口腔頜面部常見腫瘤

1、口腔頜面部常見腫瘤今天我們來學(xué)習(xí)口腔頜面部常見腫瘤，課堂上將重點(diǎn)講解口腔良性腫瘤與惡性腫瘤的特點(diǎn)及治療原則；然后具體介紹口腔頜面部幾種常見的良性及惡性腫瘤如牙齦瘤、成釉細(xì)胞瘤、血管瘤、舌癌等；最后一般介紹口腔頜面部軟組織囊腫及頜骨囊腫的臨床表現(xiàn)與治療原則。要求同學(xué)們掌握口腔頜面部良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別，口腔頜面部常見的良、惡性病變，良性腫瘤及惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)及治療原則，軟組織囊腫和頜骨囊腫（牙源性囊腫、非牙源性囊腫）的特點(diǎn)及處理。良、惡性腫瘤的特點(diǎn)與治療原則 口腔頜面部是人體多種重要器官的集中區(qū)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且組織發(fā)生來自多層胚葉，因此所發(fā)生的腫瘤具有類型繁多、生物學(xué)特性各異，易早期侵犯

2、鄰近重要器官，諸如眼、顱底、頸部的特點(diǎn)，牙源性和唾液的腺源性腫瘤為口腔頜面部所特有的腫瘤。口腔頜面部腫瘤的命名也是包括發(fā)生部位、組織來源及生物學(xué)特性3個(gè)方面，例如上唇血管瘤、下頜骨成釉細(xì)胞瘤、舌鱗狀細(xì)胞癌、上頜骨肉瘤、惡性淋巴瘤等等。在我國，目前尚無確切的口腔頜面部腫瘤發(fā)病率的資料。在全身腫瘤中，良性與惡性的比例約1：1。但口腔頜面部腫瘤中，良性比惡性多。良性腫瘤以牙源性及上皮性腫瘤為多見，惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌為最常見，口腔癌原發(fā)部位以舌癌為最多，近年來女性口腔癌有明顯增加的趨勢。 盡管口腔頜面部位于淺表部位，張口直視即可見，診斷不應(yīng)困難，但是有報(bào)道臨床誤診率高達(dá)30，可能是由于缺乏對口腔癌的

3、認(rèn)識和重視。因此，應(yīng)當(dāng)采取有效措施，非口腔專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)很好地掌握和熟悉口腔頜面部腫瘤方面的知識。臨床表現(xiàn)與診斷 早期發(fā)現(xiàn)，正確診斷是根治惡性腫瘤的關(guān)鍵。在臨床上，口腔頜面部惡性腫瘤易誤診為牙齦炎、損傷性潰瘍、上頜竇炎、頜骨骨髓炎、結(jié)核等，從而使患者延誤或失去治愈的機(jī)會。因此，在解決腫瘤的診斷時(shí)，首先要區(qū)別腫瘤或非腫瘤疾病(如炎癥、寄生蟲、畸形或組織增生所引起的腫塊)；其次，要鑒別腫瘤的良惡性質(zhì)。 (一)病史采集 重點(diǎn)應(yīng)查詢最初出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，確切的部位，生長速度以及最近是否突然加速生長，這在臨床上區(qū)分良性腫瘤與惡性腫瘤，以及確定晚期惡性腫瘤的原發(fā)部位大有幫助。 (二)臨床檢查 望診和觸診

4、。望診可以了解腫瘤的形態(tài)、生長部位、大小以及有無功能障礙。觸診可以了解腫瘤的邊界、質(zhì)地、活動度以及與鄰近組織的關(guān)系。在頰部、口底、舌部等的深部腫瘤應(yīng)進(jìn)行雙手觸診；聽診對血管源性腫瘤的診斷有一定幫助。當(dāng)懷疑是惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)常規(guī)對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行觸診檢查，以判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，同時(shí)應(yīng)對患者全身重要臟器進(jìn)行檢查，以排除腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 (三)影像學(xué)檢查 1x線檢查 x線攝片主要用以了解骨組織腫瘤的性質(zhì)以及軟組織腫瘤對骨組織的侵犯程度，例如，原發(fā)性頜骨內(nèi)癌，頜骨x線攝片表現(xiàn)為頜骨中央底大口小、呈蟲蝕狀的骨質(zhì)破壞區(qū)。如為牙齦癌，則表現(xiàn)為底小口大、以牙槽骨為中心向底部破壞。 對惡性腫瘤還應(yīng)常規(guī)行胸部攝片，檢

5、查肺部有無轉(zhuǎn)移。造影檢查，例如唾液腺造影、頸動脈造影、瘤(竇)腔造影等均可協(xié)助決定腫瘤的性質(zhì)、范圍及為治療提供參考。 計(jì)算機(jī)體層掃描片(CT)、磁共振成像(MRl)和數(shù)字減影血管造影片(DSA)對口腔頜面部深部腫瘤的診斷，特別是MRI對深部軟組織腫瘤的分辨率十分精確，同時(shí)也提供手術(shù)范圍的精確性。 2超聲體層檢查 通常采用B型超聲探測儀。對口腔頜面部囊性腫瘤和軟組織腫瘤，能較準(zhǔn)確地提示有無腫塊及其大小。此外，由其聲像圖的邊界清晰度和腫瘤內(nèi)光點(diǎn)分布的均勻與否，尚可提供判斷腫塊良性或惡性的證據(jù)。 (四)穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查 適用于腫塊捫診有波動感或深部軟而界限欠清的腫塊例如深部血管瘤穿刺可吸出可凝固的血

6、液；囊腫穿刺可吸出液體，有時(shí)涂片檢查可見膽固醇結(jié)晶。 近年來對唾液腺或某些深部腫瘤，也可以用6號針頭行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，或稱“細(xì)針吸取活檢”，此法區(qū)別良惡性腫瘤的準(zhǔn)確率可達(dá)95，但有時(shí)對腫瘤的組織學(xué)類型難以完全肯定。 (五)活組織檢查 在顯微鏡下觀察細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以確定病變性質(zhì)、腫瘤的類型及分化程度等。這是目前比較準(zhǔn)確可靠的、也是結(jié)論性診斷方法；但也不是絕對的，必須結(jié)合臨床和其他檢查方法綜合分析，才能更正確地作出診斷。另一方面，活組織檢查必須正確掌握，因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)幕罱M織檢查不但增加患者痛苦，而且可以促使腫瘤轉(zhuǎn)移，影響治療效果。例如，惡性黑色素瘤患者不應(yīng)作普通活檢，至多可以采用冷凍活檢，既有助

7、于診斷又最大限度地減少醫(yī)源性擴(kuò)散。 (六)腫瘤標(biāo)志物檢查 在惡性腫瘤的血液、尿或其他體液中存在一些特殊的化學(xué)物質(zhì)，這類物質(zhì)通常以抗原、激素、受體、酶、蛋白質(zhì)以及各種癌基因等的形式出現(xiàn)，由于這些產(chǎn)物多由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生、分泌和釋放，故被稱為“腫瘤標(biāo)志物”，通過檢查腫瘤標(biāo)志物，可了解患者全身情況，協(xié)助診斷。如患惡性腫瘤患者常有血沉加速、黏蛋白增高；晚期骨肉瘤患者的血清堿性磷酸酶可增高；多發(fā)性漿細(xì)胞肉瘤患者血漿球蛋白增高，尿內(nèi)可發(fā)現(xiàn)凝溶蛋白(亦稱本周蛋白)；惡性黑色素瘤全身轉(zhuǎn)移時(shí)，尿中黑色素試驗(yàn)可呈陽性等等。 治療 對腫瘤的治療，首先要樹立綜合治療的觀點(diǎn)。應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)及其臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者的身體情況

8、，具體分析，確定采取相應(yīng)的治療原則與方法，制定一個(gè)比較合理的治療計(jì)劃。 (一)治療原則 1良性腫瘤 良性腫瘤通常以外科治療為主，如為交界性腫瘤，應(yīng)切除腫瘤周圍部分正常組織，將切除組織作冷凍切片檢查。如有惡變，則應(yīng)擴(kuò)大切除范圍。 2惡性腫瘤 應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織來源、生長部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床分期、患者的機(jī)體狀況等，全面研究后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?(二)治療方法 1手術(shù)治療 目前，治療口腔頜面腫瘤主要和有效的方法是手術(shù)，適用于良性腫瘤或用放射線及化療不能治愈的惡性腫瘤。對可能有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，還應(yīng)施行頸淋巴清掃術(shù)。 口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)失敗的主要原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因

9、此，在手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守“無瘤”操作；保持切除腫瘤手術(shù)在正常組織內(nèi)進(jìn)行；避免切破腫瘤，污染手術(shù)野；防止擠壓瘤體，以免播散；應(yīng)行整體切除，不宜分塊挖除；對腫瘤外露部分應(yīng)以紗布覆蓋、縫包；表面潰瘍者，可采用電灼或化學(xué)藥物處理，避免手術(shù)過程中污染種植；縫合前應(yīng)用大量低滲鹽水及化學(xué)藥物(5mg氮芥)作沖洗濕敷；創(chuàng)口縫合時(shí)必須更換手套及器械；為了防止腫瘤擴(kuò)散，還可采用電刀，也可于術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用靜脈或區(qū)域性動脈注射化學(xué)藥物。 2放射治療 目前除早期較小的、對放療較敏感的腫瘤，以及淋巴、造血組織來源的腫瘤等可為放射線治愈外，對多數(shù)口腔頜面癌瘤來說，放療均為綜合治療的一部分，可作術(shù)前放療，亦可行術(shù)后放療。術(shù)前放

10、療可達(dá)到縮小腫瘤，抑制腫瘤的快速生長，為手術(shù)創(chuàng)造條件；術(shù)后放療則多用于手術(shù)不能徹底切除和有些易復(fù)發(fā)的癌瘤，以減少局部復(fù)發(fā)。 放射治療前的準(zhǔn)備：放射治療前，應(yīng)拔除口內(nèi)病灶牙及腫瘤鄰近的牙，拆除金屬套冠及冠橋。這樣，既可減少感染及頜骨壞死的可能性，又可使腫瘤受到放射線的直接照射。此外，要注意口腔衛(wèi)生。如放射治療后發(fā)生放射性頜骨壞死或骨髓炎，應(yīng)進(jìn)一步處理。 3化學(xué)藥物治療 對于中、晚期口腔頒面部惡性腫瘤，化療作為綜合治療的一部分，通常是先用化學(xué)藥物治療，使腫瘤縮小后再手術(shù)，可增加手術(shù)治療的機(jī)會，稱為新輔助化療或誘導(dǎo)化療 (induction chemotherapy)。 在臨床應(yīng)用中，鱗癌首選平陽霉

11、素(PYM)、甲氨蝶呤(MTX)、順鉑(CDDP)等，腺癌首選羥基喜樹堿(HPT)、氟尿嘧啶(5fu)等。通常采用靜脈推注或滴注等全身給藥方式化療，也可采用動脈插管行區(qū)域性化療，以提高局部藥物濃度，減輕全身毒性，提高療效。 目前，化療除配合手術(shù)與放療外，還可與熱療(熱化療)、免疫治療(免疫化療)以及中醫(yī)中藥治療等相結(jié)合，以提高惡性腫瘤治療的遠(yuǎn)期療效。 4生物治療 外利手術(shù)、放射治療及化學(xué)治療在頭頸部癌瘤綜合治療中的作用業(yè)已被公認(rèn)和肯定，然而癌瘤的治療并未因此而取得完全的成功。隨著近年來分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，以調(diào)動機(jī)體本身的抗癌功能來達(dá)到臨床治愈目的的生物療法被普遍看好，并有望在不久的將來，成為

12、治療癌瘤的第4種常規(guī)方法。從廣義來說，生物治療包括免疫治療、細(xì)胞因子治療、基因治療等。 5綜合序列治療 為了提高腫瘤的治療效果，對晚期腫瘤目前多傾向于綜合治療，或多學(xué)科治療(multi-disciplinary therapy)。綜合治療可以取長補(bǔ)短，互相補(bǔ)充，提高療效。目前對口腔頜面部惡性腫瘤強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療，特別是三聯(lián)療法，即手術(shù)+放療+化療。個(gè)體化(individualization)治療方案；其特點(diǎn)不但是個(gè)體的、綜合的、而且還應(yīng)當(dāng)是治療方法排列有序的。為此，更準(zhǔn)確地應(yīng)是稱為“綜合序列治療”(combined and sequential therapy)?？谇活M面部腫瘤的預(yù)防

13、研究表明，30的口腔癌與吸煙有關(guān)，35與飲食有關(guān)，3與飲酒有關(guān)，只有17與難以控制的因素有關(guān)，例如地理因素(3)、環(huán)境污染1)、職業(yè)因素(4)、生殖因素(7)和醫(yī)療因素(1)，另有15確切原因不明。由此可見，大量的致癌因素可通過宣傳、教育予以控制，例如戒煙、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等。 癌癥的預(yù)防可分為3級：I級預(yù)防為病因?qū)W預(yù)防，是降低發(fā)病率的最根本措施；級預(yù)防主要是貫徹三早，即：“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，以提高治愈率；級預(yù)防系指以處理和治療患者為主，其目標(biāo)是根治腫瘤，延長壽命，減輕病痛以及防止復(fù)發(fā)等。 根據(jù)上述概念，對口腔頜面部癌瘤的預(yù)防應(yīng)包括以下幾個(gè)方面： (一)消除或減少致癌因素 除去病因是最好的

14、預(yù)防方法。對口腔頜面部腫瘤的預(yù)防應(yīng)著重于消除外來的慢性刺激因素，如及時(shí)處理殘根、殘冠、錯(cuò)位牙，以及磨平銳利的牙尖，去除不良修復(fù)體和不良的局部或全口義齒等。注意口腔衛(wèi)生，不吃過燙和有刺激的食物。在口腔預(yù)防保健方面要戒除煙、酒；在戶外暴曬或在與有害工業(yè)物質(zhì)接觸下工作時(shí)，加強(qiáng)防護(hù)措施；避免精神過度緊張和抑郁，保持樂觀主義精神，對預(yù)防口腔腫瘤的發(fā)生也有一定的意義。 (二)及時(shí)處理癌前病損 及時(shí)處理癌前病損是預(yù)防和阻斷口腔頜面癌瘤的重要環(huán)節(jié)。口腔頜面部最常見的癌前病損有白斑和紅斑。常見的癌前狀態(tài)有口腔扁平苔蘚、口腔黏膜下纖維變性、盤狀紅斑狼瘡、上皮過角化、先天性角化不良以及梅毒、著色性干皮病等。對于上述

15、病變除積極用藥緩解癥狀外，最重要的是應(yīng)定期隨訪，嚴(yán)密觀察。在任何懷疑有惡變的情況下，均應(yīng)及時(shí)活檢，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的目的。 (三)加強(qiáng)防癌宣傳 加強(qiáng)公眾教育，落實(shí)預(yù)防措施，特別是戒煙，可大大減少口腔鱗癌的發(fā)生率。應(yīng)使群眾了解癌瘤的危害性，提高對癌瘤的警惕性；使群眾能了解一些基本防癌知識，加強(qiáng)自我保健能力。 (四)開展防癌普查及易感人群的監(jiān)測 老年患者有時(shí)反應(yīng)遲鈍，自覺能力減弱，主觀癥狀不明顯，可延誤診斷和治療。因此更需要采取防癌普查，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，早期診斷，從而得到早期有效的治療。 對于 60歲以上的中老年人，在每年例行的體檢中，應(yīng)增加口腔頜面部檢查一項(xiàng)，重點(diǎn)檢查有無口腔癌前病損或癌前狀

16、態(tài)。口腔鱗癌在口內(nèi)的分布因致癌因素的不同而有所不同， Mashberg等的研究證明，有3個(gè)部位最常發(fā)生鱗癌，即口底、舌腹緣和腭咽弓區(qū)，并稱為高危險(xiǎn)區(qū)、檢查時(shí)應(yīng)特別予以注意。甲苯胺藍(lán)是一種堿性異染性核染料，可用于高發(fā)區(qū)腫瘤的篩選，炎癥部位偶爾可產(chǎn)生假陽性，一般不超過14天，如14天后病變?nèi)猿仕{(lán)色，惡變的可能性很大，可切取此部位的組織進(jìn)行活檢確診。 通過基因譜，將能夠發(fā)現(xiàn)并確定高危人群，實(shí)行定期監(jiān)測，在癌前狀態(tài)進(jìn)行分子干預(yù)在癌前期切除靶組織，從而將癌癥消滅在萌芽狀態(tài)。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)并定量測出多種基因及其突變型，將來，宿主與腫瘤的基因指紋(genehcfingerpnnts)將被用于協(xié)助，診斷和制定臨床分

17、期。癌變過程中分子事件的闡釋，將使治療方法的選擇更具有科學(xué)性。針對生長因子、基因組分子事件和酶通道的靶向治療，將取代現(xiàn)今的治療手段。幾種口腔頜面部常見的良性腫瘤和瘤樣病變 一、瘤樣病變 色素痣 1皮內(nèi)痣(intradermal nevus) 為大痣細(xì)胞分化而來，是更成熟的小痣細(xì)胞，并進(jìn)入真皮及其周圍結(jié)締組織中。 2交界痣(junctional nevus) 痣細(xì)胞在表皮和真皮交界處，呈多個(gè)巢團(tuán)狀，邊界清楚，分布距離均勻；每一巢團(tuán)的上一半在表皮的底層內(nèi)，下一半則在真皮淺層內(nèi)。這些痣細(xì)胞為大痣細(xì)胞，色素較深。 3復(fù)合痣(compound nevus) 在痣細(xì)胞進(jìn)入真皮的過程中，常同時(shí)有皮內(nèi)痣和殘留

18、的交界痣，為上述兩型痣的混合形式。 臨床表現(xiàn) 交界痣為淡棕色或深棕色斑疹、匠疹或結(jié)節(jié)，一般較小，表面光滑、無毛，平坦或稍高于皮表。一般不出現(xiàn)自覺癥狀。突起于皮膚表面的交界痣容易受到洗臉、刮須、摩擦與損傷的刺激，并由此可能發(fā)生惡性變癥狀：如局部輕微癢、灼熱或疼痛；痣的體積迅速增大；色澤加深；表面出現(xiàn)感染、破潰、出血，或痣周圍皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星小點(diǎn)、放射黑線、黑色素環(huán)；以及痣所在部位的引流區(qū)淋巴結(jié)腫大等。惡性黑色素瘤多來自交界痣。 一般認(rèn)為，毛痣、雀斑樣色素痣均為皮內(nèi)痣或復(fù)合痣。這類痣極少惡變，如有惡變亦系來自交界痣部分。 治療 面部較大的痣無惡變證據(jù)者，可考慮分期部分切除，容貌、功能保存均較好，但不適

19、用于有惡變傾向者。也可采用全部切除，鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮膚移植。如懷疑有惡變，應(yīng)采用外科手術(shù)一次全部切除活檢；手術(shù)應(yīng)在痣的邊界以外，正常皮膚上作切口。比較小的痣切除后，可以潛行剝離皮膚創(chuàng)緣后直接拉攏縫合。 二、良性腫瘤 (一)成釉細(xì)胞瘤 成釉細(xì)胞瘤(ameloblastoma)為頜骨中心性上皮腫瘤，在牙源性腫瘤中較為常見。 臨床表現(xiàn) 成釉細(xì)胞瘤多發(fā)生于青壯年，以下頜骨體及下頜骨角部為常見。生長緩慢，初期無自覺癥狀；逐漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對稱。如腫瘤侵犯牙槽突時(shí)，可使牙松動、移位或脫落；腫瘤繼續(xù)增大時(shí)，使頒骨外板變薄，或甚至吸收，這時(shí)腫瘤可以侵入軟組織內(nèi)。由于腫瘤的侵犯，可以

20、影響下頜骨的運(yùn)動度，甚至可能發(fā)生吞咽、咀嚼和呼吸障礙。腫瘤表面常見有被對牙造成的壓痕，如果咀嚼時(shí)發(fā)生潰瘍，可能造成繼發(fā)性感染而化膿、潰爛、疼痛。當(dāng)腫瘤壓迫下牙槽神經(jīng)時(shí)，患側(cè)下唇及頰部可能感覺麻木不適。如腫瘤發(fā)展很大，骨質(zhì)破壞較多，還可能發(fā)生病理性骨折。 診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、x線特點(diǎn)，可作出初步診斷。典型成釉細(xì)胞瘤的x線表現(xiàn)：早期呈蜂房狀，以后形成多房性囊腫樣陰影，單房比較少。成釉細(xì)胞瘤因?yàn)槎喾啃约坝幸欢ǔ潭鹊木植拷櫺裕誓冶谶吘壋２徽R、呈半月形切跡。在囊內(nèi)的牙根尖可有不規(guī)則吸收現(xiàn)象。 治療 主要為手術(shù)治療。因成釉細(xì)胞瘤有局部浸潤周圍骨質(zhì)的特點(diǎn)，需將腫瘤周圍的骨質(zhì)至少在o5cm處切除。

21、否則，治療不徹底將導(dǎo)致復(fù)發(fā)；而多次復(fù)發(fā)后又可能變?yōu)閻盒浴?（二）血管瘤 血管瘤多見于嬰兒出生時(shí)(約13)或出生后不久(1個(gè)月之內(nèi))。它起源于殘余的胚胎成血管細(xì)胞。其組織病理學(xué)特點(diǎn)是瘤內(nèi)富含增生活躍的血管內(nèi)皮細(xì)胞，并有成血管現(xiàn)象和肥大細(xì)胞的聚集。 發(fā)生于口腔頒面部的血管瘤約占全身血管瘤的60，其中大多數(shù)發(fā)生于面頸部皮膚、皮下組織，極少數(shù)見于口腔黏膜。深部及頜骨內(nèi)的血管瘤目前認(rèn)為應(yīng)屬血管畸形。 血管瘤的生物學(xué)行為是可以自發(fā)性消退。其病程可分為增生期、消退期及消退完成期3期。 增生期最初表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張，四周圍以暈狀白色區(qū)域；迅即變?yōu)榧t斑并高出皮膚，高低不平似楊梅(草莓)狀。隨嬰兒第一生長發(fā)育期，

22、約在4周以后快速生長，此時(shí)常是家長最迫切求治的時(shí)期。如生長在面部，不但可招致畸形，還可影響運(yùn)動功能，諸如閉眼、張口運(yùn)動等；有的病例還可在瘤體并發(fā)繼發(fā)感染?？焖僭錾€可伴發(fā)于嬰兒的第二生長發(fā)育期，即45個(gè)月時(shí)。一般在1年以后即進(jìn)入靜止消退期。消退是緩慢的，病損由鮮紅變?yōu)榘底?、棕色，皮膚可呈花斑狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50 60的患者在5年內(nèi)完全消退；75在7年內(nèi)消退完畢；約1030的患者可持續(xù)消退至10歲左右，但可為不完全消退。因此所謂消退完成期一般在1012歲。大面積的血管瘤完全消退后可有局部色素沉著、淺瘢痕、皮膚萎縮下垂等體征。 診斷 表淺血管瘤或脈管畸形的診斷并不困難，位置較深的血管瘤或脈管畸形應(yīng)行

23、體位移動試驗(yàn)和穿刺來確定。對動靜脈畸形以及深層組織內(nèi)的靜脈畸形、大囊型淋巴管畸形等，為了確定其部位、大小、范圍及其吻合支的情況，可以采用超聲、動脈造影、瘤腔造影或磁共振血管成像(MRA)來協(xié)助診斷(方法詳見口腔頜面x線診斷學(xué)及有關(guān)參考書籍)，并為治療作參考。 治療 血管瘤或脈管畸形的治療應(yīng)根據(jù)病損類型、位置及患者的年齡等因素來決定。目前的治療方法有外科切除、放射治療、激素治療、低溫治療、激光治療、硬化劑注射等。一般采用綜合療法。對嬰幼兒的血管瘤應(yīng)行觀察，如發(fā)展迅速時(shí)，也應(yīng)及時(shí)給予一定的干預(yù)治療。 口腔頜面部惡性腫瘤一、舌癌 舌癌(carcinoma of tongue)是最常見的口腔癌。舌癌8

24、5以上發(fā)生在舌體，大多數(shù)發(fā)生在舌中13側(cè)緣部，大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌；少數(shù)為腺癌、淋巴上皮癌或未分化癌等。 臨床表現(xiàn) 舌癌早期可表現(xiàn)為潰瘍、外生與浸潤3種類型。有的病例的第一癥狀僅為舌痛，有時(shí)可反射至顳部或耳部。外生型可來自乳頭狀瘤惡變。浸潤型表面可無突起或潰瘍，最易延誤病情，患者常不能早期發(fā)現(xiàn)。舌癌常表現(xiàn)為潰瘍及浸潤同時(shí)存在，伴有自發(fā)性疼痛和程度不同的舌運(yùn)動障礙。 舌癌晚期可直接超越中線或侵犯口底，以及浸潤下頜骨舌側(cè)骨膜、骨板或骨質(zhì)。向后則可延及舌根或咽前柱和咽側(cè)壁，此時(shí)舌運(yùn)動可嚴(yán)重受限、固定，涎液增多外溢，而不能自控，進(jìn)食、吞咽、言語均感困難。疼痛劇烈，可反射至半側(cè)頭部。 舌癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較

25、高。轉(zhuǎn)移部位以頸深上淋巴結(jié)群最多。舌癌至晚期，可發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移或其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 診斷 舌癌的診斷一般比較容易，但對早期舌癌，特別是浸潤型要提高警惕。觸診對舌癌的診斷比望診尤為重要。為了明確診斷應(yīng)進(jìn)行活檢。 治療 (一)原發(fā)灶的處理 早期高分化的舌癌可考慮放療、單純手術(shù)切除或冷凍治療。晚期舌癌應(yīng)采用綜合治療，根據(jù)不同條件采用放療加手術(shù)或三聯(lián)(化療、手術(shù)、放療)或四聯(lián)(三聯(lián)加中醫(yī)中藥或免疫治療)療法。 1放射治療 可以用作對晚期舌癌病例術(shù)前、術(shù)后的輔助治療。 2手術(shù)治療 是治療舌癌的主要手段。T1的病例可作距病灶外1cm以上的楔狀切除，直接縫合；T2T4病例應(yīng)行半舌切除直至全舌切除。 舌為咀嚼

26、和語言的重要器官，舌缺損l2以上時(shí)應(yīng)行同期再造術(shù)。 3化學(xué)治療 對晚期病例可作術(shù)前誘導(dǎo)化療，化療對舌癌的療效較好，可望提高患者的生存率。 4冷凍治療 對T1、T2的舌癌可以考慮采用冷凍治療。 (二)轉(zhuǎn)移灶的處理 由于舌癌的轉(zhuǎn)移率較高，故除T1病例外，其他均應(yīng)考慮同期行選擇性頸淋巴清掃術(shù)；對臨床淋巴結(jié)陽性的患者，應(yīng)同期行治療性頸淋巴清掃術(shù)。預(yù)后 據(jù)我國的資料，以手術(shù)為主的治療，3、5年生存率一般在60以上；，T1病例可達(dá) 90以上。二、牙齦癌 在口腔癌中僅次于舌癌而居第2位，但近年來有逐年下降趨勢。三、頰癌 原發(fā)于頰黏膜的癌。由白斑發(fā)展而來的頰癌，?？稍诨紖^(qū)查見白斑。四、腭癌 腭癌不多見。五、口

27、底癌 指發(fā)生于口底黏膜的鱗癌。六、上頜竇癌 上頜竇癌因發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)不同而常就診于耳鼻咽喉科及口腔科，以鱗癌常見。七、唇癌 唇癌指發(fā)生于唇紅黏膜的癌，主要為鱗狀細(xì)胞癌。唇內(nèi)側(cè)黏膜應(yīng)屬頰黏膜癌；發(fā)生于唇部皮膚者，應(yīng)歸于皮膚癌。八、口咽癌 口咽部惡性腫瘤是指原發(fā)于軟腭與舌骨水平之間，包括舌根、軟腭、扁桃體、咽側(cè)、咽后壁及會厭周圍等部位的惡性腫瘤。九、顏面部皮膚癌 顏面部皮膚惡性腫瘤根據(jù)惡性程度和病理學(xué)類型，一般分為黑色素瘤及非黑色素瘤2大類。可來自皮膚表皮，也可來自皮膚附件，例如汗腺癌。在我國，顏面部基底細(xì)胞癌的比例高于鱗狀細(xì)胞癌?？谇活M面部囊腫一、軟組織囊腫 (一)皮脂腺囊腫 皮脂腺囊腫(s

28、ebaceous cyst)中醫(yī)稱“粉瘤”。主要為由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊狀上皮被逐漸增多的內(nèi)容物膨脹而形成的潴留性囊腫。囊內(nèi)為白色凝乳狀皮脂腺分泌物。 臨床表現(xiàn) 常見于面部，小的如豆，大則可至小柑橘樣。囊腫位于皮內(nèi)，并向皮膚表面突出。囊壁與皮膚緊密粘連，中央可有一小色素點(diǎn)。臨床上可以根據(jù)這個(gè)主要特征與表皮樣囊腫作鑒別。 治療 在局麻下手術(shù)切除。沿顏面部皮紋方向作梭形切口，應(yīng)切除包括與囊壁粘連的皮膚。 (二)皮樣或表皮樣囊腫 皮樣囊腫(dermoid cyst)或表皮樣囊腫(epidemloid cyst)是由胚胎發(fā)育時(shí)期遺留于組織中的上皮細(xì)胞發(fā)展而形成的囊腫；后者也可以由于損傷、手術(shù)使上

29、皮細(xì)胞植入而形成。 臨床表現(xiàn) 皮樣或表皮樣囊腫多見于兒童及青年。皮樣囊腫好發(fā)于口底和頦下區(qū)，表皮樣囊腫好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側(cè)、耳下等部位。生長緩慢，呈圓形。囊腫表面的黏膜或皮膚光滑，囊腫與周圍組織、皮膚或黏膜均無粘連，觸診時(shí)囊腫堅(jiān)韌而有彈性，似面團(tuán)樣。 穿刺檢查可抽出乳白色豆渣樣分泌物，有時(shí)大體標(biāo)本可見毛發(fā)。 治療 手術(shù)摘除。 顏面部表皮樣囊腫，應(yīng)沿皮紋在囊腫皮膚上作切口，切開皮膚及皮下組織，顯露囊壁，然后將囊腫與周圍組織分離，完整摘除，分層縫合。 (三)甲狀舌管囊腫 胚胎至第6周時(shí)，甲狀舌管自行消失，在起始點(diǎn)處僅留一淺凹即舌盲孔。如甲狀舌管不消失時(shí)，殘存上皮分泌物聚積，形成先天性甲狀舌管

30、囊腫(thyroglossal tract cyst)。 臨床表現(xiàn) 甲狀舌管囊腫多見于110歲的兒童，亦可見于成年人。囊腫可發(fā)生于頸正中線，自舌盲孔至胸骨切跡間的任何部位，但以舌骨上下部為最常見。囊腫生長緩慢，呈圓形，臨床上常見者如胡桃大，位于頸正中部，有時(shí)微偏一側(cè)。質(zhì)軟，邊界清楚，與表面皮膚及周圍組織無粘連。位于舌骨以下的囊腫，舌骨體與囊腫之間可能捫及堅(jiān)韌的索條與舌骨體粘連，故可隨吞咽及伸開等動作而移動。 甲狀舌管囊腫的診斷可根據(jù)其部位和隨吞咽移動等而作出，有時(shí)穿刺檢查可抽出透明、微混濁的黃色稀薄或黏稠液體。對甲狀舌管瘺，還可行碘油造影以明確其瘺管行徑。 治療 手術(shù)。徹底切除囊腫或瘺管，否則

31、容易復(fù)發(fā)。手術(shù)的關(guān)鍵是，除囊腫或瘺管外，一般應(yīng)將舌骨中份一并切除。 (四)鰓裂囊腫 鰓裂囊腫(branchial cleft cyst)多數(shù)認(rèn)為系由胚胎鰓裂殘余組織所形成。囊壁厚薄不等，含有淋巴樣組織，通常覆有復(fù)層鱗狀上皮，少數(shù)則被以柱狀上皮。 臨床表現(xiàn) 鰓裂囊腫常位于頸上部，大多在舌骨水平，胸鎖乳突肌上13前緣附近。有時(shí)附著于頸動脈鞘的后部，或自頸內(nèi)、外動脈分叉之間突向咽側(cè)壁。囊腫表面光滑，但有時(shí)呈分葉狀。腫塊大小不定，生長緩慢?；颊邿o自覺癥狀，如發(fā)生上呼吸道感染后可以驟然增大，則感覺不適。鰓裂囊腫穿破后，可以長期不愈，形成鰓裂瘺(branchial cleft sinus)。 治療 手術(shù)徹

32、底切除。如遺留殘存組織，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。 二、頜骨囊腫牙源性頜骨囊腫和非牙源性頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫(odontogenic cyst) 牙源性頜骨囊腫發(fā)生于頜骨而與成牙組織或牙有關(guān)。根據(jù)其來源不同，分為以下幾種： 1根尖囊腫(radicular cyst) 是由于根尖肉芽腫、慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生。增生的上皮團(tuán)中央發(fā)生變性與液化，周圍組織液不斷滲出，逐漸形成囊腫，故亦可稱根尖周囊腫。 2始基囊腫(primordial cyst) 始基囊腫發(fā)生于成釉器發(fā)育的早期階段，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥或損傷刺激后，成釉器的星網(wǎng)狀層發(fā)生變性，并有液體滲出，蓄積其中而形成囊腫。 3