出口植物源性食品原料種植基地檢驗檢疫備案

1、出口植物源性食品原料種植基地檢驗檢疫備案申 請 表生產(chǎn)加工企業(yè)名稱：(印章) 生產(chǎn)加工企業(yè)地址： 產(chǎn) 品 類 別： 基 地 名 稱： 基 地 地 址： 申請日期： 年 月 日 安徽出入境檢驗檢疫局印制生產(chǎn)加工企業(yè)信息申請企業(yè)企業(yè)名稱（中英文）企業(yè)地址（中英文）組織機構(gòu)代碼衛(wèi)生注冊/登記號企業(yè)負責人聯(lián)系電話(傳真、手機)e-mail 地址最終產(chǎn)品名稱所在地分支局所在地直屬局企業(yè)基地管理權(quán)限類別 自有基地（需有基地所有權(quán)證明材料，共 份）。 合同基地 （需提供與土地種植戶的基地管理合同，共 份；種植戶的土地承包合同，共 份）。 其他：企業(yè)基地管理能力基地管理組織（部門）情況組織管理制度（基地方面）

2、基地管理人員狀況植保員培訓(xùn)機構(gòu)植保員證 號農(nóng)業(yè)化學(xué)品殘留控制措施農(nóng)用化學(xué)品種類及控制措施培訓(xùn)計劃（含種植及管理、農(nóng)用化學(xué)品安全使用等內(nèi)容）基地監(jiān)管（農(nóng)用化學(xué)品使用、原料安全采收等措施）基地異常情況監(jiān)控及應(yīng)急措施農(nóng)業(yè)化學(xué)品殘留控制措施異常情況報告措施原料驗收、溯源管理措施殘留檢測自控措施疫病疫情發(fā)生與防治的報告制度其它方面提供的文件清單（基地管理制度方面）申請企業(yè)承諾：1. 本企業(yè)所提供的出口種植基地備案申請材料屬實，否則責任自負。2. 加強備案種植基地的日常監(jiān)管，確保備案種植基地符合相關(guān)要求。3. 認真執(zhí)行和落實農(nóng)殘檢測自控措施。4. 不收購、加工非備案種植基地或非本企業(yè)自控基地原料冒充備案種

3、植基地原料。5. 嚴格執(zhí)行全過程溯源管理。 申請企業(yè)負責人簽字： 年 月 日出口植物源性食品原料種植基地信息概況基地名稱（中英文）基地地址（中英文）基地負責人聯(lián)系電話土地總面積畝預(yù) 計年種植面積畝基 地 形 式土 地 面 積自 有 基 地合 同 基 地其 它 形 式（畝）基地總地塊數(shù)量及詳細信息（地塊代號、種類、責任人、聯(lián)系方式、地塊面積、預(yù)計鮮品產(chǎn)量）環(huán)境狀況周圍環(huán)境狀況基地栽培介質(zhì)或土壤狀況基地灌溉水來源及水質(zhì)狀況管理能力企業(yè)對基地地塊的指導(dǎo)、管理方式基地地塊自行管理情況各地塊植保人員狀況農(nóng)業(yè)化學(xué)品采購控制程序及措施農(nóng)業(yè)化學(xué)品保管是否專人保管保管人員姓名農(nóng)業(yè)化學(xué)品存放倉庫是否專庫倉庫標識農(nóng)業(yè)化學(xué)品施放程序（領(lǐng)用、稀釋、施用等）施藥安全程序（安全培訓(xùn)、急救等）安全處理措施（含空瓶/剩藥等）農(nóng)業(yè)化學(xué)品控制溯源程序基地本年度種植計劃（產(chǎn)品名稱、計劃種植時間、計劃種植面積、預(yù)計產(chǎn)量、分布地塊）采收/裝運控制措施(采收期、原料標識、溯源、衛(wèi)生控制等)提供的文件清單（基地控制管理方面）基地承諾：1. 保證備案種植基地內(nèi)不使用規(guī)定禁止使用的農(nóng)業(yè)化學(xué)品。2. 保證所使用的農(nóng)業(yè)化學(xué)品來源合法，并保存采購票據(jù)備查。3. 保證種植期間實行農(nóng)業(yè)化學(xué)品使用、核