二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進

1、二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 評審標準與要點評價要素與方法MQI.22.1營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法等相關法律法規(guī)。MQI.22.1.1設營養(yǎng)科（室），并配備與其規(guī)模相適應的（醫(yī)師、技師、護士、廚師、護理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員?！具_到”C“級】1 設置營養(yǎng)科（室）配備與其規(guī)模相適應的（醫(yī)師、技師、護士、廚師、護理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員。醫(yī)師、廚師、配餐員配備不達標【達到“B“級】除達到“C“級要求外，還應營養(yǎng)食堂A級資質證書。已具備MQI.22.1.2各專業(yè)人員與床位比例符合要求【達到“C”級】1、 臨床營養(yǎng)專業(yè)人員與床

2、位比不少于1：200.2、 科室負責人應具備醫(yī)學專業(yè)學歷背景及副主任醫(yī)師以上職稱。3、 營養(yǎng)醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。4、 營養(yǎng)護士，取得執(zhí)業(yè)護士證書。營養(yǎng)醫(yī)師的執(zhí)照尚未拿到（成績未出）【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1、 營養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例50%，有完整的人才梯隊。2、科室主任為正高職或擔任全國性、省級?？茀f(xié)會的常委。已具備MQI.22.1.3開展臨床營養(yǎng)工作?！具_到“C”級】1、 營養(yǎng)門診配備滿足門診工作的基本設施。2、 腸內營養(yǎng)配置室應具有相應工作條件。3、 開展營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定配備相應的儀器設備。4、 治療膳食配置部門按操作區(qū)配備基本使用設備。已具備【達到“B”級】

3、除達到“C”級要求外，還應：1、 營養(yǎng)門診每周不少于5個單元。2、 腸內營養(yǎng)制劑的應用種類不少于10種。已具備【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應1、 開展相關社區(qū)營養(yǎng)門診。2、 與臨床科室合作開展?？茽I養(yǎng)門診。3、 開展健康體檢營養(yǎng)咨詢服務。已具備（已與三分院商談社區(qū)營養(yǎng)門診事宜）評審標準與要點 評價要素與方法MQI.22.1.4營養(yǎng)科（室）建立健全并落實臨床營養(yǎng)工作管理制度，并對各級人員進行崗位培訓，知曉并得以遵循。（還需要達到本標準HM.8.3.2HM.8.3.5的要求）【達到“C”級】1.各項規(guī)章制度齊全，并有完整的裝訂。1）明確各級崗位責任制。2）建立查房、會診制度，值班、交接

4、班制度。3）明確各功能區(qū)域工作制度，餐前檢驗制度4)醫(yī)院感染管理制度。5）設備維護維修制度。6)工作人員考核制度。7）工作人員職業(yè)道德和行為規(guī)范要求等。8）監(jiān)督指導營養(yǎng)食堂財會和成本核算，財務管理制度，庫房管理制度，衛(wèi)生制度。9）若是外包服務，醫(yī)院則需確認供應商生產(chǎn).運輸及院內分送場所的設施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。10）還需要達到本標準HM.8.3.2HM.8.3.5的要求。2.隨機抽查相關人員能知曉，并能遵循。已具備（病員食堂部分不屬于營養(yǎng)科管轄，該3、6、7、8部分內容無法實施）【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1. 制定食品操作（準備、處理、貯存、運送）標準與程序。

5、2. 配送食品與保溫措施，在盛裝后能在40分鐘內送至病房。3. 若用統(tǒng)一餐具，能在病人用餐后30分鐘內回收餐具撤離病房。4. 制定食物殘渣.餐具清洗消毒貯存的操作標準與程序。（病員食堂部分不屬于營養(yǎng)科管轄，該3、6、7、8部分內容無法實施）【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應1. 具有完整的記錄集持續(xù)改進的措施。2. 具備ISO9000質量控制體系。（病員食堂部分不屬于營養(yǎng)科管轄，該3、6、7、8部分內容無法實施）評審標準與要點評價要素與方法MQI.22.2 有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則“，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。MQI.2.22.1醫(yī)院先行的規(guī)章制度，有“住

6、院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則“?！具_到“C”級】醫(yī)院先行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則“。已具備，新版本的資料正在申請印刷【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1. 有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則“。2. 有獨特的治療的膳食種類及制備技術。已具備，新版本的資料正在申請印刷MQI.22.2.2住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行善事醫(yī)囑【達到“C”級】住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行善事醫(yī)囑已具備【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：有完整清晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。已具備【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：有重點病房治療膳食遺囑的效果評價制度。

7、已具備評價標準與要點評價要素與方法MQI.22.3 對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進行記錄。MQI.22.3.1對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受營養(yǎng)會診，提供營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進行記錄?！具_到“C”級】1. 營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，建立重點患者營養(yǎng)病歷，并參與臨床營養(yǎng)病例討論。2. 對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診。3. 提供各類營養(yǎng)不良，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案。4. 按照病歷書寫基本

8、規(guī)范（試行）的要求進行記錄。5. 治療飲食率：評價營養(yǎng)部門提供治療飲食情況。6. 治療膳食比例占就餐總人數(shù)的60%。（病員食堂部分不屬于營養(yǎng)科管轄，該6部分內容無法實施）【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1. 有分級查房制度。2. 營養(yǎng)病歷符和標準化模式并記錄完整。已具備【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：1. 治療膳食比例占就餐總人數(shù)的70%。2. 對重點病房進行營養(yǎng)風險篩選。（病員食堂部分不屬于營養(yǎng)科管轄，該1部分內容無法實施）評價標準與要點評價要素與方法MQI.22.4 開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在住院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者

9、座談會，聽取并征求患者及家屬的意見。MQI.22.4.1 為住院患者提供適合其病情治療需要的膳食，住院患者治療膳食就餐率80%?！具_到“C”級】1. 能提供各種治療及診斷膳食服務。1） 住院患者治療膳食就餐率60%。2） 對有診療特殊需要的患者提供治療膳食、診斷膳食等讀物。3） 進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務。4） 在出院時提供膳食營養(yǎng)指導。2. 為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息。3. 與臨床醫(yī)護人員進行良好的溝通。（病員食堂部分不屬于營養(yǎng)科管轄，該1.1部分內容無法實施）【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1. 有多種疾病營養(yǎng)指導的紙質材料。2. 定期征求意見并有記錄和統(tǒng)計。已具備因飲食

10、意見征集由總務處直接負責，我科沒有統(tǒng)計【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：1. 有持續(xù)性的改進措施。2. 治療膳食的就餐率80%。2、不具備MQI.22.4.2參加住院患者座談會，聽取并征求患者及家屬的意見。患者對營養(yǎng)部門服務滿意率85%?！具_到“C”級】參加住院患者座談會，聽取并征求患者及家屬的意見?；颊邔I養(yǎng)部門服務滿意率65%。因飲食管理由總務處直接負責，該部分內容不清楚【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1. 對患者及家屬意見有改進措施，能落實到位。，2.患者對營養(yǎng)部門服務滿意率85%。因飲食管理由總務處直接負責，該部分內容不清楚MQI.22.5 科主任、護士長與湖北資

11、質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全標準，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。MQI.22.5.1由科主任、護士長與湖北資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，并有開展工作的記錄。有保證醫(yī)療服務質量的相關文件?！具_到“C”級】1. 由科主任、護士長與湖北資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，并有開展工作的記錄。2. 有保證醫(yī)療服務質量的相關文件（各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程）。3. 在申請評審前已執(zhí)行。4. 隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職。已具備【達到“B”級】除達到

12、“C”級要求外，還應：1. 可是要對存在的問題與缺陷改進的措施落實情況評價。2. 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。2部分不具備MQI.22.5.2用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全標準，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，運用適宜的評價方式與質量管理工具，定期評價質量，促進持續(xù)改進?！具_到“C”級】1. 醫(yī)院有明確的質量與安全指標。2. 可是能開展定期評價活動，解毒評價結果，有記錄。1） 操作者自我檢查。2） 專（兼）職人員質控活動。3） 有患者滿意度調查制度與記錄。4） 有差錯事故的防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程和規(guī)范與記錄。3. 在申請評審前已執(zhí)行。4. 隨機抽查相關人員知曉本科/室/組的質量與安全指標要求。已具備【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1. 科室能運用適宜的評