心衰患者補(bǔ)液

1、ICU病房中發(fā)生的心力衰竭以急性心衰和慢性心衰急性發(fā)作最為常見(jiàn)，急性心衰又以急性左心衰更為常見(jiàn)。心衰病人輸液主要是為了從靜脈內(nèi)不斷給藥，以達(dá)到糾正心衰，抗心律失常之目的。然而，急性心衰多以急性肺水腫、心源性休克為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)補(bǔ)液的要求就更加苛刻：因?yàn)?，過(guò)度補(bǔ)液會(huì)加重肺水腫，補(bǔ)液量不足則引起組織氧合障礙，進(jìn)而引起腎血管收縮（保障重要臟器灌注）從而導(dǎo)致腎功能損傷。那么，心衰患者補(bǔ)液時(shí)需要注意哪些問(wèn)題呢？液體的選擇靜脈滴注的液體大都是糖、鹽、低分子物質(zhì)和膠體溶液等，而這些液體對(duì)血容量的影響卻是不同的。晶體液葡萄糖對(duì)血容量的影響不大，不會(huì)增加血容。生理鹽水則可明顯增加血容量，且心衰患者的潴鈉能力明

2、顯增強(qiáng)，故心衰病人應(yīng)控制生理鹽水的攝入。一般限制鈉攝入每日少于2g,按輸注生理鹽水計(jì)算：100mlNS含有0.9gX23/23+35.5）=0.35g鈉。則每日2g鈉相當(dāng)于（2/0.35）X100=570ml的生理鹽水注射液。必要時(shí)需要根據(jù)血?dú)夥治鎏崾镜难c水平，動(dòng)態(tài)控制鈉的攝入量，以維持電解質(zhì)平衡。膠體液膠體液輸入后可增加血液的滲透壓，使組織間隙的液體或組織液進(jìn)入血管，也會(huì)間接增加血容量。如果輸注白蛋白，可采用蛋白后利尿的方法脫水，如輸注白蛋白后靜推20mg吠塞米注射液。因此，心衰病人在滴注鹽水、低分子溶液或膠體溶液時(shí)更應(yīng)注意，忌多忌快，以免增加血容量，加重心衰。一般情況下，心衰病人的液體輸

3、注需控制在每分鐘20滴以?xún)?nèi)。出入量的管理有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。而凡事均有度過(guò)度利尿則會(huì)導(dǎo)致血容量不足引起低血壓，進(jìn)而代償性心跳加快引起或加重心律失常。因此必須每日觀察和記錄出入量，做好出入量管理：出入量平衡=24小時(shí)的入量-24小時(shí)的出量若為負(fù)值則為負(fù)平衡，正值則為正平衡。對(duì)于急性心衰伴有肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯的患者，在無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）的前提下，正常人體每日所需總量為20002500ml，心衰病人？24h攝入液體量一般宜在1500ml以?xún)?nèi)。這樣，保持24h出入量負(fù)平衡約500ml，而嚴(yán)重肺水腫得病人負(fù)平衡為10002000ml。具體

4、程度還需依據(jù)臨床和床旁X線胸片所示肺水腫的程度而定：間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù)5001000ml;肺泡性肺水腫應(yīng)負(fù)10001500ml;極重度肺泡性肺水腫（大白肺）時(shí)24小時(shí)負(fù)平衡15002000ml也不為過(guò)，甚至可達(dá)30005000mL/d。35d后，如肺淤血、水腫明顯減退，應(yīng)逐漸減少負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡。出入量負(fù)平衡期間應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀（神利尿劑的使用）和低血鈉等。液體量的監(jiān)測(cè)有條件的話(huà)，推薦采用PICCO補(bǔ)液技術(shù)：利用此技術(shù)指導(dǎo)補(bǔ)液量尤其適用于需要補(bǔ)液卻合并心功能不全的患者，可避免盲目補(bǔ)液從而縮短病程。唯一美中不足的是費(fèi)用較高，不過(guò)，沒(méi)有PICCO也不用著急，以下指標(biāo)也

5、可以來(lái)相助：直接觀測(cè)直觀地觀察患者水腫情況，如有無(wú)球結(jié)膜水腫、雙下肢有無(wú)水腫等。中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（CVP）CVP是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。CVP的正常值為5-12cmH2O。CVP偏高，補(bǔ)液治療前，首先需改善心功能，根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度。需要注意的是CVP不能單從數(shù)值上進(jìn)行判斷，還需要看其動(dòng)態(tài)的發(fā)展，從而做出判斷。CWP即肺毛細(xì)血管楔壓，正常范圍6-15mmHg。CWP增高，而CVP即使正常時(shí)，也應(yīng)避免輸液過(guò)多，以免加重肺水腫，并應(yīng)考慮降低肺循環(huán)阻力。CWP低于正常值時(shí)，則反映血容量不足，比CVP的靈敏度高。CI即心指數(shù)

6、，等于（心率的搏輸出量）/體表面積。代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)，正常范圍35,降低時(shí)提示心功能較差。利尿劑的應(yīng)用強(qiáng)效神利尿劑可大量迅速利尿，降低心臟容量負(fù)荷，從而緩解肺淤血，緩解急性左心衰的癥狀。吠塞米（速尿）20-40 mg ，繼以 5-40 mg/h吠塞米（速尿）、托拉塞米靜脈應(yīng)用列為首選。吠塞米，先靜脈注射10-20持，總劑量在起初6h不超過(guò)80mg,起初24h不超過(guò)200mg?；蛲欣鬃⑸湟簃g緩慢靜脈注射。其他利尿劑曝嗪類(lèi)利尿劑、保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）等僅作為神利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。一般在利用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見(jiàn)良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重的急性心衰患者，可加用曝嗪類(lèi)和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯曝嗪25-50mg,bid,或螺內(nèi)酯20-40mg/d。臨床研究表明，利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不