入河排污口設(shè)置申請(qǐng)書

1、入河排污口設(shè)置申請(qǐng)書（試行）申請(qǐng)單位（簽章）：申請(qǐng)日期：年 月 日中華人民共和國(guó)水利部監(jiān)制填報(bào)要求1、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置入河排污口所有單位包括企業(yè)、市政（含污水 處理廠）等應(yīng)填報(bào)本申請(qǐng)書。2、用鋼筆填報(bào)，藍(lán)、黑墨水均可，書寫工整、清晰，填報(bào) 數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字，文字用漢字說明。3、必須按 “填寫說明 ” 如實(shí)規(guī)范填寫。若申請(qǐng)單位同時(shí)申 請(qǐng)?jiān)O(shè)置兩個(gè)以上（含兩個(gè)）排污口的，應(yīng)分別填寫每個(gè)排污口的 有關(guān)信息。4、表格提交一式六份，每份需加蓋公章，一并提交給排 污口設(shè)置的審批單位。申請(qǐng)單位1法人代表2詳細(xì)地址3郵政編碼單位性質(zhì)4主管機(jī)關(guān)聯(lián)系人聯(lián)系電話取用水量（萬(wàn)噸/年）5服務(wù)面積（km2） 5排污口設(shè)置類型6新建

2、改建擴(kuò)大排放方式6連續(xù)間歇排污口位置所在行政區(qū)7：排入水體名稱8：排入的水功能區(qū)名稱經(jīng)度（準(zhǔn)確到）：設(shè)計(jì)排污能力（噸/日）10工業(yè)廢水排放量（噸/ 日） 11生活污水排放量（噸/ 日） 11其它污水排放量（噸/ 日） 11服務(wù)人口 5排污口性質(zhì)6企業(yè)市政其他入河方式6明渠（）、暗管（）泵站（）、涵閘（）潛沒（）、其他（）9 :緯度（準(zhǔn)確到）：排污口大小年排放污水總量（萬(wàn)噸）11污水是否經(jīng)過處理處理方式12主要污染物排放濃度及排放總量項(xiàng)目名稱13排放濃度（mg/l）14總量（噸）日排放總量15年排放總量16CODNH3-N總磷排污河道、排污口平面位置示意圖17 :申請(qǐng)理由18:排污口所在地縣級(jí)水

3、行政主管部門意見單位簽章：主管負(fù)責(zé)人（簽章）：年 月 日排污口所在地市級(jí)水行政主管部門意見單位簽章：主管負(fù)責(zé)人（簽章）：年 月 日排污口所在地省級(jí)水行政主管部門或流域管理機(jī)構(gòu)所屬管理單位意見單位簽章：主管負(fù)責(zé)人（簽章）：填寫說明1、“申請(qǐng)單位”按法人登記或工商行政管理部門核準(zhǔn)的名稱填寫。 單位名稱應(yīng)與單位公章 所使用的名稱一致。2、“法人代表”按法人單位代碼證書中的法定代表人填寫。沒有法定代表人的，填單 位實(shí)際負(fù)責(zé)人。3、“詳細(xì)地址”按登記單位郵政通訊地址詳細(xì)填寫。4、“單位性質(zhì)”填企業(yè)、事業(yè)或個(gè)體工商戶等，企業(yè)進(jìn)一步區(qū)分國(guó)有獨(dú)資、國(guó)有控股、中 外合資、中外合作、外商獨(dú)資、民營(yíng)等。5、“取用水

4、量：”直接從江河湖泊取水的填一年取用的新鮮水量；通過自來水公司或水 庫(kù)供水的填一年從供水單位獲取的用水量。市政排污口，填排污系統(tǒng)服務(wù)面積、服務(wù)人口。6、“排污口設(shè)置類型” “排污口性質(zhì)”“排放方式、“入河方式”等欄目在后面提示欄中劃“V。7、“所在行政區(qū)”應(yīng)準(zhǔn)確到設(shè)區(qū)市的街道或者縣（縣級(jí)市）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。8、“排入水體名稱”填直接排入的河流、湖泊、水庫(kù)名稱。9、“排入的水功能區(qū)”填國(guó)務(wù)院、水利部或有關(guān)省人民政府批準(zhǔn)實(shí)施的水功能區(qū)劃中水功 能區(qū)名稱， 申請(qǐng)單位無(wú)法填寫的， 可咨詢有關(guān)水行政主管部門和流域管理機(jī)構(gòu)。 未劃定水功 能區(qū)的水域，此欄空缺。10、“設(shè)計(jì)排污能力”填排污口設(shè)計(jì)的排污水量。11、“

5、工業(yè)廢水排放量、生活污水排放量、污水年排放總量”填申請(qǐng)的排污水量，排污單 位若為火電廠，則在其他欄中填寫申請(qǐng)的溫水排放量。12、“污水處理方式”：對(duì)于企業(yè)排污口，填工業(yè)廢水處理工藝、廠區(qū)生活污水處理方式； 對(duì)于市政排污口，填一級(jí)處理、二級(jí)處理或三級(jí)處理。13、“項(xiàng)目名稱：”申請(qǐng)單位實(shí)際排放的污染物中如有表中已列明的具體污染物必須如實(shí)填 寫，對(duì)排放特殊污染物的排污口， 應(yīng)增加國(guó)家或行業(yè)排放標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的污染物項(xiàng)目。 排放溫排 水的，應(yīng)增加填寫“溫升”項(xiàng)目。對(duì)水環(huán)境敏感目標(biāo)有影響的污染物和“三致”物質(zhì)必須如實(shí)填 報(bào)。14 、“排放濃度”填排污口正常排放情況下的污染物濃度。15、“日排放總量”填正常排放情況下排污口每日污染物排放的總量。16、“年排放總量”填一年內(nèi)正常情況下排污口排放的