Ⅱb期宮頸癌的術(shù)前介入化療

1、b期宮頸癌的術(shù)前介入化療         【摘要】  目的：比較術(shù)前治療方式對b期宮頸癌療效的影響。方法：48例手術(shù)治療的b期宮頸癌患者,根據(jù)術(shù)前輔助治療方法,采用回顧性分析,隨機(jī)分為術(shù)前介入組和術(shù)前后裝組,比較兩組的近期療效、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和生存率。結(jié)果：術(shù)前介入組局部腫瘤消退明顯,近期有效率為92%,較術(shù)前后裝組的43%明顯提高（26.74,P0.05）。術(shù)前介入組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20%,明顯低于術(shù)前后裝組的52%（25.42,P0.05）。術(shù)前介入組3年生存率84%,明顯高于術(shù)前后裝組的52%（25.6

2、4,P0.05）。結(jié)論：介入化療是治療b期宮頸癌有效的術(shù)前輔助治療手段，能有效控制局部腫瘤，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高生存率。 【關(guān)鍵詞】  介入化療 宮頸癌 放射療法 生存率   子宮頸癌是婦女生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,常規(guī)宮頸浸潤癌的手術(shù)僅選擇a期以內(nèi)病例,而對b期常規(guī)采用放射治療，但b期多為局部腫瘤，且伴宮旁組織浸潤，放療效果欠佳。有報道b期宮頸癌經(jīng)術(shù)前治療縮小腫瘤后爭取手術(shù)可提高生存率，而術(shù)前介入化療作為一種新輔助治療手段，在婦科癌癥治療中已取得較好療效。故我們將25例術(shù)前介入化療和23例術(shù)前后裝治療的b期宮頸癌病例進(jìn)行比較,總結(jié)如下。  

3、1  資料與方法   1.1  一般資料    本研究中的48例b期宮頸癌患者為我院1997年3月 2006年1月的住院病人，平均年齡49歲(22 76歲)。其中鱗癌42例,腺癌6例;高分化2例,中、低分化46例;病變形態(tài)結(jié)節(jié)型4例,平均直徑4 cm左右,菜花型35例,平均直徑5 cm以上,潰瘍型3例,頸管型6例,頸管增粗均在3 cm以上。腫瘤直徑大于4 cm的占81.25%。根據(jù)術(shù)前輔助方法不同分為兩組:術(shù)前介入組25例,術(shù)前后裝組23例。兩組平均年齡、病理、分化程度、病變形態(tài)無明顯差異。   1.2&

4、#160; 治療方法   術(shù)前介入組:  采用Selding1法從一側(cè)股動脈穿刺進(jìn)入對側(cè)髂內(nèi)動脈,選擇性定位于子宮動脈開口處,經(jīng)動脈造影顯示腫瘤血供,緩慢注入一半化療藥物,注藥時間不少于30 min。然后將導(dǎo)管頭退至同側(cè)髂內(nèi)動脈開口處,注入另一半化療藥物。拔管后壓迫止血20 min,并用沙袋加壓包扎。方案：5氟尿嘧啶（5FU）750 mg，順鉑60 80 mg，環(huán)磷酰胺400 mg。介入治療后靜脈水化3 d。陰道B超或CT測量化療前后的腫瘤大小,計算腫瘤消退百分比。每個療程間隔時間2周，經(jīng)2 3個療程治療后10 14 d行廣泛性全子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。&#

5、160;  術(shù)前后裝組:采用鈷60高劑量率后裝治療(劑量率80 Gy·min-1),每周2次,共3 4次,每次A點(diǎn)劑量5 Gy。后裝結(jié)束10 14 d評價療效并行根治術(shù)。   手術(shù)范圍:廣泛性全子宮切除術(shù)包括雙側(cè)附件、子宮旁及陰道上段3 4 cm，加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)包括髂總、髂內(nèi)外、閉孔、腹股溝深淋巴結(jié)。   1.3  近期療效評定   陰道B超和CT測定治療前后腫瘤大小,觀察治療效果。判斷治療效果的標(biāo)準(zhǔn):完全緩解(CR)為腫瘤病灶消失,部分緩解(PR)為腫瘤縮小50%以上,NC為無變化,PD為腫瘤進(jìn)展。

6、腫瘤體積縮小百分比(治療前腫瘤體積-治療后腫瘤體積)/治療前腫瘤體積×100%。   1.4  隨訪   所有患者經(jīng)門診或信訪,半年內(nèi)1 2個月1次,半年后3個月1次。隨訪內(nèi)容為婦科檢查、B超、X線胸片。平均隨訪期為31個月(13 48個月)。    1.5  統(tǒng)計方法   采用協(xié)方差分析,2檢驗(yàn)。            2  結(jié)   果 

7、;  2.1  近期療效   25例術(shù)前介入化療患者共行介入化療58次,平均2.3次。其中臨床CR 1例(占4%),PR 22例(占88%),總有效率92%，與術(shù)前后裝組的總有效率43%相比差異有顯著性(26.74,P0.05）。見表1。表1  兩組患者近期療效情況    22  兩組盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及生存情況   25例術(shù)前介入患者,術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例,轉(zhuǎn)移率20%,陰道切緣和宮旁浸潤均為陰性。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者補(bǔ)充放療,盆腔外照射量45 Gy。但其中4例已死亡（1例術(shù)后6個月死于腦轉(zhuǎn)移

8、,2例術(shù)后14、18個月死于盆腔復(fù)發(fā),1例術(shù)后28個月死于陰道復(fù)發(fā)出血），其余21例隨訪期間均無瘤生存。23例術(shù)前后裝者,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例,轉(zhuǎn)移率52%,陰道切緣陽性3例,宮旁浸潤陽性1例。其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者已有8例死于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,陰道切緣陽性者1例死于陰道復(fù)發(fā)出血,宮旁浸潤者1例死于肺轉(zhuǎn)移,其它淋巴結(jié)陰性者有1例復(fù)發(fā),術(shù)后33個月死于盆腔復(fù)發(fā),腎功能衰竭。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及1 3年生存情況見表2、3。表2  兩組患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況表3  兩組患者1 3年生存情況例 注：括弧中為所占百分比由表2、3可知,術(shù)前介入組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%，明顯低于術(shù)前后裝組的52%(25.42,

9、P0.05）;術(shù)前介入組的1、2年生存率為96%和88%，與術(shù)前后裝組的91%和78%相比差異無顯著性(P0.05),而術(shù)前介入組的3年生存率為84%，明顯高于術(shù)前后裝組的52%(25.64,P0.05)。   3  討   論   宮頸癌的常規(guī)療法是放療、手術(shù)或兩者結(jié)合應(yīng)用,早期治愈率為85% 90%。但宮頸癌b期多局部腫瘤較大,并有宮旁浸潤,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高。故采用上述方法治療,復(fù)發(fā)率及死亡率高。主要原因是手術(shù)治療宮頸癌b期切凈可能性小,而放射治療也由于病灶大而致局部控制率低。新輔助化療作為宮頸癌的多模式治療方法之一,

10、不但可以縮小腫瘤體積,為原手術(shù)困難者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會,而且能減少淋巴結(jié)和脈管內(nèi)的亞臨床轉(zhuǎn)移灶23。盆腔介入化療將藥物直接注入腫瘤供應(yīng)血管,能提高宮頸局部的藥物濃度,減輕全身毒性。有研究表明經(jīng)髂內(nèi)動脈灌注化療，其藥物濃度為全身化療的89倍，一定范圍內(nèi)局部藥物濃度增加1 2.8倍，動脈化療藥物“首過效應(yīng)”使療效增強(qiáng)10 100倍。特別對于順鉑等濃度依賴型藥物，更能充分起作用45。本研究中25例術(shù)前介入病例經(jīng)過2 3次術(shù)前介入化療,除2例局部腫瘤無消退外,其余23例腫瘤退縮明顯,臨床CR 1例,PR 22例,總有效率92%,與Minagawa等報道基本一致。25例均成功進(jìn)行了廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清

11、掃術(shù)。其中1例宮頸鱗癌b期患者,宮頸菜花樣腫瘤5 cm,宮旁浸潤但未達(dá)盆壁,經(jīng)兩次動脈介入化療后局部腫瘤完全消退。術(shù)后病理檢查僅見少量退變鱗狀細(xì)胞和灶性糜爛,未見癌殘留。而術(shù)前后裝組23例,CR 0例,PR 10例,總有效率43%,與術(shù)前介入組比差異顯著。因此我們認(rèn)為,術(shù)前介入化療致宮頸局部腫瘤縮小而使宮旁組織松動,為徹底手術(shù)創(chuàng)造了條件。   有研究人員報道術(shù)前病灶的各級血管、淋巴管未被破壞，病灶周圍組織、區(qū)域淋巴道及微血管中亦有較高的藥物濃度，藥物殺滅癌細(xì)胞，使癌灶縮小，期別降低，控制淋巴管、血管內(nèi)的轉(zhuǎn)移，利于手術(shù)切除，減少術(shù)中、術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究中,術(shù)前介入組的淋巴

12、結(jié)轉(zhuǎn)移率20%,明顯低于術(shù)前后裝組的52%,差異顯著,并更低于Panici等報道的巨塊型(4 cm)及中晚期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率80%這個數(shù)值。這種結(jié)果可能與術(shù)前化療消滅了淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移灶有關(guān)。而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)率也明顯下降,由此可提高生存率。術(shù)前介入組的3年生存率為84%，明顯高于術(shù)前后裝組的52%，進(jìn)一步證明了Fujiwaki等報道的手術(shù)配合化療可提高宮頸癌生存率的觀點(diǎn)。   目前,介入化療技術(shù)日趨成熟,操作簡便,在線透視下清晰可見導(dǎo)管所在位置,動脈造影可定位腫瘤血供。本研究25例介入化療病例58次插管均未發(fā)生并發(fā)癥,化療反應(yīng)輕,病人易于接受。術(shù)前介入化療和術(shù)前后裝相

13、比,局部控制率明顯提高,利于手術(shù)切凈,控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,且設(shè)備簡單,易于推廣。許多基層醫(yī)院尚無腔內(nèi)后裝治療機(jī),故術(shù)前介入化療有較大的應(yīng)用前景。【參考文獻(xiàn)】  1SELDING S L.Catheter replacement of needle in percntaneous arteriograpy.New techniqneJ.Acta Radiol,1953,39:368370.MINAGAWA Y,KIGAWA J,IRIE T,et al.Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with s

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