檢驗科創(chuàng)二甲總結

1、XXXX醫(yī)院檢驗科等級醫(yī)院建設專家意見匯總（更多檢驗科管理材料可進入本人個人中心下載）評價指標評價方法評分細則分值專家意見得分3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（5分）3.3.1.1.1符合醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設置、統(tǒng)一管理，不得分。113.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務或多院聯合開展服

2、務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質量保證條款。查閱相關資料，并實地考查。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。11、應簽定合作協(xié)議，有質量保證條款。2、微生物要開展并且每年要有藥敏分析總結。（如今年做了多少標本，多少陽性，培養(yǎng)出什么細菌，藥敏結果分析。）3、未開展電解質分析。0.53.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗

3、報告時間不符合要求，每項扣0.5分。223.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。查閱相關資料，并實地考查。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。1設備陳舊，無年檢校準報告。試劑保存管理不規(guī)范，應用藥品保存專用冰箱。0.7評價指標評價方法評分細則分值專家意見得分3.3.1.2有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。查閱相關資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。未開展安全培訓，扣0.5分113.

4、3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。查閱相關資料，并實地考查。分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。2分區(qū)不合理，工作流程不合理。只扣0.5分。裝修后整改。1.53.3.1.2.3實驗室根據工作人員的不同性質，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。查閱相關資料，并實地考查。實驗室設施、個人防護不符合要求或未制定應急預案，不得分；警示標識不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。2職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄資料很齊全，實驗室設施、個人防護

5、裝備不全，這次沒扣分，但要整改。檢驗科與血庫要有紗窗，洗手裝置應改裝用感應式或腳踏式。要有洗眼裝備與應急噴淋裝備。23.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關資料。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。11、無定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性的書面材料，應補全，有物理鑒測和生物鑒測。物理鑒測的試紙條聯系購買，相關材料下次評等時做起來。2、無消毒記錄，不得分；針對微生物室消毒材料，下次評等做齊。13.3.1.2.5實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關資料，并實地考查。無化學危險品管理制

6、度或未落實、實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。11、實驗室廢棄物交接記錄不全，應補上玻片、試管、棉簽等醫(yī)療廢棄物（一定要細化），體現在醫(yī)療廢棄物交接記錄單當中。2、亮點廢水處理流程或登記記錄完整。1評價指標評價方法評分細則分值專家意見得分3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動。（1分）查閱相關資料。資質不符合要求，每人扣0.2分；1二級以上醫(yī)院檢驗科最少要有中級以上職稱一人。13.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。未開展室內質控或未參加室間比對或室間質評工作，扣2分

7、；未按照檢驗結果報告時間（臨檢常規(guī)項目30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。51、室內質控要有出控記錄，要有出控處理報告。我在想可以設計一份表格，下次評等時做幾份。2、室內質控要有原始材料支持。3、室間質控原始材料平常要注意收集與整理。4、無微生物扣0.1分。4.93.3.1.5成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。（2分）查閱評審前3年相關資料。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質量控制指標，扣1分；無POCT項目室內質控和室間質評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正，扣0.5分。POCT項目應未開展院內比對扣0.5分。21、成立成立質量管理小組。成員為科室成員。要有