心臟起搏器植入基本操作

1、心臟起搏器植入基本操作節(jié)目導(dǎo)視：人工心臟起搏是用脈沖發(fā)生器發(fā)放人工脈沖電流刺激心臟，使心臟產(chǎn)生有效收縮的方法，它是治療心動(dòng)過(guò)緩最有效的方法，根據(jù)患者需要的治療時(shí)間不同，人工心臟起搏分為臨時(shí)心臟起搏和永久心臟起搏。本片主要介紹永久心臟起搏器的植入技術(shù)。起搏器植入手術(shù)必須在嚴(yán)格無(wú)菌條件下進(jìn)行，以專門的心導(dǎo)管室，并配備紫外線和溴氧消毒裝置最為理想。植入手術(shù)應(yīng)由專門從事該項(xiàng)專業(yè)工作的技術(shù)隊(duì)伍完成，包括受過(guò)專門訓(xùn)練的?？漆t(yī)生、工程技術(shù)員和護(hù)士。相對(duì)固定人員有利于提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。心導(dǎo)管室的儀器也是成功手術(shù)的關(guān)鍵，包括以下幾個(gè)方面，一，C型BX相機(jī)、帶影響增強(qiáng)器、電視屏幕及攝像等功能。二，起搏分

2、析儀，用于起搏導(dǎo)線定位時(shí)，參數(shù)測(cè)試。三，心電監(jiān)護(hù)記錄儀。四，血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。五，除顫器、麻醉機(jī)及急救藥品。心內(nèi)膜起搏大多采用經(jīng)外圍靜脈系統(tǒng)將導(dǎo)線植入心內(nèi)膜，目前常用的是經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺植入和近頭靜脈切開(kāi)植入。我們先介紹經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺行心內(nèi)膜起搏技術(shù)?；颊哐雠P于手術(shù)臺(tái)上，囑患者頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，連接好心電監(jiān)護(hù)及血壓血氧檢測(cè)，由助手常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌單，準(zhǔn)備手術(shù)器械。脈沖發(fā)生器放置位置一般在胸前皮下囊?guī)?nèi)，左側(cè)及右側(cè)均可，脈沖發(fā)生器離鎖骨應(yīng)有足夠距離，這樣肩部可以自由活動(dòng)，有的術(shù)者先切開(kāi)皮膚再穿刺鎖骨下靜脈，有的術(shù)者先穿刺鎖骨下靜脈，再切開(kāi)皮膚，本片采用第一種方法。暴露手術(shù)視野右鎖骨下緣約1

3、到2厘米處，用0.5%到1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，對(duì)兒童和少數(shù)老年人或其他原因不能配合手術(shù)的患者，可加用靜脈麻醉。于麻醉位置切開(kāi)皮膚約5厘米，用撐開(kāi)器撐開(kāi)皮膚，逐層鈍性分離皮下組織，準(zhǔn)備鎖骨下靜脈穿刺?？刹扇〖鐗|枕的仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?cè)，以利于穿刺，鎖骨下靜脈直徑約1到2厘米，呈弓形位于鎖骨內(nèi)測(cè)約三分之一的后上方，長(zhǎng)度約為3.5到4.3厘米，傳統(tǒng)上提倡于鎖骨中內(nèi)三分之一交接處，穿刺鎖骨下靜脈，它被稱為安全穿刺區(qū)。在鎖骨中內(nèi)三分之一交接處與皮膚呈30度夾角競(jìng)爭(zhēng)，針尖指向胸骨上窩，進(jìn)針要緩慢，邊進(jìn)針邊保持針筒內(nèi)負(fù)壓，針頭在鎖骨與第一肋骨的間隙中進(jìn)行，當(dāng)針頭進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)，有靜脈斜血涌入注射

4、器內(nèi)，回血通暢后固定針頭，取下針筒，送入導(dǎo)引鋼絲，送導(dǎo)引鋼絲時(shí)必須在透視下進(jìn)行，以免進(jìn)入頸部或胸壁靜脈，鋼絲應(yīng)經(jīng)鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈，到達(dá)右心房，導(dǎo)引鋼絲最好能夠進(jìn)入下腔靜脈，以確保穿刺操作在靜脈系統(tǒng)內(nèi)。打開(kāi)心室與心房導(dǎo)線包裝盒，取出導(dǎo)線，檢查導(dǎo)線有無(wú)破損。若為螺旋電極導(dǎo)線，應(yīng)當(dāng)在體外確定螺旋能自如的完全旋出和旋入，并記住旋轉(zhuǎn)方向及完全旋出的圈數(shù)。再繼續(xù)手術(shù)之前，我們先看一段螺旋電極植入室間隔的模擬手術(shù)。鎖骨下靜脈穿刺，將直鋼絲束形為彎鋼絲，沿外套管置入螺旋電極，撤出外套管，調(diào)整鋼絲的弧度，調(diào)整導(dǎo)線至所需位置，固定并測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)，這次是低位室間隔。導(dǎo)線也可以放置于高位室間隔，鋼絲束形為更大的

5、弧度，調(diào)整導(dǎo)線至所需位置，固定并測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)，這次是高位室間隔。下面我們繼續(xù)觀看手術(shù)，將第一個(gè)靜脈擴(kuò)張撬及可撕開(kāi)外套管經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入鎖骨下靜脈，注意，在插入擴(kuò)張撬時(shí)，病人應(yīng)平靜呼吸，避免咳嗽、深吸氣，一面氣體進(jìn)入靜脈，引起空氣栓塞。將靜脈擴(kuò)張撬由外套管中拔除，保留可撕開(kāi)外套管和導(dǎo)引鋼絲，經(jīng)外套管將心室導(dǎo)線送入鎖骨下靜脈、下腔靜脈。拔出并撕出外套管，導(dǎo)線就留置在內(nèi)。同樣應(yīng)用第二個(gè)靜脈擴(kuò)張撬及可撕開(kāi)外套管，送入心房導(dǎo)線。將靜脈擴(kuò)張撬及導(dǎo)引鋼絲取出，右心室心尖部有豐富的脊小梁，電極導(dǎo)線容易固定，因此一直作為傳統(tǒng)的右室內(nèi)起搏位點(diǎn)，而右心室留出道間隔部起搏更接近于生理性起搏，也是目前常用的起搏位點(diǎn)，本例

6、病人采用右心室留出道間隔部起搏。如直鋼絲不易進(jìn)入可用彎鋼絲法，采取彎鋼絲可較容易跨過(guò)三件半環(huán)，及進(jìn)入右心室留出道。透視下確定電極導(dǎo)線位置，后前位透視電極頭端指向右上方，左前斜位視電極頭端指向脊柱。當(dāng)確認(rèn)電極頭端與右心室留出道有很好的接觸，即可將導(dǎo)線旋入心內(nèi)膜內(nèi)，根據(jù)植入前體外的旋轉(zhuǎn)方向及圈數(shù)，固定好心室電極導(dǎo)線，并在X線下觀察電極頭端的Marker,確認(rèn)螺旋已旋出。這個(gè)演示可以說(shuō)明螺旋是否旋出和Marker變化之間的關(guān)系。為保證術(shù)后起搏器工作正常，除了X影像的指導(dǎo)外，起搏參數(shù)測(cè)量同樣是起搏器植入術(shù)中的重要步驟，確保起搏導(dǎo)線放置在起搏參數(shù)滿意并穩(wěn)定的部位。觀測(cè)有無(wú)損傷電流是判斷螺旋是否旋進(jìn)心肌的

7、重要方法，這是一張比較典型的損傷電流心電圖。由于心腔內(nèi)各部位起搏參數(shù)不同，術(shù)者應(yīng)將電極導(dǎo)線送入理想的部位，起搏預(yù)值過(guò)高，或引起術(shù)后起搏不奪貨，或增加起搏器電池消耗，一般規(guī)定在脈寬0.5毫秒下，心室起搏預(yù)值應(yīng)低于1.0伏，另一重要的起搏參數(shù)是心腔內(nèi)R波振幅，心室R波振幅應(yīng)大于5毫伏，阻抗應(yīng)在300到1200歐姆內(nèi)，電極放置到位后，還應(yīng)進(jìn)行隔神經(jīng)刺激試驗(yàn)，方法是10伏起搏，同時(shí)通過(guò)X線透視觀察。心房起搏常用部位為右心耳，其次為心房B,少數(shù)應(yīng)用房間隔或光狀靜脈道，本例是采用右心耳部位起搏，應(yīng)用J形被動(dòng)固定導(dǎo)線。首先將直鋼絲完全插入導(dǎo)線內(nèi)，使J形導(dǎo)線末端變直，將導(dǎo)線送入心房?jī)?nèi)，將直鋼絲緩慢回撤，導(dǎo)線末

8、端自然恢復(fù)J形，此時(shí)在X線透視下旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線，使其末端勾入右心耳內(nèi)，撤出直鋼絲，導(dǎo)線留置于右心耳內(nèi)，隨心房收縮，導(dǎo)線以同步左右移動(dòng)。確認(rèn)心房導(dǎo)線固定穩(wěn)妥，再測(cè)試各參數(shù)，在脈寬0.5毫秒下，心房起搏預(yù)值應(yīng)低于1.5伏，一般心房?jī)?nèi)P波振幅應(yīng)大于2毫伏，若測(cè)定參數(shù)不符合上述各標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)更換導(dǎo)線部位，直至滿意為止。心腔內(nèi)導(dǎo)線放置完成，并且各項(xiàng)參數(shù)測(cè)試良好，開(kāi)始固定導(dǎo)線的皮下部位，采用雙線縫合，將導(dǎo)線外固定撬固定與皮下，盡量避免用縫線直接結(jié)扎導(dǎo)線，以免損傷導(dǎo)線絕緣層，注意，固定時(shí)不要移動(dòng)導(dǎo)線。固定后再次X線透視，確保電極導(dǎo)線位置沒(méi)有移位?，F(xiàn)在開(kāi)始制作囊袋，因術(shù)者習(xí)慣不同，也可以在鎖骨下靜脈穿刺后制作，囊袋部位

9、通常在胸前左側(cè)或右側(cè)，大小應(yīng)適宜，囊袋過(guò)大脈沖發(fā)生器就可能在內(nèi)翻動(dòng)，并使導(dǎo)線受牽拉而移動(dòng)，囊袋過(guò)小，脈沖發(fā)生器會(huì)壓迫，磨損周圍組織，甚至造成皮膚潰擴(kuò)，使脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線外露。脈沖發(fā)生器應(yīng)置于胸大肌筋膜面，避免過(guò)深或過(guò)淺，如果埋于胸大肌筋膜下，直接與肌肉接觸，可刺激肌肉抽動(dòng)，并易導(dǎo)致滲血，發(fā)生血腫，因此制作囊袋一定要鈍性分離到胸大肌筋膜面，大小適宜，填入無(wú)菌紗布止血。再次透視觀察心室及心房導(dǎo)線是否因制作囊袋而移位，如有移位可調(diào)整導(dǎo)線。打開(kāi)脈沖發(fā)生器外包裝，取出脈沖發(fā)生器。將導(dǎo)線尾端完全插入脈沖發(fā)生器的借口，并用配套改錐擰緊固定螺絲，擰緊后可聽(tīng)到連續(xù)的咯咯聲。注意，不要混淆心室與心房導(dǎo)線。取出囊

10、袋中的無(wú)菌紗布，觀察囊袋內(nèi)有無(wú)出血，如無(wú)出血把脈沖發(fā)生器置于其中，將剩余導(dǎo)線盤旋放入脈沖發(fā)生器下面，注意，盡量不要使導(dǎo)線在脈沖發(fā)生器的外面或上面，以免以后操作及更換起搏器時(shí)損傷導(dǎo)線。植入脈沖發(fā)生器后，要注意其是否正常工作，如不易判斷，可借助磁鐵驗(yàn)證。若起搏器工作正常，可準(zhǔn)備關(guān)閉囊袋，現(xiàn)大多采用雙層縫合，即先縫合皮下組織再縫合皮膚。加壓包扎8到12小時(shí)，24小時(shí)后即可下床活動(dòng)。目前有些醫(yī)生提倡采用頭靜脈切開(kāi)法植入導(dǎo)線，因?yàn)榻?jīng)頭靜脈路徑并發(fā)癥較少，可以避免導(dǎo)線被鎖骨及第一肋骨的擠壓磨損，本例患者采用頭靜脈切開(kāi)法，進(jìn)行右心耳、右心室心尖部的雙腔起搏治療。頭靜脈沿前壁撓側(cè)向軀干部行走，穿入鎖骨的胸骨部

11、莖段，至胸大肌鎖骨附著處，并延續(xù)至胸三角溝，腋靜脈末端。暴露三角肌與胸大肌之間的三角溝區(qū)域，用0.5%到1%里多卡因局部麻醉。在此斜形切開(kāi)皮膚約3到5厘米，鈍性分離皮下組織和肌肉筋膜。線路三角肌、胸大肌溝，其解剖標(biāo)志為疑縱型脂肪墊，該脂肪墊外側(cè)為三角肌，內(nèi)測(cè)為胸大肌，頭靜脈位于脂肪墊下面，用剪刀剪開(kāi)或鈍性分離開(kāi)脂肪墊，尋找頭靜脈，頭靜脈粗細(xì)變化較大，該處含有小的神經(jīng)和動(dòng)脈，所以分離頭靜脈動(dòng)作壓輕柔，避免損傷神經(jīng)和血管，即引起頭靜脈痙攣，造成插管困難。找到頭靜脈后，鈍性分離約兩厘米。用縫合線結(jié)扎，頭靜脈遠(yuǎn)端后稍上提。頸端繞以固定線不結(jié)扎。在兩條固定線之間用眼科剪剪一小缺口，用靜脈勾將靜脈切口提起

12、，在X線透視下沿靜脈勾的凹面分別將心室及心房導(dǎo)線送入右心。導(dǎo)線順利通過(guò)三問(wèn)半環(huán)進(jìn)入右心室，固定于心尖部，是手術(shù)的重要步驟，如果直鋼絲不易進(jìn)入右心室，可采用彎鋼絲法，鋼絲末端做一約30度的彎角，當(dāng)心室電極頭端位于右心房三間半口時(shí)，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)引鋼絲使電極頭端朝向脊柱推送，可進(jìn)入右室，換用直鋼絲向左下移動(dòng)，使導(dǎo)線固定于右心室心尖部，X線透視下，電極頭端位于左側(cè)隔肌上方，或與隔肌重疊，固定好后測(cè)試心室導(dǎo)線的各項(xiàng)參數(shù)，在脈寬為0.5毫秒條件下，起搏預(yù)值應(yīng)小于1伏，R波幅度大于5毫伏。心房導(dǎo)線的固定一般在固定好心室導(dǎo)線后進(jìn)行，本例病人也是采用Z形導(dǎo)線，Z形導(dǎo)線在插入鋼絲時(shí)末端變直，當(dāng)?shù)竭_(dá)右房中上位置時(shí)，回撤鋼

13、絲，心房導(dǎo)線末端恢復(fù)然Z形，勾住心耳，在左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線，使其牢固固定后測(cè)試各項(xiàng)參數(shù)。在脈寬0.5毫秒下，心房起搏預(yù)值應(yīng)低于1.5伏，P波振幅應(yīng)大于2毫伏。在心房?jī)?nèi)應(yīng)預(yù)留一定弧度，確保在深呼吸時(shí)電極導(dǎo)線頭端不移位，心房導(dǎo)線在心房?jī)?nèi)不應(yīng)牽拉過(guò)緊，而應(yīng)有一定的松馳度，否則容易發(fā)生導(dǎo)線移位，導(dǎo)線固定好后應(yīng)囑病人咳嗽，反復(fù)深吸氣，觀察導(dǎo)線是否移位，心電圖監(jiān)測(cè)上每次變脈沖是否都能夠觸發(fā)心室起搏和心房起搏，如有脫落，可重新調(diào)整導(dǎo)線，固定好導(dǎo)線及測(cè)試各參數(shù)均正常后，固定導(dǎo)線。采用雙線縫合，將導(dǎo)線外固定撬固定于皮下，盡量避免用縫線直接結(jié)扎導(dǎo)線，以免損傷導(dǎo)線絕緣層，注意，固定時(shí)，不要移動(dòng)導(dǎo)線。固定后再次X線透視，確

14、保導(dǎo)線位置沒(méi)有移位。制作囊袋，用手指進(jìn)行鈍性分離，一般不需要器械操作，以防止出血。做好囊袋后填入無(wú)菌紗布，防止血腫形成，并觀察有無(wú)血管出血，如有出血多采用結(jié)扎止血，也可以采用電凝、壓迫等方法止血。在X線透視下再次檢查有無(wú)導(dǎo)線移位，將脈沖發(fā)生器與導(dǎo)線連接，注意心室與心房導(dǎo)線不要混淆，用改錐擰緊脈沖發(fā)生器的螺絲。移出囊袋中紗布，將脈沖發(fā)生器植入囊袋中，心電圖監(jiān)測(cè)，室起搏器工作正常。逐層縫合皮下組織及皮膚，注意，縫合時(shí)不要損傷導(dǎo)線。縫合完畢，加壓包扎。這是這例病人的雙心腔起搏心電圖。華偉：今天這個(gè)手術(shù)非常順利，那么首先給大家介紹一下這個(gè)患者的一般情況，那么這是一個(gè)52歲的一位男性，反復(fù)頭暈、氣短，另外有時(shí)候伴黑門大概有半年時(shí)間，那么在我們醫(yī)院做動(dòng)態(tài)心電圖檢查他又反復(fù)發(fā)作短暫的房顫，另外有大于4秒的嘗鮮期，所以這樣的話我們就診斷一個(gè)45:52綜合癥，那么給他植入了，今天是植入了雙腔起搏器。我們今天這個(gè)起搏器的手術(shù)是非常順利，而且是采用的一個(gè)頭靜脈切開(kāi)的方法，目前雙腔起搏器植入大部分采用的是鎖骨下靜脈穿刺，那么今天我們采用頭靜脈切開(kāi)的技術(shù)，也是非常順利，前后手術(shù)過(guò)程大概40分鐘，就用一個(gè)頭