復(fù)方新諾明預(yù)防艾滋病主要相關(guān)機(jī)會(huì)性感染技術(shù)指南

1、復(fù)方新諾明預(yù)防艾滋病主要相關(guān)機(jī)會(huì)性感染技術(shù)指南一、概述  機(jī)會(huì)性感染是艾滋病病人死亡的主要原因。隨著感染H IV時(shí)間的增加,機(jī)體免疫力逐漸下降, H IV感染者對(duì)各種機(jī)會(huì)性感染的易感性也逐漸增加。預(yù)防機(jī)會(huì)性感染最有效的方法是抗病毒治療,通過(guò)重建免疫系統(tǒng),提高機(jī)體免疫力,達(dá)到預(yù)防的目的。但由于抗病毒治療的復(fù)雜性及費(fèi)用等方面的原因,很難讓所有適合治療的病人都得到抗病毒治療,因此會(huì)有相當(dāng)一部分病人因?yàn)楦鞣N原因無(wú)法接受抗病毒治療。  與復(fù)雜且成本較高的抗病毒治療相比,很多機(jī)會(huì)性感染可以使用相對(duì)簡(jiǎn)單、便宜的藥物進(jìn)行有效的預(yù)防或治療,其中使用復(fù)方新諾明( cotrimoxazole,T

2、MP2SMZ)預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎 PCP)就是其中最具代表性的一種。美國(guó)于1989年推薦使用復(fù)方新諾明預(yù)防PCP,目前這種預(yù)防性用藥已經(jīng)廣泛被世界各國(guó)采用,世界衛(wèi)生組織(WHO)和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(UNA IDS)也已將其作為對(duì)H IV感染者和艾滋病病人標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的一部分向全球推薦。此外,復(fù)方新諾明除對(duì)PCP有較好的治療和預(yù)防作用,對(duì)其他多種機(jī)會(huì)性感染,如弓形體、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、非傷寒沙門氏菌和金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的感染性疾病也有一定的預(yù)防和治療作用。   為指導(dǎo)使用復(fù)方新諾明預(yù)防H IV主要相關(guān)機(jī)會(huì)性感染,特制定本指南。二、預(yù)防性用藥的入選標(biāo)準(zhǔn)1. 成人:對(duì)于符合下列3

3、個(gè)條件中任何一條的成年和青少年( 14歲) H IV感染者,如果沒(méi)有磺胺類藥物過(guò)敏史,應(yīng)使用復(fù)方新諾明進(jìn)行預(yù)防性治療:(1) CD4 細(xì)胞< 200 / mm3 ,或者(如果無(wú)法開(kāi)展CD4檢測(cè))總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)< 1200 /mm3。(2)出現(xiàn)WHO臨床期的疾病或癥狀(表1) 。(3)有口腔念珠菌感染史。 表1WHO 臨床 期(艾滋病期)   HIV 消耗綜合征*   卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎  弓形蟲(chóng)腦病  隱孢子蟲(chóng)腹瀉> 1 個(gè)月  肺外隱球菌病  除外

4、肝、脾或淋巴結(jié)的CMV 感染(如視網(wǎng)膜炎)  單純皰疹病毒感染,皮膚黏膜感染> 1 個(gè)月,或內(nèi)臟感染  進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病  任何播散性流行性霉菌病  食管、氣管、支氣管念珠菌病  非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染  非傷寒沙門氏菌敗血癥  肺外結(jié)核  淋巴瘤  卡波西肉瘤  HIV 腦病#   生活質(zhì)量評(píng)分4級(jí):有上述癥狀和/或在上1個(gè)月每天臥床時(shí)間> 50% 注: *

5、 HIV 消耗綜合征: 體重下降> 10% , 再結(jié)合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過(guò)1個(gè)月。# HIV 腦病:認(rèn)知障礙或/和運(yùn)動(dòng)功能失調(diào),影響每天的活動(dòng),持續(xù)數(shù)周到數(shù)月,除HIV 感染外,無(wú)法用其他疾病解釋上述情況。2. 兒童:對(duì)于符合下列3個(gè)條件中任何一條的兒童H IV感染者應(yīng)使用復(fù)方新諾明進(jìn)行預(yù)防性治療: (1)所有出生于H IV 陽(yáng)性母親的嬰兒在出生46周后開(kāi)始服用復(fù)方新諾明,以預(yù)防PCP。并應(yīng)一直服用至排除H IV感染為止(使用抗體檢測(cè)的方法為18個(gè)月) 。(2)確診H IV感染的15歲兒童,CD4 < 500 / mm3 , CD4 百分比< 15

6、% 。(3)確診H IV感染的5歲以上兒童CD4 < 200 / mm3 , CD4 百分比<15%。三、預(yù)防性用藥的中止1. 成人及青少年:對(duì)于成人及青少年患者如果出現(xiàn)以下兩種情況中的任意一種可停止預(yù)防性用藥: ( 1)抗病毒治療后, CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)上升到大于200 / mm3 ,并且維持該水平超過(guò)3個(gè)月。( 2)治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng),如:出現(xiàn)固定性藥疹或Stevens - Johnson綜合征等嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)、肝腎功能不全或嚴(yán)重的血液毒性。除去上述情況,成人及青少年使用復(fù)方新諾明的預(yù)防性治療應(yīng)該持續(xù)終生的。2. 兒童:對(duì)于兒童患者如果出現(xiàn)以下三種情況中的任意一種可停止

7、預(yù)防性用藥: ( 1)排除H IV感染: < 18個(gè)月的嬰兒通過(guò)H IV DNA或RNA檢測(cè)排除感染; > 18個(gè)月的嬰兒,通過(guò)H IV抗體檢測(cè)排除感染。(2)抗病毒治療后免疫系統(tǒng)得到重建:抗病毒治療3至6個(gè)月后, CD4 百分比大于15%;或者抗病毒治療6個(gè)月后臨床顯示免疫功能已開(kāi)始重建。(3)治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng),如:出現(xiàn)固定性藥疹或Stevens - Johnson綜合征等嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)、肝腎功能不全或嚴(yán)重的血液毒性。四、預(yù)防性用藥的方法1. 成人及青少年: 復(fù)方新諾明片劑( TMP 80mg/SMZ 400 mg) ,口服,每日1次,每次2片。2. 兒童:兒童用藥的

8、劑量應(yīng)根據(jù)其體重計(jì)算。對(duì)體重小于1012 kg的兒童推薦使用糖漿(每5ml含40 mg TMP和200 mg SMZ) ,具體劑量如表2。 表2兒童根據(jù)體重計(jì)算用藥的劑量  體重  劑量( TMP 5 mg/ kg + SMZ 20 mg/ kg)   < 5 kg   每日2. 5 m l  5 9. 9 kg   每日5 m l   1014. 9 kg   每日7. 5 m l   1521. 9 kg

9、  每日10 m l 或1片  > 22 kg   每日15 m l 或1. 5 片 五、預(yù)防性用藥中的隨訪為保證治療的質(zhì)量,在患者服用復(fù)方新諾明進(jìn)行預(yù)防性治療后,應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行定期的隨訪。隨訪頻率對(duì)于成人病人,建議最初每月1次,待患者能夠較好的耐受治療后,可每3個(gè)月隨訪1次;對(duì)于兒童病人,每月均應(yīng)隨訪1次。隨訪內(nèi)容主要包括:1. 毒副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理:復(fù)方新諾明最常見(jiàn)的副反應(yīng)是藥物過(guò)敏,多表現(xiàn)為皮疹。輕者出現(xiàn)紅斑性藥疹,重者可出現(xiàn)Stevens - Johnson綜合征,表現(xiàn)為大皰性表皮松解、萎縮壞死性或剝脫性皮炎,甚

10、至危及生命。復(fù)方新諾明也會(huì)引起血象的變化,在有條件的情況下或出現(xiàn)臨床指征時(shí),應(yīng)每月進(jìn)行血紅蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢測(cè),如果聯(lián)用AZT在第1個(gè)月每2周應(yīng)檢測(cè)1次。  可能的副反應(yīng)還有發(fā)熱、血氮升高、肝炎、血鉀升高和腎功能損傷等。  對(duì)于較輕微的副反應(yīng),采取積極的對(duì)癥處理即可,如皮疹可用抗組胺類藥物處理,惡心可用止吐類藥物處理,發(fā)熱可用解熱類藥物處理,對(duì)癥處理應(yīng)在癥狀出現(xiàn)時(shí)就積極開(kāi)展,而非等到嚴(yán)重需停藥時(shí)。對(duì)于嚴(yán)重的副反應(yīng)應(yīng)馬上停藥并及時(shí)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院進(jìn)行處理。2. 依從性督導(dǎo):通過(guò)復(fù)方新諾明預(yù)防性治療來(lái)培養(yǎng)病人良好的依從性對(duì)于以后抗病毒治療的開(kāi)展非常重要。在隨訪中,醫(yī)生應(yīng)該注意詢問(wèn)病人是否按照醫(yī)囑定時(shí)定量服藥,有無(wú)遺漏、忘服及擅自減量的現(xiàn)象。對(duì)于依從性不佳的病人應(yīng)反復(fù)進(jìn)行依從性教育,對(duì)同時(shí)進(jìn)行抗病毒治療的病人更應(yīng)加強(qiáng)依從性支