紅蛋白126g/L，白細(xì)胞4.8109/L,分類正常，血小板170109/L。束臂實(shí)驗(yàn)陽性。血小板功能正常。PT、APTT、纖維蛋白原定量均正常。血清IgA 4.5g/L顯示增高,肝腎功能檢查正常。類風(fēng)濕因子陰性。骨髓象增生活躍，粒：紅=5:1，粒紅系統(tǒng)形態(tài)和比例正常，全片見巨核細(xì)胞10個(gè)，形態(tài)正常，血小板呈小可見，呈小堆分布。病例分析病例分析診斷為：診斷為：過敏性紫癜（單純型）過敏性紫癜（單純型）主要依據(jù)：主要依據(jù)： 患者

45、為青少年男性，有過敏體質(zhì)，屬于該病患者為青少年男性，有過敏體質(zhì)，屬于該病的好發(fā)人群。的好發(fā)人群。 起病前一周有上呼吸道感染史起病前一周有上呼吸道感染史 臨床表現(xiàn)為皮膚特征性紫癜臨床表現(xiàn)為皮膚特征性紫癜 實(shí)驗(yàn)室檢查束臂試驗(yàn)陽性，血清實(shí)驗(yàn)室檢查束臂試驗(yàn)陽性，血清IgA升高升高 血小板計(jì)數(shù)正常，可除外血小板減少性紫癜血小板計(jì)數(shù)正常，可除外血小板減少性紫癜 血小板功能正常，可除外血小板無力癥血小板功能正常，可除外血小板無力癥 凝血功能檢查正常，可除外凝血功能異常性凝血功能檢查正常，可除外凝血功能異常性疾病疾病患者,女,36歲.因皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血1個(gè)月，月經(jīng)過多1天入院。門診查血象：紅細(xì)胞4.21012/L,血紅蛋白126g/L,白細(xì)胞8.6109/L, 血小板19109/L。患者1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑,牙齦輕微滲血，繼后雙上肢與軀干皮膚也出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。就診前一天患