淺論小腿后區(qū)主要穿支的形態(tài)學(xué)分析與皮瓣設(shè)計

1、淺論小腿后區(qū)主要穿支的形態(tài)學(xué)分析與皮瓣設(shè)計         【摘要】  目的:研究小腿后區(qū)穿支的定位、直徑、走行及其相互間吻合情況，為穿支皮瓣的臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)依據(jù)。方法:選取6具動脈灌注明膠-氧化鉛混懸液的新鮮成人整尸標(biāo)本，解剖觀測小腿后區(qū)穿支形態(tài)，通過血管造影術(shù)和拍攝X線片測量其直徑、走行、分支和定位。利用Photoshop與Scion Image測量穿支供血的趨向性及單穿支供血面積。結(jié)果:小腿后區(qū)共有外徑 0.5 mm穿支13支，平均外徑為0.8 mm，平均供血面積為38.02 cm2，其中動脈穿

2、支位置恒定且較粗大，其單穿支供血面積高達(dá)55 cm2，此穿支向下與來自脛后動脈、腓動脈之穿支形成不減少口徑的真性吻合。結(jié)論:小腿后區(qū)的皮膚單穿支管徑較粗，最大供血面積為30 cm×20 cm。以小腿后區(qū)穿支設(shè)計的穿支皮瓣可以移植到下肢或身體其他部位。 【關(guān)鍵詞】  小腿后區(qū)；脛后動脈；穿支皮瓣；血管造影；解剖學(xué)   Abstract:  Objective: To study their location，diameter，course，and anastomosis pattern on the perforating branches of

3、 the posterior region of the leg，and to provide the anatomical basis for perforating flaps. Methods: Six fresh cadavers were selected，and intra-arterial injection of a lead oxide and gelatine preparation were performed. After dissection，the morphology of the perforating branches in the posterior leg

4、 was observed. The diameter；course， branches and location of perforating branches were measured by angiography and photography. Results: The diameter of 13 perforating branches was over 0.5 mm and their average external diameter was 0.8 mm. The average areas supplied by each perforating were 38.02 c

5、m2. The popliteal artery perforator was constancy and gross and the area of the each perforating branches supplied blood was 55 cm2. Conclusion: The perforating branches of the posterior region of the leg is thick and big， and the biggest supplied area is 30 cm×20 cm， which may be transplanted

6、into the lower limb and the other region.   Key words:   posterior leg；posterior tibial artery；perforators flaps；angiography；anatomy   小腿后區(qū)逆行或遠(yuǎn)端蒂皮瓣為小腿下段、踝及足部的創(chuàng)面修復(fù)提供了一個理想的方法，并已廣泛應(yīng)用于臨床1-5，但此區(qū)的血管分布規(guī)律仍不完全清楚。Taylor等曾統(tǒng)計過該部穿支的數(shù)量，但其外徑大小及其供血范圍等均不得而知。因此，臨床皮瓣的切取范圍僅憑臨床經(jīng)驗來確定。本研究在梅勁等

7、的工作基礎(chǔ)上對小腿后區(qū)皮穿支進(jìn)行解剖學(xué)定位定量研究，目的是為小腿后區(qū)穿支皮瓣的設(shè)計提供解剖學(xué)依據(jù)。    1  材料和方法   1.1  動脈造影與層次解剖  采用全身動脈放射顯影技術(shù)，對新鮮成人整尸標(biāo)本（6具，12側(cè)）行一次性全身動脈造影后進(jìn)行層次解剖。經(jīng)外科平面掀起體被組織，觀察和測量外徑0.5 mm的穿支之穿出部位、走行、分支、分布及吻合情況等。然后，取下整個下肢的被覆組織平鋪于硬紙板上拍攝X 線片；再逐層解剖其余部分并配合X線攝片，以全程追蹤各穿支之來源與分布。   1.2 

8、圖像處理與統(tǒng)計學(xué)分析  用數(shù)碼相機(jī)攝下每一步解剖過程與重要的血管神經(jīng)解剖學(xué)資料。X線影像資料可直接輸入電腦，也可采用數(shù)碼相機(jī)或掃描儀將其轉(zhuǎn)錄入電腦進(jìn)行定位定量分析。將所有資料引入電腦后，調(diào)用Photoshop通過層處理技術(shù)對圖像進(jìn)行排序、透明、配準(zhǔn)與整合，使之形成完整圖像后，再標(biāo)定各動脈及其穿支的解剖學(xué)區(qū)域界線。最后調(diào)用Scion Image對皮動脈的分布面積等進(jìn)行測量，其結(jié)果通過SPSS或Excel進(jìn)行分析處理。   2  結(jié)果   為便于觀察與分析，本研究以股骨內(nèi)上髁至內(nèi)踝的連線為內(nèi)側(cè)界，股骨外上髁至外踝的連線為外側(cè)界，股骨內(nèi)、外

9、上髁之連線為上界，內(nèi)、外踝的連線為下界，標(biāo)定觀測區(qū)域，然后再將其分為上、中、下三等份。經(jīng)解剖與動脈造影顯示：小腿后區(qū)的血供主要來自脛后動脈、腓動脈、動脈及隱動脈（見表1、圖1）。該區(qū)共有外徑 0.5 mm的穿支13支，平均外徑為0.8 mm，平均供血面積為38.02 cm2（見表2）。其中出現(xiàn)率最高、位置恒定且較粗大的是動脈穿支，其單穿支供血面積高達(dá)55 cm2。此穿支向下與來自脛后動脈、腓動脈之穿支形成不減少口徑的真性吻合（見圖1、圖2B、圖2C）。本組資料顯示：動脈、脛后動脈及腓動脈各穿支在小腿后區(qū)形成豐富的吻合網(wǎng)，尤其是沿腓腸神經(jīng)、小隱靜脈形成明顯的鏈狀分布。其分布規(guī)律為：來自動脈的營養(yǎng)

10、血管由近及遠(yuǎn)呈縱向分布，而來自脛后動脈及腓動脈之營養(yǎng)支則呈橫向吻合。動脈穿支自窩呈縱向向下，主要分布于上中部，脛后動脈及腓動脈各穿支的方向性依位置而異，在下1/3部呈橫向相互吻合，而在中1/3部則趨向于向上與動脈穿支吻合（見圖1、2）。   3  討論   由于穿支皮瓣是由皮膚和皮下脂肪組成，其供血動脈是肌皮穿支動脈，在保留穿越肌肉的小穿支動脈而不以肌肉為載體的情況下，皮瓣也能存活，是一種理想的既具有可靠血供又能降低供區(qū)缺損的皮瓣。研究資料表明：人體皮膚的每一支動脈均有一個明確的供血范圍，即解剖學(xué)供區(qū)，其周圍亦有其他動脈分布，且相鄰的動脈之間有

11、豐富的吻合，但平時處于“閉塞”狀態(tài)。正常時其兩側(cè)的壓力是平衡的，故吻合處無血液流動。但是，當(dāng)一側(cè)血管被切斷或阻斷時，則其管道內(nèi)的血壓下降，此時緊鄰的另一側(cè)血管內(nèi)的血流就會跨過原來的吻合部位向其供血，這種緊鄰原解剖學(xué)供區(qū)的部分被稱為動力學(xué)供區(qū)。在跨越動力學(xué)供血的基礎(chǔ)上，若再繼續(xù)向遠(yuǎn)鄰的供區(qū)延伸，則稱為潛力供血。這樣便可將皮瓣從解剖學(xué)供區(qū)向動力學(xué)供區(qū)擴(kuò)展，從而得到較大的皮瓣，若再繼續(xù)向遠(yuǎn)鄰的潛力供血區(qū)延伸可得到更大的皮瓣。   3.1  小腿后區(qū)穿支皮瓣的面積  本組資料顯示：小腿后區(qū)穿支的平均供血面積為38.02 cm2，單個穿支可取皮瓣的解剖學(xué)供血區(qū)為1

12、1 cm×5 cm，若加上鄰近的穿支作為動力學(xué)供區(qū)聯(lián)合取瓣，可得到20 cm×10 cm大小的皮瓣，倘若進(jìn)一步將遠(yuǎn)鄰的穿支作潛力供區(qū)一起取瓣，則可得到30 cm×20 cm的大皮瓣。不論是從形態(tài)結(jié)構(gòu)還是從血液動力學(xué)原理上講，凡是超過潛力供血區(qū)的超長超大范圍的皮瓣是難以成活的，因此作者建議，小腿后區(qū)皮瓣的切取最好不要超過30 cm長，以免造成皮瓣周緣壞死甚至整個手術(shù)失敗。            3.2  皮瓣的設(shè)計與切取  本研究發(fā)現(xiàn)，小腿后區(qū)有很

13、豐富的穿支動脈，動脈、脛后動脈及腓動脈各穿支在小腿后區(qū)形成了豐富的吻合網(wǎng)，尤其是沿腓腸神經(jīng)、小隱靜脈形成明顯的鏈狀分布，選擇皮瓣余地大，可根據(jù)臨床上需要靈活選擇：單穿支皮瓣、雙穿支或多穿支聯(lián)合皮瓣，可進(jìn)行游離移植或順行、逆行帶蒂轉(zhuǎn)位移植等。   3.2.1  游離移植：單穿支皮瓣。以任何一穿支血管為軸心血管均可取瓣，可根據(jù)血管造影顯示穿支動脈走行方向為皮瓣的縱軸。雙穿支或多穿支聯(lián)合皮瓣。在任何一條穿支動脈支配的解剖學(xué)供區(qū)的基礎(chǔ)上加上鄰近的穿支提供的動力學(xué)供區(qū)聯(lián)合取瓣，或再加上更遠(yuǎn)處的潛力供區(qū)來擴(kuò)大皮瓣面積。如脛后動脈發(fā)出的第一支穿支向上與動脈發(fā)出的穿支聯(lián)合取瓣，亦

14、可與脛后動脈發(fā)出其他五個穿支聯(lián)合取瓣；脛后動脈穿支也可與腓動脈發(fā)出的穿支聯(lián)合取瓣。無論是單穿支、雙穿支或多穿支聯(lián)合取瓣均不應(yīng)超過其最大的供血面積。   3.2.2  帶蒂轉(zhuǎn)位移植：近端蒂轉(zhuǎn)位皮瓣。股后區(qū)下部、膝后區(qū)部、小腿后下部為受區(qū)，以動脈穿支或隱動脈穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可向周圍任一方向轉(zhuǎn)位。由于動脈穿支較長，且常向下與來自脛后動脈、腓動脈之穿支形成不減少口徑的真性吻合（見圖1、圖2B、圖2C），故近蒂皮瓣可達(dá)30 cm×20 cm而成活無虞。遠(yuǎn)端蒂轉(zhuǎn)位皮瓣：小腿后下部、踝部、足背、足跟為受區(qū)，皮瓣隨受區(qū)的位置和大小來決定。但除非經(jīng)過延遲處理，最好不要超過20

15、 cm×10 cm。因為小腿后下部穿支間的真性吻合不明顯。既往的報道多認(rèn)為遠(yuǎn)蒂皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不應(yīng)低于外踝上5 cm，而本研究結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可低至外踝水平。其關(guān)鍵在于當(dāng)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移時，皮瓣亦應(yīng)同時下移，否則皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)可能已屬潛力供區(qū)范圍，有可能壞死。   3.3  應(yīng)用解剖學(xué)要點(diǎn)   3.3.1  穿支的定位：動脈發(fā)出的穿動脈在窩中點(diǎn)與外踝連線，窩中點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)連線，再以窩中點(diǎn)下3 cm作水平線，他們的兩個交點(diǎn)為A、B點(diǎn)，其附近3 cm區(qū)域為動脈發(fā)出的兩個穿支點(diǎn)。隱動脈穿支在小腿上三分之一，內(nèi)上髁與跟骨結(jié)節(jié)連線上。梅勁對脛后動脈穿

16、支已作詳細(xì)描述。腓動脈穿支穿出點(diǎn)以窩中點(diǎn)至跟骨結(jié)節(jié)和外踝尖連線中點(diǎn)的連線上距離外踝尖上27 cm，以57 cm處為腓動脈穿支密集穿出部位。   3.3.2  穿支動脈解剖要點(diǎn)：解剖穿動脈血管蒂時要深入到外科平面，該平面解剖容易，操作簡便，出血量少，同時可以避免損傷皮動脈分叉處引起血流中斷。解剖時不要過分地牽拉、扭曲，防止引起動脈伸長、糾結(jié)等，導(dǎo)致血流中斷。蒂部要有一定的寬度，通常為3 cm，還應(yīng)維持一定的張力，蒂部過窄或過于寬松均易導(dǎo)致局部靜脈血流淤滯，影響動脈血供和靜脈回流?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 陳瑞光,葉偉雄,吳勁風(fēng)，等.逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣的

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