《妊娠與糖尿病》PPT課件

1、1;.一、糖尿病的定義糖尿病（diabetes mellitus)是一種由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的全身性代謝性疾病，是因胰島素絕對或相對不足而引起糖、脂肪和蛋白質代謝異常，久病可引起多系統(tǒng)受損。2;.二、根據(jù)情況的不同可分為兩種類型：妊娠合并糖尿病 此為孕婦在妊娠前已明確診斷為糖尿病患者，是在原有糖尿病基礎上合并妊娠或者妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。該類型占妊娠合并糖尿病總數(shù)的10%20%。妊娠期糖尿?。℅DM) 是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的對葡萄糖耐量下降的糖尿病，不論是否需要用胰島素治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為妊娠期糖尿病。該類型占妊娠合并糖尿

2、病總數(shù)的80%以上，占總妊娠數(shù)的1%5%。3;.三、妊娠對糖尿病的影響妊娠期 1.空腹血糖偏低 正常妊娠早期，由于胎兒不斷從母體攝取葡萄糖，或因早孕反應以及妊娠后孕婦體內激素水平變化刺激胰島素分泌等因素，使孕婦的血糖尤其是空腹血糖偏低于非孕時水平。 2.胰島素需要量增加和糖耐量減低 a.血容量增加、血液稀釋，胰島素相對不足：b.胎盤分泌胎盤催乳素及雌、孕激素等，使機體對胰島素抵抗作用增強：因此，孕婦對胰島素的需要量較非孕期增加近一倍，所以糖耐量減低和糖尿病的發(fā)生率隨孕期進展而增加。 3.腎糖閾下降 妊娠婦女腎血流量及腎小球對糖的利用率增加，而腎小管對糖的回吸收下降，導致腎排糖閾下降，約20%3

3、0%正常孕婦發(fā)生妊娠糖尿。4;.分娩期 子宮收縮時消耗大量糖原，加之產婦進食減少，容易發(fā)生酮癥酸中毒。產褥期 由于胎盤的排出和全身內分泌激素逐漸恢復到正常未孕水平，使機體對胰島素的需求量減少，如產婦不及時調整胰島素的用量，會導致低血糖癥。 5;.四、糖尿病對妊娠的影響對孕婦的影響 1.受孕率降低 2.羊水過多發(fā)生率增加 原因不明，可能與羊水含糖量過高刺激羊膜分泌增加有關。羊水過多可使胎膜早破和早產發(fā)生率增加。 3.妊高征發(fā)生率增加 糖尿病患者多有小血管內皮細胞增厚、管腔狹窄，容易并發(fā)妊高征，糖尿病患者妊高征發(fā)生率比普通孕婦高48倍。 4.孕產婦泌尿生殖系統(tǒng)感染機會增加 糖尿病患者的白細胞趨化性

4、、吞噬作用、殺菌作用均明顯下降。 5.因巨大兒發(fā)生率高，難產、產道損傷、手術產幾率增高，產程延長易發(fā)生產后出血。 6.易發(fā)生流產和早產 妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導致胚胎死亡而流產。合并羊水過多，并發(fā)妊高征、胎窘時，常需提前終止妊娠，早產發(fā)生率為10%25%。 7.感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。與GDM相關的感染：外陰陰道假絲酵母菌病。6;.7;.8;.（3）糖篩查試驗:我國建議在妊娠2428周進行GDM篩查，抽完空腹血后，將50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5min內喝完，其后一小時血糖值大于7.8mmol/L為糖篩查陽性，空腹血糖也異常

5、者即可診斷為糖尿病，若空腹血糖正常者則再行葡萄糖耐量試驗(OGTT)（4）OGTT：指空腹12h后，口服葡萄糖粉75g，其正常上限為:FBS 5.6mmol/L，1h 10.3mmol/L，2h 8.6mmol/L，3h 6.7mmol/L。其中有兩項或兩項以上達到或超過正常值，可診斷為GDM，僅一項高于正常值，診斷為糖耐量異常。9;.妊娠合并糖尿病的分期A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。A1級：經飲食控制，F(xiàn)BS小于5.8mmol/L,餐后2h BS小于 6.7mmol/L. A2級：經飲食控制，F(xiàn)BS大于5.8mmol/L,餐后2h BS大于 6.7mmol/L.B級：顯性糖尿病，20歲以后

6、發(fā)病，病程小于10年。C級：發(fā)病年齡1019歲，或病程達1019年。D級：10歲前發(fā)病，或病程大于20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級: 有腎移植史。10;.六、糖尿病患者可否妊娠的指標 糖尿病患者于妊娠前應確定糖尿病嚴重程度。D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均大，應避孕，不宜妊娠。若已妊娠應及早終止。器質性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。從孕前開始，在內科醫(yī)生協(xié)助下，嚴格控制血糖，確保孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍內。七、： 孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3

7、5.6mmol/L；餐前 30min:3.35.8mmol/L;餐后2h:4.46.7mmol/L；夜間:4.46.7mmol/L。11;.八、糖代謝異常孕婦的管理1、飲食治療（1）總日需熱卡量：按標準體重： ，相當于1800 3500kcal/d。小于1200kcal/d:易發(fā)生酮癥，可影響胎兒大腦的發(fā)育。 （2）三大營養(yǎng)素分配：糖類40%50%，蛋白質20%30%，脂肪30%40%。（3）孕早期糖尿病孕婦需熱卡與孕前相同，孕中期后，每周熱量增加3%8%。同時給予維生素、葉酸、鐵劑、鈣劑，適當限制鈉鹽攝入。12;.2、運動療法 （1) 適當?shù)倪\動可降低血糖，提高對胰島素的敏感性，并保證體 重

8、增加不至過高，有利于糖尿病的控制和正常分娩。 (2)運動方式可選擇極輕度運動如散步和輕度運動如中速步行，持續(xù)2030分鐘，每天至少一次，于餐后1小時進行。散步30分鐘可消耗熱量376.2kJ(90kal)；而中速步行30分鐘可消耗熱量627kJ (150kal)。 （3)多數(shù)GDM患者經合理飲食控制和適當運動療法，均能控制血糖在滿意范圍內。13;.3、藥物治療以免藥物通過胎盤引起胎兒胰島素分泌過多，導致胎兒低血糖死亡或引起畸形。是主要的治療藥物。其個體差異性大，一般從小劑量開始 并根據(jù)病情和孕期進展及血糖值加以調整。妊娠不同時期對胰島素需求不同：(1)孕前應用胰島素控制血糖者 妊娠早期因早孕反

9、應進食減少，需根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量；（2）隨妊娠發(fā)展，抗胰島素激素分泌逐漸增加，妊娠中后期胰島素需要量不同程度增加，孕3236周用量達最高峰 孕36周后胰島素用量稍下降；（3）產后胰島素用量減少至產前1/31/2。14;.4、孕期母兒監(jiān)護定期產前檢查 妊娠早期妊娠反應可能給血糖控制帶來困難，應密切監(jiān)測血糖變化，及時調整胰島素用量以防低血糖。應每周孕檢一次直至妊娠第10周。妊娠中期每兩周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素需要量開始增加，需及時調整；妊娠32周以后每周檢查一次。如有特殊情況，要增加檢查次數(shù)，必要時住院治療加強糖尿病病情監(jiān)測 血糖控制情況通常用血糖及糖化血紅蛋白（小于7%

10、）作為監(jiān)測指標。同時監(jiān)測血壓、肝腎功能、尿常規(guī)（尿酮體和尿蛋白）、24小時尿蛋白定量、血脂、水腫情況以及眼底檢查。15;.妊娠晚期胎兒宮內情況的監(jiān)測，可采用以下方法： （1）自我胎動計數(shù)：從32周開始，指導孕婦自數(shù)胎動，每天3次，每次1小時。3次胎動計數(shù)相加乘以4為12小時胎動數(shù)，若12小時胎動數(shù)小于10次，或胎動減少超過原來的50%而不能恢復表示胎兒宮內缺氧。 （2)胎盤功能監(jiān)測：若孕婦尿中雌三醇值小于10mg/24h，提示胎盤功能不良，或測孕婦血中胎盤催乳素水平，如妊娠35周后小于6g/ml，提示胎盤功能減退。 （3）無激惹試驗（NST）：每周12次，了解胎兒宮內儲備功能。 （4）定期B超

11、檢查：監(jiān)測胎頭雙頂徑、羊水量及胎盤成熟度。 16;.5.合并酮癥酸中毒的處理定義:是糖尿病患者在應激狀態(tài)下，由于體內胰島素缺乏，胰島 素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合癥。處理： （1）補液：糾正低血容量，常用生理鹽水或5%葡萄糖注射液。 （2)小劑量胰島素持續(xù)靜滴： 血糖大于13.9mmol/L，RI加入生理鹽水中靜滴，每小時5U。 血糖小于13.9mmol/L，RI加入5%葡萄糖注射液靜滴，酮體轉 陰性后改為皮下注射。 (3)糾正水、電解質紊亂及酸中毒。 (4) 持續(xù)胎兒監(jiān)護。 17;.九、分娩期處理分娩時機 原則上應盡量推遲終止妊娠

12、的時間。血糖控制良好孕晚期無合并癥，胎兒宮內狀況良好，應等待至妊娠3839周終止妊娠；血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎窘，應及早靜推地塞米松促胎肺成熟后及時終止妊娠。分娩方式 妊娠合并糖尿病本身并不是剖宮產的指征，有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a科指征時，應行剖宮產。對糖尿病病程大于10年，伴視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產史的孕婦，應放寬剖宮產指征。18;.陰道分娩 臨產后仍采用糖尿病飲食，產程中一般靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液加胰島素，根據(jù)產程中測得血糖值調整靜脈滴數(shù)：血糖大于5.6mmol/L，靜滴胰島素1.25U/h；血糖7.8mmol/L 10.0mmol/L,靜滴胰島素1.5U/h；孕婦血糖大于10.0mmol/L,靜滴胰島素2U/h。，產程過長增加酮癥酸中毒胎兒缺氧和感染危險。 剖宮產 術中小劑量持續(xù)靜滴胰島素，按34g葡萄糖加1U胰島素比例配制葡萄糖注射液，按每小時靜脈輸入23U胰島素持續(xù)靜滴每24h測血糖一次，使血糖控制在6.6710.0mmol/L。術后24h測血糖一次直至飲食恢復。產后 胰島素用量應減少至分娩前的1/31/2,并根據(jù)產后血糖值調整胰島素用量。產后遵醫(yī)囑可用廣譜抗生素，預防創(chuàng)口感染