小兒血源性跟骨骨髓炎

1、小兒血源性跟骨骨髓炎Osteomyelitis calcaneal of Child the acute hematogenous小兒血源性跟骨骨髓炎比較少見。日本20年來僅報告了十例，在中國小兒血源性跟骨骨髓炎的發(fā)病率沒有詳細(xì)的報告，從本院收治的病人來看其發(fā)病率也比較低。一般認(rèn)為小兒的骨髓炎其確定性診斷常常比較遲。在我國尤其是在發(fā)展中地區(qū)，及邊緣地區(qū)，尤其是在農(nóng)村，小兒血源性跟骨骨髓炎的發(fā)病率并不低，是常?？梢钥吹降牟±?。發(fā)病率小兒的跟骨骨髓炎的發(fā)病率于長管狀骨相比較低，這是因為扁平骨及短管狀骨與長管狀骨不同，在解剖學(xué)上骨干骺部上的血流難于發(fā)生淤滯。國外文獻(xiàn)統(tǒng)計小兒跟骨骨髓炎的發(fā)生率True

2、ta氏6%（6/100），Glimour氏4%(17/328) ，James氏5% ，Robertson氏 21%(3/14)，F(xiàn)eigin氏 8.8% (8/90)，Morrey氏3%(4/135)?；旧鲜?0%上下。跟骨骨髓炎發(fā)病率男女比為2：1，男多于女。與長管狀骨骨髓炎相同，男性較多。發(fā)生部位跟骨解剖學(xué)上的發(fā)病部位，多發(fā)在跟腱結(jié)節(jié)部，跟骨后上方隆起部。有時和跟腱結(jié)節(jié)炎鑒別困難。發(fā)病中期和晚期炎癥可侵犯整個跟骨，跟骨的整個髓腔以及跟骨周圍都被炎癥波及。發(fā)病原因在我國農(nóng)村，小兒及學(xué)童春、夏、秋季天常常赤腳田野里玩耍、游泳，常常被刺傷，甚至被鐵釘扎傷，在扎傷的部位軟組織感染，因處理不當(dāng)，造

3、成跟骨感染。小兒因從高處墜落，跟骨挫傷，骨折而引起發(fā)病的遠(yuǎn)遠(yuǎn)比成人低。足跟部軟組織表皮擦傷，蚊蟲叮咬也常常為發(fā)病的原因。繼發(fā)于上呼吸道感染，急性扁桃體炎，也常是發(fā)病原因。小兒足部受壓，損傷，也會發(fā)病，少見因自行車鏈條絞傷后引起的。血液培養(yǎng)在小兒血源性跟骨骨髓炎發(fā)病時，血培養(yǎng)的陽性率文獻(xiàn)統(tǒng)計不一，Antoniou氏40%(4/10)，Green氏41%(41/113)，Glimour氏48%，Robertson氏29%(4/14)，Morrey氏25%(3/12)。北京骨髓炎醫(yī)院收治的小兒血源性跟骨骨髓炎都是比較晚期的患者，血培養(yǎng)在初診的醫(yī)院里，有的做過，有的沒有做。入北京骨髓炎醫(yī)院以后，因大量

4、抗生素已靜脈應(yīng)用，血培養(yǎng)已無價值。 膿培養(yǎng)與長管狀骨骨髓炎相同，多伴是金黃色葡萄球菌，少數(shù)是綠膿桿菌及鏈球菌。血化驗全部患者在早期白細(xì)胞升高，10000/ml以上，CRP陽性，血沉中等度增高。X線表現(xiàn)早期跟骨骨髓炎尤其是原發(fā)病灶部位軟組織腫脹，骨密度減低。病變進(jìn)一步發(fā)展，跟骨原發(fā)病灶部位，骨小梁消失，有時有小的死骨片，跟骨骨膜增厚；病變進(jìn)一步發(fā)展，跟骨體大部分骨吸收，甚至成為空洞，病理骨折的X 線癥像十分少見。病變晚期多發(fā)瘺孔皮膚流膿，X線片上也能夠看到。病變晚期跟距關(guān)節(jié)，跟舟關(guān)節(jié)被侵犯，間隙狹窄，模糊，甚至消失；距骨舟骨有時也被侵犯。少見的患者因為跟結(jié)節(jié)從跟骨上被剝離，脫落，跟腱上移，跟骨下

5、垂畸形。小兒跟骨血源性骨髓炎早期X線成骨疏松，骨破壞，中期、后期跟骨內(nèi)成為空的膿腫，而跟骨增生的表現(xiàn)很少見到。病情緩慢，細(xì)菌毒力低，治療及時抵抗力強的小兒也會形成骨Brodie膿腫。CT檢查早期患者以X線檢查為最長用，但是早期缺乏典型的X線片，常常被漏診。病變進(jìn)一步發(fā)展，CT檢查有重要的價值，主要表現(xiàn)為：骨的破壞。到晚期CT檢查更有效，在臨床上對確定治療尤其是病灶清除的范圍有指導(dǎo)意義。應(yīng)該指出小兒發(fā)燒，足疼，拒動，局部有發(fā)熱，有壓疼，應(yīng)時刻想到血源性跟骨骨髓炎，單純X線檢查即能確定診斷。不能依賴CT檢查。MRI檢查MRI檢查對小兒血源性跟骨骨髓炎的早期診斷有非常重要的意義。在早期骨頭還沒有明顯

6、的破壞時，由于炎癥而骨和軟組織水份過多，MRI檢查即能夠確定診斷。因此，在有條件的地方和醫(yī)院，如懷疑為跟骨骨髓炎，應(yīng)早期行MRI檢查。局部穿刺檢查局部穿刺在有膿腫或炎癥滲出時是很直接的檢查方法。但是到晚期有明顯的膿腫，再做穿刺已毫無意義。而且小兒因為怕疼痛，多不主張穿刺治療。應(yīng)該指出的是如果能夠穿出膿液，不凝固的血，或炎性物質(zhì)，及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，對指導(dǎo)用藥有很大的意義。骨掃描檢查小兒急性血源性跟骨骨髓炎一般說來比較典型。如果沒有其它疾病對診斷有混淆，沒有必要再做骨掃描檢查。在實際上，為早期診斷行雙小腿或全身锝掃描，患病部位會有異常的聚積。確定性診斷一般的急性血源性小兒跟骨骨髓炎的臨床

7、病像，基本上都是急性發(fā)病，全身發(fā)燒，局部疼痛，以及臨床化驗異常，血沉升高，白細(xì)胞升高，結(jié)合X線、CT、MRI等檢查診斷容易。但是近年來缺乏急性癥狀，一開始就成為慢性骨髓炎經(jīng)過的患者，逐漸增多。應(yīng)該指出小兒血源性跟骨骨髓炎的發(fā)病常常是不典型的。并不是所有的癥狀及體癥影像檢查都能出現(xiàn)。治療1非手術(shù)治療在發(fā)病早期應(yīng)該應(yīng)用大量的對金黃色葡萄球菌敏感的殺菌性抗生素靜脈點滴，同時對發(fā)病部位冰敷，中藥外敷（北京骨髓炎醫(yī)院常用消炎散外敷），早期應(yīng)用以清熱解毒為主的中藥（北京骨髓炎醫(yī)院的常用方劑骨炎康I號或II號）。I號方劑偏涼，要注意胃腸功能的保護(hù)；II號方劑平和、有力，副作用小，可以長期應(yīng)用。病變中期及晚期

8、，北京骨髓炎醫(yī)院的方劑仲景大造丸（有很好的療效）。如果病變能夠控制，應(yīng)以非手術(shù)療法為主。應(yīng)用的目標(biāo)是體溫恢復(fù)正常，血沉正常，白細(xì)胞正常，CRP正常，局部壓疼基本消失。發(fā)病早期通過抗生素及中藥治療，1/3的患者可以完全治愈。2手術(shù)治療1）如果用非手術(shù)治療3天無效或者癥狀加重應(yīng)及時手術(shù)治療，主要包括病灶清除，穿刺，切開排膿。在比較早期的患者僅僅做穿刺切開排膿即可治愈。2）竇道病變進(jìn)一步發(fā)展，竇道形成，有死骨，骨內(nèi)膿腫，應(yīng)該行病灶清除，川島式持續(xù)沖洗術(shù)，有良好的療效。3）少數(shù)患者病變嚴(yán)重，因跟結(jié)節(jié)破壞，跟腱從跟結(jié)節(jié)脫落，跟骨下垂，應(yīng)該在病灶清除的同時將跟腱末端與跟骨結(jié)節(jié)部固定，實際上因為炎癥重，跟骨

9、破壞嚴(yán)重，固定幾乎都失敗。筆者采取的方法是在病灶清除后將踝關(guān)節(jié)強跖屈位石膏固定，使跟結(jié)節(jié)與跟腱緊密接觸，在炎癥治愈的過程中貼連愈合。用這種方法筆者曾十分有效的治療過一位13歲患兒。4）跟骨骨髓炎尤其是跟結(jié)節(jié)部皮膚缺損的處理，當(dāng)皮膚缺損比較少 時，如在2-3cm以內(nèi)，筆者在病灶清除的同時做大的帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移將切口閉合，一般不做游離皮瓣。當(dāng)跟結(jié)節(jié)及跟部皮膚有大的缺損時，最好行足弓帶血管神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移，修復(fù)跟結(jié)節(jié)部皮膚缺損。筆者曾應(yīng)用吻合血管的游離大網(wǎng)膜移植加皮片移植修復(fù)跟結(jié)節(jié)皮膚缺損。5）關(guān)于植骨的問題 國內(nèi)外不少作者都主張病灶清除后植入松質(zhì)骨，填充死腔。筆者的病例中，不論病灶腔大小，不論骨缺損多少，

10、一概不植骨都取得了良好的負(fù)重療效。筆者認(rèn)為像空心磚一樣，病灶腔內(nèi)被正常的肉芽填充后完全能負(fù)重。筆者的患者長期隨訪無一例跟骨塌陷。6）關(guān)于手術(shù)切口 最好是按照竇道存在的部位直接切口，或者按照正規(guī)的切口。筆者強烈反對從足底部切口切開跟骨病灶清除的方法。這種方法在國外的書上多有介紹，但實際上應(yīng)用的價值值得考慮。筆者曾見到國內(nèi)專家用這種切口清除跟骨骨髓炎，術(shù)后患者負(fù)重時跟骨有發(fā)叉的感覺；患者形象的說：我的腳走路時像羊蹄、牛蹄一樣?？偨Y(jié)1.小兒的跟骨血源性骨髓炎的發(fā)病率較少，但并不罕見。應(yīng)引起臨床及家屬的注意，尤其是小兒科臨床醫(yī)生注意。2.跟骨刺傷軟組織損傷是發(fā)生跟骨骨髓炎的常見原因，應(yīng)該及時早期正確處

11、理這些損傷，尤其是農(nóng)村兒童。3.從解剖關(guān)系上說小兒跟骨血源性骨髓炎最早發(fā)生在跟結(jié)節(jié)上方隆起部，應(yīng)該和跟腱結(jié)節(jié)炎鑒別。4.小兒血源性跟骨骨髓炎從發(fā)病十天X線才有骨吸收及透亮像，為早期診斷正確的X線拍片，斷層拍片，CT，MRI，骨掃描，都是有用的檢查。5.早期正確及時大量抗生素及中藥應(yīng)用，約1/3的患者最能保守治愈。6.病變中期晚期應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行不同的手術(shù)治療。原則上是病灶清除，川島式持續(xù)沖洗是有效的治療方法。7.跟結(jié)節(jié)部皮膚缺損，骨外露創(chuàng)面封閉后，并不影響患者跟骨的生長，也不會遺留永久的功能障礙。8.慢性骨髓炎發(fā)病的患者應(yīng)該和骨腫瘤，嗜酸性肉芽腫相鑒別。9.以Brodie骨膿腫形成出現(xiàn)的病人

12、近半有之勢。病例展示病例1 兒童跟骨血源性骨髓炎，跟骨大量壞死，跟結(jié)節(jié)皮膚缺損，跟骨下垂，大網(wǎng)游離膜移植男，13歲 1982年11月2日，急性血源性右跟骨、距骨骨髓炎，外院治療無效，于1983年2月18日轉(zhuǎn)入北京骨髓炎醫(yī)院。入院時足跟后部皮膚缺損4×4cm，死骨外露，跟腱自跟骨結(jié)節(jié)附著部剝離并上移，踝關(guān)節(jié)畸形，跟骨下垂。膿液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，3月18日行病灶清除，游離大網(wǎng)膜移植，大網(wǎng)膜表面全層植皮。接受血管為脛前動、靜脈；術(shù)后強跖屈位固定3個月；中藥骨炎康1號、2號口服，每日劑，手術(shù)切口及竇道全閉合，順利出院。隨診18年，骨髓炎無復(fù)發(fā)，踝關(guān)節(jié)功能正常。本病例1986年曾在日本整形

13、外科雜志第四期發(fā)表 論文題目大網(wǎng)膜移植治療慢性骨髓炎踝關(guān)節(jié)、跟骨、距骨結(jié)構(gòu)不清，骨小梁完全消失，跟骨下垂，為術(shù)后3年的X光片，跟骨炎癥治愈，跟腱與跟結(jié)節(jié)愈合，跟跟結(jié)節(jié)骨缺損； 骨下垂消失，足弓正常，足踝關(guān)節(jié)功能完全正常病例2 兒童血源性跟骨骨髓炎，多發(fā)竇道跟骨缺損。男，13歲因急性血源性左跟骨骨髓炎合并3處竇道流膿一年。1992年12月入住南召骨科醫(yī)院。X線示跟骨大面積骨破壞，1992年12月30日行左跟骨病灶清除及改良川島式持續(xù)洗凈術(shù)，術(shù)后冼凈16天，中藥骨炎康1號、II號口服，每日一劑，消炎散外敷，切口及竇孔愈合，住院18天痊愈出院。出院后繼續(xù)用中藥3個月，隨診14年，踝關(guān)節(jié)功能良好，骨髓

14、炎無復(fù)發(fā)。圖1：跟骨廣泛破壞，跟結(jié)節(jié)部、跟骨體部均有大量骨密度增高及減低影（手術(shù)中見跟骨如蛋殼樣，殼內(nèi)充滿膿液及死骨）圖2：有限的病灶清除后，正在沖洗中。點評跟骨體內(nèi)大量缺骨，僅留骨膜、骨皮質(zhì)呈蛋殼樣，作者在所有小兒血源性跟骨骨髓炎術(shù)中一概不植骨，無論跟骨破壞如何嚴(yán)重從未做過跟骨切除術(shù)，均獲得炎癥治愈、跟骨負(fù)重的良好效果。病例3 兒童跟骨血源性骨髓炎竇道，骨內(nèi)膿腫形成男，14歲因左跟部輕微外傷后3周，出現(xiàn)全身發(fā)熱，左跟局部紅、腫、熱、疼，在當(dāng)?shù)卦\所應(yīng)用藥物治療，癥狀不 能控制，并自腫脹處破潰流膿；于1993年2月25日入北京骨髓炎醫(yī)院，以左跟骨慢性骨髓炎收入院，入院后行病灶清除，竇道搔刮，持續(xù)

15、沖洗，術(shù)后沖洗14天，中藥骨炎康1號2號口服，每日1劑，王不留行散外敷，創(chuàng)面一期愈合，住院3周痊愈出院。出院后口服中藥3個月，隨訪8年，骨髓炎無復(fù)發(fā)。左足跟部腫脹，后內(nèi)側(cè)色素沉著，4處竇道，有稀薄膿性分泌左跟骨側(cè)位X線片，可見左跟骨骨密度不均，跟骨結(jié)節(jié)部有一物踝關(guān)節(jié)僵硬； 橢圓形骨密度減低區(qū)，周圍骨硬化。病例4 兒童跟骨血源性骨髓炎，跟骨Brodie的膿腫。女，24歲 因血源性感染致跟骨骨髓炎13年，曾單純用中藥治療無效，1997年入北京骨髓炎醫(yī)院。行跟骨病灶清除持續(xù)沖洗外用、內(nèi)服中藥，沖洗12天，住院6周痊愈出院，隨訪四年骨髓炎無復(fù)發(fā)。圖1：左跟骨側(cè)位片，跟骨體內(nèi)有亞鈴形骨密度減低區(qū)（骨膿腫）周邊骨硬化； 圖2：左跟骨軸位X線片，跟骨體內(nèi)有骨密度減低區(qū)。點評：跟骨Brodie骨膿腫及所有骨膿腫，單純中藥治療無效，必須手術(shù)病灶清除方能取得良好效果。 病例5 兒童跟骨血源性骨髓炎，竇道，跟骨骺受侵患兒因上體育課時左跟部挫傷，傷后第三天局部紅腫、熱、疼，全身發(fā)熱，雖即到某醫(yī)院小兒骨科住院治療，因竇道不愈到我院治療。于1998年8月10日，行病灶清除，改良川島式持續(xù)沖洗，中藥骨炎康1號、2號內(nèi)服等治療。創(chuàng)面一