口腔科手術知情同意書_圖文

1、第十九章 口腔科1、拔牙手術知情同意書北京大學人民醫(yī)院拔牙手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行拔牙治療。治療目的及預期效果：手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1 牙折斷；2 牙槽骨折斷；3 上

2、頜結節(jié)折斷；4 鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷；5 下頜骨折斷；6 顳下頜關節(jié)脫位；7 牙根進入上頜竇；8 出血；9 牙齦損傷；10 下唇損傷；11 下頜管損傷；12 頦神經(jīng)損傷；13 舌神經(jīng)損傷；14 舌及口底損傷；15 上頜竇底穿孔；16 拔牙術后疼痛；17 拔牙術后感染；18 干槽癥；19 顳下頜關節(jié)炎；20 張口受限；21 皮下氣腫；22 手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術

3、中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療

4、廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、牙周手術知情同意書北京大學人民醫(yī)院牙周手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行牙周手術。牙周手術將會施以局部麻醉或鎮(zhèn)定。必要時在牙根處涂以抗生素。手術時會將牙齦打開，讓器械能進入牙根及腐蝕的骨頭。去除發(fā)炎及感染的組織，并徹底的

5、清潔牙根。最后縫合牙齦，必要時可用牙周敷料保護傷口。手術計劃可能因個別狀況而稍有變更。例如：1）拔除無救的牙齒，2）切除部分牙根，使牙齒得以保留，3）骨頭移植，4）引導組織再生，5）軟組織的處理。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下牙周手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1 術中、

6、術后出血；2 術中根據(jù)實際情況可能改變手術方案或終止手術；3 術后可能發(fā)生術區(qū)疼痛腫脹，嘴角會拉傷，會有幾天或幾周開口受限制，說話會受到影響，偶有吞咽困難等，必要時及時就診；4 術中、術后患牙出現(xiàn)明顯松動，一般術后出現(xiàn)的暫時性松動、咀嚼不適、冷熱敏感等癥狀可自行改善；5 術后發(fā)生感染，需定期復診、換藥、服用抗菌素等；6 失去牙齒；7 有時牙周手術無法成功地兼顧保存功能或外觀；8 牙周手術，藥物或麻醉可能有些后遺癥。例如：流血、腫、痛、瘀青，暫時或有時會有永久的下顎、嘴唇、舌頭、牙齒、下巴或牙齦的麻木，腭關節(jié)受傷或關聯(lián)的肌肉麻痹；9 牙齒對冷熱酸甜的食物過敏；10 術后牙齦退縮造成一些牙齒看起來

7、很長及牙齒間縫隙變大；11 如果結果不滿意可能會需要第二次手術；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做

8、出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、口腔正畸知情同意書北京大學人民醫(yī)院口腔正畸知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有

9、，需要在 麻醉下進行口腔正畸術。一般乳牙頜和替牙期牙頜畸形的治療需要1年左右，恒牙期治療需要2年左右，疑難患者及特殊病例需要更長時間。治療完成后還需戴用保持器2年左右，少數(shù)患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復發(fā)。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下牙周手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生

10、的對策：1 因畸形程度、矯正器種類、患者合作程度、年齡等而各不相同，醫(yī)師在完成治療設計后告知矯治費用。若患者不接受設計方案，則僅繳納正畸咨詢費，按照國家規(guī)定正畸治療屬于自費治療項目。2 初戴矯正器及每次復診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度反應性疼痛或不適，一般持續(xù)3-5天后即可減輕及消失。若疼痛3-5天不減反而加重，或出現(xiàn)其他情況，則需及時與醫(yī)生聯(lián)系就診檢查。3 戴用固定矯正器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進食后，復診前都必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及留存的食物殘渣仔細刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎、牙齒表面脫鈣、缺損以及齲齒等，嚴重牙周炎患者治療過程中甚至會出現(xiàn)牙齒松動脫落。4 在固定矯正器的治

11、療過程中，不能吃硬、粘食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器損壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松脫。弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，應及時與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否需要來院處理。5 矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復診。一般戴上固定矯正器后每四周左右復診一次（一般為上課時間）。若不按時復診或長期不就診，矯治牙將失去治療控制，會出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進展等情況。對于超過半年無故不來就診的患者，將視作自動終止治療，若再要治療須按新患者程序重新登記開始，由此造成的經(jīng)濟損失需由患者自己承擔。6 需用頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)師指定的時間，在取下口外唇弓時，應先取下彈力圈，再取出口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷

12、。7 盡管患者與醫(yī)生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。8 患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復發(fā)，嚴重的發(fā)育異常可能需要結合外科手術去進一步治療。部分正畸治療需要利用患者的正常生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會喪失治療時機。9 現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜和關節(jié)?。═MD）發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此一般認為常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有顳下頜關節(jié)彈響，疼痛等癥狀，請向你的主治大夫咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題。10 正畸治療過程中有可能會出現(xiàn)

13、非正畸醫(yī)生所能控制的意外情況如牙根吸收、牙髓壞死等，少數(shù)患者的牙齒可能由于存在的難以發(fā)現(xiàn)的根骨粘連而無法移動，以致無法完成治療計劃。11 醫(yī)師的設計方案綜合考慮了患者要求、健康、美觀、功能、穩(wěn)定自身條件等因素，可能不能完全滿足您的所有要求或特殊喜好，但我們會盡最大的努力為您提供目前醫(yī)療水平所能達到的最好治療結果。4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要危險因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療

14、方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、口腔科治療知情同意

15、書北京大學人民醫(yī)院口腔科治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 治療。治療目的及預期效果：手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1 術中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_；2 側壁穿孔；3 損

16、傷牙齒；4 各種感染（細菌、真菌、病毒等）；5 嚴重心律失常；6 上頜竇穿孔；7 腫痛加重；8 機械折斷；9 穿髓；10 牙髓炎；11 誘發(fā)全身并發(fā)癥；12 牙齒顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近；13 涎腺導管損傷；14 干槽癥；15 異物不適感；16 牙齦炎；17 牙齒齲壞；18 牙體脆性變大，容易折斷；19 面部疤痕或畸形；20 本例手術的風險和注意事項是（書寫編號）： 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療

17、效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患

18、者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日5、口腔種植修復治療知情同意書北京大學人民醫(yī)院口腔種植修復治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行口腔種植修復治療。治療介紹及預期：手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下口腔種植修復治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1 術中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_；2 骨側壁穿孔；3 調(diào)改、損傷鄰牙和對合牙；4 術中、術后出血；5 上頜竇穿孔；6 局部腫痛；7 各種感染（細菌、真菌、病