乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值

1、乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值    作者：朱應(yīng)昌1，陳啟生1，陳卓榮2，梁偉潮1    作者單位：(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海人民醫(yī)院普外一科，廣東佛山528200;2. 廣東省粵北人民醫(yī)院腫瘤外科，廣東韶關(guān)512026) 【摘要】  目的 探討乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值。方法 回顧分析2003年3月至2008年12月乳腺癌手術(shù)患者90例，其中在淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng) 65例(保留組)，切除肋間臂神經(jīng)25例(切除組);對(duì)比分析兩組術(shù)后的皮膚感覺、清掃淋巴結(jié)數(shù)目

2、、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等臨床資料。結(jié)果 保留組術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺異常發(fā)生率為12.3%(8/65)，而切除組80.0%(20/25)患者有感覺異常，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。平均隨訪3.5 a，90例患者均未見腋窩局部復(fù)發(fā)。兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在I、II、III期乳腺癌的淋巴結(jié)清掃術(shù)中施行保留肋間臂神經(jīng), 有助于保留患者上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺功能，有利于改善患者的生活質(zhì)量，不增加手術(shù)并發(fā)癥，不影響手術(shù)根治性，具有較好的臨床價(jià)值。 【關(guān)鍵詞】  乳腺癌;肋間臂神經(jīng);腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)2003年3月至2

3、008年12月，我們對(duì)90例乳腺癌患者施行改良根治術(shù)或保乳手術(shù)，部分病例在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)上保留肋間臂神經(jīng)(ICBN), 效果良好，現(xiàn)回顧分析如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組均為女性，年齡2375歲，平均( 57.5±13.6)歲。病程3 d4 a，其中1月內(nèi)25例，13月28例，46月21例，712月9例，13 a 5例，3 a以上者2例。臨床癥狀：乳腺包塊88例(占97.8%)，其中無痛性包塊85例，合并疼痛3例，乳頭血性溢液2例(占2.2%)。發(fā)病部位：右側(cè)43例，左側(cè)47例;乳頭或乳暈(中央?yún)^(qū))5例(占5.6%)，外上象限34例(占37.8%)，外下象限19例(占

4、21.0%)，內(nèi)上象限23例(占25.6%)，內(nèi)下象限9例(占10.0%)。1.2 診斷與分期按國際抗癌聯(lián)盟TNM分類分期法(2002年第6版)，進(jìn)行診斷與分期，全部病例均有病理組織學(xué)診斷，病理分型：浸潤性導(dǎo)管癌69例，粘液腺癌5例，單純癌4例，浸潤性小葉癌3例，導(dǎo)管內(nèi)癌、硬癌、髓樣癌各2例，小葉原位癌、乳頭Paget病、乳頭狀癌各1例。PTNM分期：期15例，期48例(A 26例，B 22例)，期27例(A 20例，B7例)。其中：保留組期10例，期33例(A18例，B 15例)，期22例(A 16例，B 6例)。切除組期5例，期15例(A 8例，B 7例)，期5例(A 4例，B 1例)。1

5、.3 治療1.3.1 手術(shù)方式和治療方法 兩組病例均施行Auchincloss改良根治術(shù)或保乳手術(shù)，其中保留組行改良根治術(shù)56例，保乳手術(shù)9例，術(shù)中保留ICBN。切除組行改良根治術(shù)24例，保乳手術(shù)1例，術(shù)中切除ICBN。保留組期8例術(shù)前予CAF方案新輔助化療，切除組期2例術(shù)前予CAF方案新輔助化療， B分期以上患者及保乳手術(shù)患者術(shù)后均行放射治療。全組患者術(shù)后輔助化療6周期，并予以他莫西芬內(nèi)分泌治療。1.3.2 保留ICBN方法 常規(guī)分離皮瓣后，將整個(gè)乳腺連同皮下脂肪、深面的胸大肌筋膜，自內(nèi)而外、自下而上整塊分離直達(dá)腋窩，保乳手術(shù)者，外上象限作一切口，其余作二切口，銳性分離喙鎖筋膜，顯露腋靜脈及

6、向下其屬支，從鎖骨下，自內(nèi)而外、自上而下清掃腋窩淋巴脂肪組織，在胸小肌外側(cè)緣與第2肋間隙交界處，可以發(fā)現(xiàn)走行于與胸長神經(jīng)相垂直的ICBN，直徑約1.52 mm, 自內(nèi)向外小心仔細(xì)解剖，直至上臂處，全程顯露ICBN并予以保護(hù)，然后繼續(xù)完成腋窩淋巴清掃術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大融合固定并與ICBN粘連或侵犯該神經(jīng)，則放棄保留而切除神經(jīng)。1.3.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間;(2)清掃淋巴結(jié)總數(shù);(3)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;(4)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺的監(jiān)測：術(shù)后患者上臂內(nèi)側(cè)感覺出現(xiàn)麻木、燒灼感或疼痛等主觀感覺異常。(5)局部腫瘤復(fù)發(fā)率。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表

7、示，并采用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 手術(shù)時(shí)間保留組手術(shù)時(shí)間為100155 min，平均(141.0±11.9)min;切除組手術(shù)時(shí)間為90150 min，平均(130.0±17.2)min，保留組的手術(shù)時(shí)間較切除組長，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2.2 清掃淋巴結(jié)數(shù)目術(shù)后常規(guī)解剖腋窩淋巴結(jié)，保留組清掃淋巴結(jié)總數(shù)為1429枚，平均為(18.0±4.2)枚;切除組清掃淋巴結(jié)總數(shù)為1431枚，平均(19.0±5.3)枚，兩者比較差異

8、無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.3 術(shù)后并發(fā)癥保留組術(shù)后出現(xiàn)皮下積液5例，皮瓣壞死3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.3%(8/65);切除組術(shù)后出現(xiàn)皮下積液2例，皮瓣壞死1例，發(fā)生率為15.0%(3/20)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.4 上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率保留組上臂內(nèi)側(cè)感覺出現(xiàn)麻木、燒灼感或疼痛感異常者8例，發(fā)生率為12.3%，而切除組上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率為80.0%(20/25)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2.5 局部腫瘤復(fù)發(fā)率全組患者均有術(shù)后隨訪，隨訪率100.0%，隨訪時(shí)間15 a，平均隨訪3.5a。保留組有1例保乳手術(shù)乳腺局部復(fù)

9、發(fā)，但腋窩無復(fù)發(fā)，切除組無復(fù)發(fā)。3 討論隨著對(duì)乳腺癌治療研究的不斷深入，認(rèn)為手術(shù)要求在不影響充分切除原發(fā)腫瘤和術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的前提下，最大限度保留正常功能，以提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。目前乳腺癌改良根治術(shù)和保乳手術(shù)是最主要術(shù)式，二者均要求腋窩淋巴結(jié)清掃。傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)強(qiáng)調(diào)對(duì)胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)的保護(hù)，而對(duì)ICBN未予以足夠注意而予以切除。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中ICBN的切除，導(dǎo)致患者術(shù)后腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺異常，Vetch1將乳腺癌根治術(shù)切除ICBN后出現(xiàn)患側(cè)上臂腋窩刺痛、麻木等命名為ICBN綜合征。切除ICBN后引起的感覺異常，通常較難恢復(fù)，其結(jié)果不但影響患者術(shù)后上肢功能的恢復(fù)，甚至?xí)绊懟?/p>

10、者心理健康，造成患者生活質(zhì)量下降。國內(nèi)余輝等2報(bào)道切除組100%有感覺異常，保留組92%(46/50)的患者術(shù)后無感覺變化;趙宏耀等3報(bào)道保留ICBN的45例患者中患側(cè)上臂及腋部皮膚感覺正常者為42例(93.4%)，感覺異常3例(6.7%)，切除ICBN的57例中14例患者(22.8%)感覺正常，43例(77.2%)均有不同程度的感覺異常;王文進(jìn)等4報(bào)道，切除組76.2%感覺異常，保留組15.3%感覺異常。本保留組患者上肢感覺異常發(fā)生率為12.3%，切除組是80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明保留ICBN對(duì)減少乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥具有相當(dāng)大價(jià)值。這主要因?yàn)镮CBN是第2

11、肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，于前、側(cè)胸壁移行處附近由胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間隙穿出肋間肌和前鋸肌，橫過腋窩，穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內(nèi)，與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支聯(lián)合后，穿出深筋膜，分布于上臂后內(nèi)側(cè)面的皮膚，并可與橈神經(jīng)上臂后皮神經(jīng)相聯(lián)系，司感覺，ICBN常接收第3肋間神經(jīng)側(cè)皮支前支的部分纖維，分布于腋區(qū)和上臂內(nèi)側(cè)面的皮膚，ICBN的大小于臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的大小成反比，當(dāng)ICBN較大，并有第3肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的纖維加入其中時(shí)，ICBN將代替臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，并接受臂叢中相當(dāng)于臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的一束纖維5。本組病例中12.3%(8/65)保留ICBN的患者術(shù)后出現(xiàn)感覺障礙，分析認(rèn)為可能與術(shù)中牽拉、挫傷、電刀熱傳導(dǎo)效應(yīng)、術(shù)

12、后瘢痕壓迫等因素有關(guān)。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性的研究，手術(shù)范圍的縮小并不增加復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。本保留組清掃淋巴結(jié)數(shù)與切除組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明保留ICBN的手術(shù)在根治性方面與不保留者無差別。術(shù)后隨訪15 a(平均3.5 a)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留ICBN未增加腋窩局部復(fù)發(fā)率。鄭鎮(zhèn)木等6對(duì)98例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行15 a隨訪，未見復(fù)發(fā);趙宏耀等3對(duì)51例保留ICBN乳腺癌患者隨訪15 a，中位隨訪3.4 a，均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。本組腋窩無復(fù)發(fā)，分析原因一是較徹底清掃了腋窩淋巴結(jié)，二與術(shù)后規(guī)范綜合治療有關(guān)系。在皮瓣壞死和皮下積液并發(fā)癥中，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明保留ICBN手

13、術(shù)安全可靠，不增加手術(shù)并發(fā)癥。本保留組的手術(shù)時(shí)間較切除組長(P<0.01)，平均約增加11 min，我們的看法是，為了保留ICBN，平均增加10多分鐘的手術(shù)時(shí)間實(shí)屬必要，但在充分了解ICBN的解剖位置及變異種類基礎(chǔ)上施行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間還可以縮短7。也有學(xué)者報(bào)道，保留ICBN的手術(shù)并不比傳統(tǒng)手術(shù)增加時(shí)間，也不會(huì)減少淋巴結(jié)清掃的數(shù)目8-9?？傊?，在乳腺癌腋窩淋巴清掃術(shù)中，保留ICBN可有效避免術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙，能明顯改善患者術(shù)后生存質(zhì)量，手術(shù)時(shí)間延長不多，也不增加局部復(fù)發(fā)率，具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Vetch C J. Post?axillary dissection pain in breast cance