黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書

1、黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的眼患有黃斑裂孔，需要在麻醉下進行手術(shù)。黃斑下脈絡(luò)膜新生血管（CNV ）是由多種病因引起的脈絡(luò)膜新生血管芽穿過Bruch 膜，并在視網(wǎng)膜色素上皮下和（或）色素上皮上增殖、合并出血而形成的纖維血管組織，損害視力嚴重。常見原因：1.變性病變有老年黃斑變性、高度近視、血管樣條紋、視網(wǎng)膜色素變性、遺傳性黃斑變性等。2.炎癥和感染有中滲、組織胞漿菌病、弓形蟲視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。3.腫瘤有脈絡(luò)膜黑色素瘤、脈絡(luò)膜血管瘤等。4.外傷有脈絡(luò)膜裂傷、激光等。5 其它有中漿等。 6.

2、特發(fā)性。治療上除了非手術(shù)治療包括激光、TTT 、 PDT 、激素治療、抗VEGF治療外，可玻璃體切割手術(shù)治療包括1.CNV 切除； 2.CNV 切除同時做RPE 移植； 3.局部黃斑轉(zhuǎn)位； 4.36 0 度周邊視網(wǎng)膜切開黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)，5. 注氣性黃斑出血易位術(shù)；6. 玻璃體入路黃斑視網(wǎng)膜下注藥術(shù)根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險何對策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。（詳見麻醉知情同意書）2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕

3、度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、 腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明；CNV切除后造成RPE損傷，黃斑孔及視網(wǎng)膜脫離等；術(shù)后視力恢復(fù)不定，它與術(shù)前本身條件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時間、術(shù)后并發(fā)癥等）；術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會嚴重影響手術(shù)效果，偶爾會發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴重，失明，最后至眼球萎縮的可能；術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少

4、數(shù)治療不滿意有導(dǎo)致失明、眼球萎縮可能；手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；硅油取出術(shù)后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離；取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；少數(shù)患者交感性眼炎；術(shù)后如需特殊體位，該體位對于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼腫，我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時補充激光治療；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其

5、他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日