前列腺增生癥證治舉隅

1、前列腺增生癥證治舉隅 江蘇省中醫(yī)院男科 黃新飛 寧克勤摘要 前列腺增生癥是導(dǎo)致老年男子排尿困難最常見(jiàn)的原因，其發(fā)病機(jī)理尚不甚了了，西醫(yī)治療方法也頗為繁多，但總體療效卻只是差強(qiáng)人意。筆者在研究生臨床實(shí)習(xí)期間，根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，在帶教老師的指導(dǎo)下，對(duì)本病的中醫(yī)藥治療方法進(jìn)行了初步的探索，總結(jié)出了“提壺揭蓋，升上啟下”、“清利并舉，以助氣化”、“行瘀散結(jié)，利竅通閉”、“升清舉陷，益氣降濁”、“益腎溫陽(yáng)，化氣利尿”等治療方法；證之臨床，頗有良效。關(guān)鍵詞 前列腺增生癥辨證論治排尿功能異常是經(jīng)常困擾老年男性，影響其生活質(zhì)量的切膚之痛，常使老年男性苦不堪言。前列腺增生，又稱“良性前列腺增生”或“前列腺肥

2、大”，是導(dǎo)致老年男子排尿困難最常見(jiàn)的原因。男子在40-50歲便可出現(xiàn)本病，個(gè)別群體由于特殊原因其發(fā)病年齡甚至更早，以后隨年齡的增長(zhǎng)而逐年上升。有一組60-70歲男性尸檢資料報(bào)告約有75%的被檢尸體可肉眼觀察到前列腺增生變化；若經(jīng)組織學(xué)檢查，除因睪丸功能喪失者外，發(fā)病率接近100%。由于以前生活水平低，醫(yī)療條件差，健康保健意識(shí)不強(qiáng)，且多能自我調(diào)節(jié)，故其雖為常見(jiàn)病多發(fā)病，但臨床仍以西方報(bào)道為主。隨著醫(yī)療條件的改善與人民對(duì)健康保健、高質(zhì)量生活的不斷追求，國(guó)內(nèi)臨床報(bào)道較以前有較大幅度增加，對(duì)本病特效療法的需求進(jìn)一步增長(zhǎng)。觀其表現(xiàn)當(dāng)與祖國(guó)醫(yī)學(xué)中所稱的“癃閉”極為相似。1 病原前列腺由尿道周圍腺及前列腺腺

3、體組成。前列腺腺體由前、中、后及兩側(cè)葉構(gòu)成。前列腺增生多發(fā)生于兩側(cè)葉和中葉。其梗阻導(dǎo)致排尿功能異常的原因有二：一為增大的前列腺使后尿道延長(zhǎng)、彎曲、受壓變窄；二是增生組織突向膀胱腔，尤以中葉為甚，使膀胱頸部隆起，膀胱出口抬高，尿道內(nèi)口受阻。據(jù)其解剖生理，醫(yī)學(xué)科研工作者對(duì)前列腺增生癥的病因進(jìn)行了不懈的研究，由當(dāng)初的動(dòng)脈硬化致腺體血供失調(diào)學(xué)說(shuō)、感染炎癥對(duì)前列腺增生刺激學(xué)說(shuō)、體質(zhì)種族社會(huì)因素學(xué)說(shuō)到如今較流行的且為大家所熟悉的雙氫睪酮學(xué)說(shuō)、雌雄激素協(xié)調(diào)學(xué)說(shuō)、間質(zhì)上皮細(xì)胞相互作用學(xué)說(shuō)、胚胎再喚醒學(xué)說(shuō)、干細(xì)胞學(xué)說(shuō)等，但至今未有最后定論。觀察前列腺增生癥的群體，其共同因素即必備條件是年齡增長(zhǎng)和有功能的睪丸祖國(guó)

4、醫(yī)學(xué)以整體觀念為指導(dǎo)，提出本病的病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，大致如下：腎陽(yáng)不足高年腎陽(yáng)虛弱，命門(mén)火衰，氣不化水，是以“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”，而致尿不能出；或因腎氣不充，氣化不及州都，膀胱傳送無(wú)力，而成癃閉。濕熱下注過(guò)食肥甘厚味，釀濕生熱，或濕熱素盛，腎熱下移膀胱，膀胱積熱，氣化不利，而為癃閉。脾氣虧虛中焦升運(yùn)無(wú)力，影響下焦氣化，脬氣不利，而為癃閉。痰瘀交阻痰濁敗精，瘀血內(nèi)停，阻塞膀胱，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣化不利，水道不通而成癃閉。肺失宣肅熱壅上焦，肺失肅降，熱氣閉阻，“上竅閉而下竅不出”，水道不利，發(fā)為癃閉。其中腎氣虛弱是本病的發(fā)病基礎(chǔ)：50歲以上的男子年老臟腑頹弱，腎氣虧虛，下元不充，膀胱氣化不利，為癃為閉。痰凝瘀滯

5、為其病理：肺脾氣虛，氣化無(wú)能，一者氣虛則血運(yùn)無(wú)力，瘀血阻滯；二者氣虛濕聚，聚集為痰，痰瘀凝集成核，交集下焦，水道不通，為癃為閉。下焦?jié)駸崾瞧錁?biāo)：膀胱積熱，常與濕合，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣化不行，津液不能出而成癃成閉。證治本病臨床多以排尿功能異常、尿路感染及腎功能不全等癥狀為主。西醫(yī)從辨病的角度，根據(jù)其臨床癥狀，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)，衍生出了機(jī)械擴(kuò)張、微波熱凝固、射頻、尿道激光、高能聚集超聲、尿道前列腺消融、前列腺注射療法、激素活性藥物及腎上腺素能受體阻滯劑、手術(shù)等治療方法。證之臨床，或療法本身有一定的局限性或缺乏確切療效，故作用不明顯，因此很難在臨床中形成指導(dǎo)性意見(jiàn)。筆者在常州中醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)期間，總結(jié)先輩擬

6、方用藥之精華，運(yùn)用辨證和辨病相結(jié)合的方法，在帶教老師的指導(dǎo)之下對(duì)本病的治療進(jìn)行了初步探索，總結(jié)出治療法則五項(xiàng)，證之臨床，頗有良效；現(xiàn)舉隅如下，籍以拋磚引玉。21提壺揭蓋，升上啟下病案一曹某某，男，56歲，工人。小便不暢半月。近半月來(lái)，小便不暢，感淋痛不爽，滴瀝不盡，溲赤，疲勞感寒輒腰酸，肛門(mén)常有下墜之感，新近有感咳嗽、氣悶。查：肛門(mén)指檢發(fā)現(xiàn)前列腺有核桃大小，質(zhì)韌。苔根薄邊尖黃膩，脈弦軟而遲。此由肺失宣肅，腎虛濕熱蘊(yùn)于下焦所致，治當(dāng)疏邪宣肺，清熱分利。方藥：炙升麻3g 炙紫苑6 g 蘇 梗9 g 川萆薢15g 白 前9 g 粉桔梗6g 冬葵子15g 萹 蓄15g 瞿 麥12g 茯 苓12g 車前

7、子（包）12g 陳 皮6 g 川牛膝9 g上方9劑后，小便略多，尚嫌不暢，嗆咳已輕，氣悶腹脹，予前方去蘇梗、冬葵子，加蘇子12g、桑葉6g更進(jìn)7劑。三診時(shí)癥情好轉(zhuǎn)，小便已暢，擬以補(bǔ)中益氣丸、萆薢分清丸各1瓶鞏固療效，后未復(fù)診?！景础咳篂闆Q瀆之官，肺居上焦，肺失肅降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。腎與膀胱相表里，而氣化之權(quán)肺實(shí)主之。本例炙升麻、炙紫苑、蘇子、桔梗、白前等宣暢肺氣，通調(diào)氣機(jī)；川萆薢、冬葵子、萹蓄、瞿麥、茯苓、車前子等清利下焦，使氣機(jī)得運(yùn)；牛膝引藥下行，肺腎兼治，效極驗(yàn)。22 清利并舉，以助氣化病案二 李某某，男，75歲，退休工人。小便不爽多年。

8、七五高齡，尿頻難解，滴瀝不爽。他院診為“老年性前列腺肥大伴炎癥”，西藥治療多日未效，伴胸悶納呆，小便作脹，大便秘結(jié)。查：肛門(mén)指檢前列腺大如核桃，舌紅苔黃厚膩，脈實(shí)。此為濕熱結(jié)于下焦，膀胱氣化不利，治擬通腑泄?jié)?，清利州都。方藥：?皮6 g 姜半夏10g 全瓜蔞12g 枳 殼6 g 炒苡仁12g 茯 苓12g 澤 瀉12g 土牛膝12g 車前草12g 蒲公英12g 生熟軍各6g 生 草6 g七劑后，大便爽解三次，小便也隨之而通，胸暢欲食，思其年老腎氣虧虛，前法再進(jìn)兼顧其本，原方去全瓜蔞、生軍加生地12g、丹皮6g，更進(jìn)七劑，諸癥悉平。【按】本案為濕熱結(jié)于下焦，膀胱氣化不利發(fā)為癃閉。巢源語(yǔ)：“小便

9、不通，由膀胱與腎俱有濕熱故也?！惫噬戏揭园苏ㄇ謇陆?jié)駸幔耘Ｏヒ幭滦?，以橘皮、半夏、瓜蔞調(diào)暢氣機(jī)，使氣行濕化。華岫云曰：“若二便俱閉，當(dāng)先通大便，小便自利?！惫时景阜街杏蒙燔娨酝ù蟊愣”恪?3 行瘀散結(jié)，利竅通閉病案三 劉某某，男，72歲，退休工人。小便淋瀝不暢六年?；颊哂小扒傲邢俜蚀蟆辈∈妨辏”愠Ａ転r不暢。一周前突然尿閉不通，莖中作痛，小腹脹急，伴惡心納呆，大便干結(jié)。肌注“乙底酚”、口服消炎藥后惡心加重，煩躁不安，乳脹，有冠心病史。查:急性面容，表情痛苦，面色黑滯少華，舌質(zhì)紫滯，苔黃厚膩，脈弦滑，肛門(mén)指檢前列腺大如雞蛋。證屬腎陰不足，瘀阻尿道。治擬滋腎清熱，行瘀散結(jié)，利竅通

10、閉。方藥：生 地15g 當(dāng) 歸9 g 赤 芍9 g 丹 皮9 g 牛 膝9 g 杏 仁9 g 桔 梗9 g 黃 柏9 g 車前子包9g 桃 仁12g 王不留行9g 女貞子9 g 墨旱蓮9 g 木 通6 g 甘 草3g 琥 珀另沖1.5g上方6劑后,轉(zhuǎn)尿頻尿痛,小便余瀝不盡,排尿不暢,納呆,時(shí)有惡心,大便干結(jié)。原方加陳皮9g，更服七劑后，尿頻尿痛顯著緩解，惡心止，煩躁乳脹減輕，納谷漸香。守方服用，后隨診效佳。【按】沈金鰲認(rèn)為：“血瘀小便閉者，以牛膝、桃仁為要藥?！北景讣床善湟猓弥H效。方以導(dǎo)赤散清熱利水，因清利之劑易于傷陰，故用二至丸制之，使?jié)窭幉粋?。另配牛膝、桃仁，既清熱利水又活血化瘀?/p>

11、既宣氣通絡(luò)又養(yǎng)血生陰，化瘀而不損血，標(biāo)本兼顧，使瘀血化氣機(jī)通，濕熱除癃閉宣。肺為水之上源，主治節(jié)與膀胱氣化相通，通調(diào)水道，下輸膀胱。上焦失宣則氣化失常，水道不通，故加入杏仁、桔梗宣降肺氣，使上源升，下流暢。西醫(yī)對(duì)本病研究為前列腺突然充血所致，故以當(dāng)歸、赤芍、丹皮、牛膝、王不留行、琥珀等活血化瘀，消腫止痛。24 升清舉陷，益氣降濁病案四 高某某，男，58歲，工程師。小便不暢半年。平素體健，半年來(lái)下腹不適，繼而小便難解，須用力10分鐘左右始能排出。近二十天來(lái)，小便費(fèi)力，尿量甚少，點(diǎn)滴而下。自覺(jué)下腹脹悶不舒，肛門(mén)墜脹。查：體胖，精神欠佳，肛門(mén)指檢前列腺大如核桃。舌紅無(wú)苔，脈沉緩。彩超示：前列腺肥大。

12、證屬氣虛陰盛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，治當(dāng)補(bǔ)氣行水，升清舉陷。方藥：黃 芪30g 澤 瀉12g 苡 仁12g 丹 皮10g 炒白術(shù)10g 桃 仁10g 茯 苓9 g 香 附10g 紅 花10g 萹 蓄6 g 瞿 麥6 g 甘草稍6g 肉 桂3 g上方連服5劑，尿量明顯增加，排尿困難見(jiàn)輕，小腹不適亦見(jiàn)松，脈轉(zhuǎn)有力，陽(yáng)氣漸充，水氣已行，原方黃芪改為60g更進(jìn)以補(bǔ)氣扶陽(yáng)，暢通水道。三診時(shí)小便通，小腹適，精神佳，納食香，囑其原方續(xù)服，后未復(fù)診?！景础勘纠w質(zhì)肥胖是氣虛陰盛之象。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血行不暢，故擬補(bǔ)氣活血法治之。因小便不利，點(diǎn)滴短少，故佐以利尿通閉之品。重用黃芪以升陽(yáng)補(bǔ)氣，補(bǔ)氣可以生血，氣升

13、則水自降，與肉桂同用以溫血脈。膀胱為津液之腑，氣化則出。方藥中白術(shù)除其濕，氣暢則津液生，燥濕則小便利。澤瀉瀉膀胱經(jīng)之濕，苡仁清熱利濕與茯苓同用通利小便，桃仁、香附、瞿麥、萹蓄理氣活血，利尿通淋，甘草稍直達(dá)莖中以除其痛。25 益腎溫陽(yáng)，化氣利尿病案五 何某某，男，58歲，工人。小便不暢兩年半。兩年半來(lái)，小便短少，有時(shí)癃閉不通。近來(lái)益甚，胃脘及腹部?jī)蓚?cè)脹滿，自覺(jué)有水停滯于內(nèi)。納谷不香，矢氣頻作，喉中多痰，頭部昏蒙，晚上口干，出氣覺(jué)熱。曾于他院服香燥清利之藥，未見(jiàn)顯效，反覺(jué)脹滿益甚，小便不通加重。查: 肛門(mén)指檢前列腺大如核桃,舌質(zhì)淡，脈微弱。此為氣血不足，脾腎陽(yáng)虛，氣化不利所致，治擬補(bǔ)氣益血，益腎溫

14、陽(yáng)，化氣利尿。方藥：黃 芪18g 潞黨參18g 茯 苓9 g 當(dāng) 歸9 g 炒白術(shù)9 g 熟 地15g 益智仁9 g 菟絲子12g 補(bǔ)骨脂9 g 肉 桂3 g 砂仁后下6g 木 香6 g 甘 草3 g 山茱萸12g上方服6劑后諸癥大減，小便已通利，腹亦不脹，原方續(xù)服，30余劑后自覺(jué)通達(dá)?！景础勘纠}象微弱，舌質(zhì)淡，是氣血不足、陽(yáng)氣虛弱之象。前醫(yī)以香燥清利之藥反而加劇病情，進(jìn)一步說(shuō)明其為虛證。方用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、甘草以補(bǔ)氣運(yùn)脾；用益智仁、菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉桂以溫腎益陽(yáng)；用當(dāng)歸、熟地、山茱萸滋養(yǎng)陰血，正所謂“陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮”。諸藥相伍共奏補(bǔ)氣益血，益腎溫陽(yáng)，化氣利尿之功。體

15、會(huì)前列腺增生癥是本虛標(biāo)實(shí)之癥，治療時(shí)要時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣，不忘培補(bǔ)其本。前列腺增生癥是老年男性的常見(jiàn)病，一方面隨著年齡的增大而發(fā)病率逐漸增加，其臨床癥狀有所加重；而另一方面到了老年階段，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的正氣，尤其是作為人身之本又是與“氣化水液之腑”的膀胱相表里的“腎臟”，其精氣卻日漸衰減。不難看出，這是一對(duì)矛盾，這兩者之間存在著反比的關(guān)系。從臨床癥狀來(lái)看，小便困難、尿線分叉、無(wú)力、射程短、滴瀝、排尿費(fèi)力甚至尿失禁等癥，無(wú)一不屬于“虛證”范疇。盡管由于歷史及解剖學(xué)等條件限制，古代中醫(yī)未能明確提出前列腺增生癥這一診斷，但是從另一角度觀察，局部腺體增生，出現(xiàn)腫塊并梗阻尿道這一臨床特點(diǎn)，則明顯屬于有形之征，類似于中醫(yī)學(xué)之“癥瘕”、“積聚”等痰瘀互結(jié)之實(shí)證。因此，仔細(xì)分析本病的病機(jī)特點(diǎn)，當(dāng)應(yīng)辨為本虛標(biāo)實(shí)之證。其本虛者，主要系指肺脾腎之正氣虧虛，尤其是腎之精氣虧虛而言，肺脾腎三臟正氣漸衰，推動(dòng)無(wú)力，運(yùn)化失常，敗精瘀濁積聚于精室，因而形成前列腺增生癥；其標(biāo)實(shí)者，是指局部腺體增生，精室絡(luò)脈瘀阻，氣血凝滯，出現(xiàn)腫塊并梗阻尿道而言。正氣愈虛，瘀結(jié)愈甚，癥狀也愈明顯。同時(shí)由于正氣虧虛，氣化無(wú)力，絡(luò)脈瘀阻，水濕不行，郁而化熱，濕熱互結(jié)，并發(fā)炎癥，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿澀痛、小腹脹痛、小便黃濁或結(jié)成砂石等癥。臨證之時(shí)，要與單純前列腺炎所導(dǎo)致之“淋濁”相鑒別。后者