中國痛風診療指南

1、 痛痛風臨床診療指南痛風的定義 持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關節(jié)內(nèi)、關節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征 痛風的屬性 代謝性疾病 Metabolic disease 風濕性疾病 Rheumatic disease 晶體相關性疾病 Crystal related arthropathies 嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風痛風痛風的發(fā)病機制痛風異質(zhì)性的（痛風異質(zhì)性的（heterogenous)heterogenous)疾病疾病 痛風性急性關節(jié)炎高尿酸血

2、癥 痛風石形成及慢性關節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病 泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石高尿酸血癥的定義 高尿酸血癥高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指：是指370C時血清中時血清中尿酸含量尿酸含量男性超過男性超過416mol/L (7.0mg/dl)；女性超過女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。流行病學 亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8，女性1

3、5.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風 （臺灣19911992） 痛風發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）朱深銀等，醫(yī)藥導報，朱深銀等，醫(yī)藥導報，2006邵繼紅等邵繼紅等. 疾病控制雜志疾病控制雜志, 2004 排出減少 合成增加 混合成年人的成年人的高尿酸血癥高尿酸血癥排出減少占排出減少占90 無高尿酸血癥無痛風無高尿酸血癥無痛風高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關高尿酸血癥高尿酸血癥痛風痛風 5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風 1%痛風患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時血

4、尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風 高尿酸血癥生化類型 痛風臨床疾病 無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風石病變期痛風病程分期痛風病程分期 痛風痛風最常見的、最初的最常見的、最初的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織組織痛風性關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎（Gouty arthritis)飲酒飲酒 出血出血高嘌呤飲食高嘌呤飲食 急性痛（感染）急性痛（感染）創(chuàng)傷創(chuàng)傷 藥物藥物手術（術后手術（術后35天）天） 放療放療12痛風急性發(fā)作誘因痛風急性發(fā)作誘因跖趾關節(jié)跖趾關節(jié) 膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘13痛風性

5、關節(jié)炎受累關節(jié)痛風性關節(jié)炎受累關節(jié) 急、快、急、快、重重、單一（戲劇性）、非對稱、單一（戲劇性）、非對稱 第一跖趾關節(jié)第一跖趾關節(jié)多見，多見， 數(shù)日可自行緩解數(shù)日可自行緩解 反復發(fā)作，間期正常反復發(fā)作，間期正常痛風性關節(jié)炎臨床特點痛風性關節(jié)炎臨床特點 反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié) 大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液 最終造成關節(jié)畸形最終造成關節(jié)畸形痛風性關節(jié)炎臨床特點痛風性關節(jié)炎臨床特點 痛風發(fā)作間歇期痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛

6、風發(fā)作。血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。 痛風石形成：痛風石形成：最常見關節(jié)內(nèi)及其附近，如最常見關節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風發(fā)作間歇期與痛風石痛風發(fā)作間歇期與痛風石其他特點其他特點非典型部位急性痛風關節(jié)炎的發(fā)生率明顯非典型部位急性痛風關節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關節(jié)炎。增高老年女性甚至出現(xiàn)多關節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療高尿酸血癥患者，若未治療5年后年后12%可可出現(xiàn)痛風石，出現(xiàn)痛風石，20年后出現(xiàn)痛風石的比例為年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。

7、骨關節(jié)炎患者，存在骨關節(jié)炎患者，存在Heberdens結(jié)節(jié)部結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風石的時間明顯縮短，該結(jié)果提位出現(xiàn)痛風石的時間明顯縮短，該結(jié)果提示對于骨關節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應示對于骨關節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應關注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風關節(jié)炎的風險。關注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風關節(jié)炎的風險。痛風臨床表現(xiàn)X X線線骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞血血尿酸、相關血脂、血糖尿酸、相關血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值關節(jié)液關節(jié)液鑒別晶體、炎性鑒別晶體、炎性組織學組織學檢查尿酸鹽結(jié)晶檢查尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查血尿酸血尿酸 119-416umol/L（女性（女性368） 急性發(fā)作時也可正常急性發(fā)作時也可正常 降至正?？蓽p少關節(jié)炎發(fā)作降至

8、正?？蓽p少關節(jié)炎發(fā)作輔助檢查 量增多，外觀白色量增多，外觀白色 細胞數(shù)增多細胞數(shù)增多 結(jié)晶結(jié)晶偏振光顯微鏡偏振光顯微鏡下被白細胞吞下被白細胞吞 噬或游離、噬或游離、針狀、負性雙折光針狀、負性雙折光關節(jié)液檢測X線：線： B超：超： 早期正常早期正常 靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影影像學X X線檢查線檢查 1、急性關節(jié)炎一次以上的發(fā)作 2、1天內(nèi)炎癥達高峰 3、單關節(jié)炎發(fā)作 4、發(fā)紅復蓋關節(jié) 5、1MTP疼痛或腫脹 6、單側(cè)1MTP關節(jié)發(fā)作 7、單側(cè)跗關節(jié)發(fā)作 8、痛風石（證實或可疑） 9、高尿酸血癥10、X線關節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時關節(jié)液微

9、生物培養(yǎng)陰性 須滿足至少須滿足至少6 6條或以上標準條或以上標準 臨床診斷標準臨床診斷標準 并發(fā)癥并發(fā)癥的治療的治療綜合性綜合性高尿酸血癥的治療高尿酸血癥的治療急性期急性期治療治療間歇期間歇期治療治療綜合性治療綜合性治療 改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 避免應用使血尿酸升高的藥物 應用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識高尿酸血癥的治療建議：飲 食 控 制 飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮！） 多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿

10、量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄?？梢杂美虻囊嬖静萁邓岵韬娃裁字鄟斫的蛩?，少喝熱性的飲料等。 堅持運動，控制體重 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 2006年歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）關于痛風防治建議強調(diào)，積極控制與HUA相關的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分 避免應用使血尿酸升高的藥物 如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。 對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血

11、壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。 增加尿酸排泄的藥物 包括苯溴馬?。⒓永桑⒈鞘?、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬隆（立加利仙）。 丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者 苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr20ml/min的腎功能不全患者 代表藥物:苯溴馬隆 用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。 注意事項：a.應用時須堿化尿液應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同

12、時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功能。c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。- 尿液尿液pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿?qū)⒛騪H維持在維持在6.5-6.9范圍最為適宜。范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。常用的堿性藥物為碳酸氫

13、鈉。 堿堿 化化 尿尿 液液抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇 用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日 Ccr15ml/min 禁用 注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應用時應注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用。痛風的治療痛風的治療 遺傳因素家族易感性 （不可控）環(huán)境因

14、素生活方式相關 （可控） 最佳治療方案 非藥物治療非藥物治療+ +藥物治療藥物治療1. 迅速有效地控制痛風急性發(fā)作迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2. 預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。的發(fā)病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風治療目的治療目的理想血尿酸值為理想血尿酸值為300 umol/L300 umol/L以下以下 低嘌呤飲食低嘌呤飲食 多飲水多飲水 堿化尿

15、液堿化尿液 急性期休息急性期休息 避免外傷，受涼，勞累避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關疾病的治療相關疾病的治療一般治療一般治療急性痛風性關節(jié)炎的治療（急性痛風性關節(jié)炎的治療（1） 按照痛風自然病程，分期進行藥物治療按照痛風自然病程，分期進行藥物治療 沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用 藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids) AGAAGA禁用降尿酸藥：禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，降尿酸藥物不僅沒有

16、抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應 及早、足量使用，癥狀緩解后減停 急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥 已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風性關節(jié)炎的治療（急性痛風性關節(jié)炎的治療（2）間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療 生活方式調(diào)整 預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療 最小有效劑量，1個月 6個月 高尿酸血癥 急性痛風一次以上發(fā)作 痛風石形成 慢性痛風石性關節(jié)炎（影像學證實） 尿酸性腎石病，腎功能受損 發(fā)作時關

17、節(jié)液中MSUM微結(jié)晶 降尿酸藥物應用指征降尿酸藥物應用指征滿足以上1個條件即可 急性發(fā)作平熄 長期甚至終身使用長期甚至終身使用 監(jiān)測不良反應 目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 6.0mg/dl 使痛風石吸收，血尿酸使痛風石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸藥物安全合理使用降尿酸藥物降尿酸藥降尿酸藥物物抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄的促進尿酸排泄的藥物藥物促尿酸腎臟排泄藥：促尿

18、酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶尿酸氧化酶 降尿酸藥物（降尿酸藥物（1） 種類種類 適用于適用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴馬隆苯溴馬隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 別嘌呤醇別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損腎功正常或輕度受損尿尿酸尿尿酸600mg/24h無腎石無腎石尿尿酸尿尿酸1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效排尿酸藥無效較好較好有嚴重事有嚴重事件報告件報告43 降尿酸藥物（降尿酸藥物（2）總結(jié)：強化治療強化治療 追求臨床治愈追求臨床治愈 高尿酸血癥與痛風的發(fā)病率逐年升高高尿酸血癥與痛風的發(fā)病率逐年升高 痛風發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來源痛風發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來源80%80%的內(nèi)源性尿酸，的內(nèi)源性尿酸， 80%90%80%90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機制是腎臟排泄減少高尿酸血癥發(fā)生的直接機制是腎臟排泄減少 最佳治療