化膿性腦膜炎

1、 第二節(jié) 化膿性腦膜炎 病例導(dǎo)問(wèn)患兒，女，11個(gè)月。發(fā)熱、拒乳、嘔吐2天。2天前突然發(fā)熱，體溫38.539，吃奶欠佳，哭鬧不安，有時(shí)嗜睡。嘔吐每天34次，為噴射性、胃內(nèi)容物。體格檢查：T39，P112次/分，R32次/分。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較差，皮膚未見(jiàn)皮疹。精神差，昏睡，有時(shí)躁動(dòng)。前囟緊張、稍膨隆。頸稍有抵抗。心肺腹無(wú)異常。Kering征（+），Brudzinski征（±）。血常規(guī)：WBC18×109/L，N0.72，L0.27。腦脊液檢查：壓力增高，外觀微混，細(xì)胞數(shù)3000×106/L，多形核白細(xì)胞0.82，糖2.3mmol/L，氯化物105mmol/L，蛋白1.

2、5g/L。請(qǐng)分析該患兒的臨床診斷?；撔阅X膜炎（purulent meningitis），簡(jiǎn)稱化腦。是由各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥。臨床以發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征和腦脊液化膿性改變?yōu)樘卣?。本病嬰幼兒多?jiàn)，發(fā)病高峰年齡為1歲以下兒童。冬春季多見(jiàn)?！静∫颉?致病菌 引起腦膜炎的化膿菌很多，不同年代和地區(qū)各種細(xì)菌感染率存在差異。我國(guó)約2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌引起。不同年齡感染的致病菌也有差異，2個(gè)月以下小兒以革蘭氏陰性細(xì)菌（大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等）、金黃色葡萄球菌等感染多見(jiàn)，2個(gè)月以上小兒以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌感染多見(jiàn)

3、，而年長(zhǎng)兒則以腦膜炎球菌和肺炎鏈球菌感染居多。2感染途徑 致病菌主要通過(guò)血流途徑播散至腦膜。大多由上呼吸道入侵血流，皮膚、消化道黏膜和臍部也常是感染的入侵門(mén)戶。少數(shù)則由鄰近組織器官感染擴(kuò)散波及腦膜而致病，常見(jiàn)于中耳炎、鼻竇炎、乳突炎。與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊膜膨出等（圖10-1）。圖10-1 腦脊膜膨出【發(fā)病機(jī)制】致病菌侵入腦組織后，在細(xì)菌毒素和多種炎癥相關(guān)因子的作用下，形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為廣泛性血管充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維蛋白滲出和細(xì)胞毒性腦水腫，炎性滲出物早期主要在大腦的頂部表面，以大腦額葉及頂葉最為明顯，逐漸蔓延到大腦基底部和

4、脊髓表面。此炎性反應(yīng)可引起血管炎、血管閉塞、腦梗死、腦室管膜炎、腦膜腦炎及腦積水等；腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎時(shí)，則導(dǎo)致血管滲出明顯增多而形成硬膜下積液或積膿；炎癥波及脊神經(jīng)及神經(jīng)根時(shí)可引起腦膜刺激征。部分患兒病變累及腦實(shí)質(zhì)。 【臨床表現(xiàn)】多數(shù)起病較急，發(fā)病前數(shù)日常有上感或胃腸道癥狀。流行性腦脊髓膜炎的暴發(fā)型起病急驟，迅速出現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、DIC和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，救治不及時(shí)可在24h內(nèi)死亡。典型臨床表現(xiàn)主要有4個(gè)方面：1感染中毒癥狀 主要表現(xiàn)為發(fā)熱。嬰幼兒表現(xiàn)為易激惹、不安或反應(yīng)低下等。年長(zhǎng)兒可訴頭痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)酸痛、精神萎靡、乏力等。腦膜炎球菌感染常有瘀點(diǎn)、瘀斑和

5、休克。2急性腦功能障礙癥狀 主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。隨病情加重，患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。約30%的患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。3. 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為頭痛和噴射性嘔吐，可伴有血壓增高、心動(dòng)過(guò)緩等。年長(zhǎng)兒較典型。嬰兒則多表現(xiàn)為囟門(mén)飽滿、緊張及顱縫增寬。合并腦疝時(shí)則有呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重及瞳孔不等大等體征。4. 腦膜刺激征 以頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見(jiàn)，可有克尼格征、布魯津斯基征陽(yáng)性。2歲以下小兒腦膜刺激征可不明顯。新生兒及3個(gè)月以下幼嬰化膿性腦膜炎常不典型，主要特點(diǎn)為：體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升；顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明顯，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫分

6、離；驚厥可不典型，如僅見(jiàn)面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣，或呈眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等各種不顯性發(fā)作；少有腦膜刺激征?！静l(fā)癥】1硬腦膜下積液 約30%60%化腦患兒并發(fā)硬腦膜下積液，尤以1歲以下嬰兒多見(jiàn)，病原菌多為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。臨床特征為：化腦經(jīng)正規(guī)治療3天后腦脊液有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或退后復(fù)升；一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、前囟隆起或顱壓增高等癥狀，或顱骨叩診有破壺音。臨床疑有硬腦膜下積液時(shí)可做顱骨透照試驗(yàn)（圖10-2）、顱腦B超、CT等協(xié)助診斷。經(jīng)前囟硬腦膜下穿刺是最直接的診斷手段，當(dāng)積液2ml、蛋白0.4g/L，或細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性，即可確診。知識(shí)鏈接顱骨透照

7、試驗(yàn)顱骨透照試驗(yàn)簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)方便，對(duì)硬腦膜下積液診斷可靠，非常適合基層醫(yī)生。操作方法：將患兒囟門(mén)周?chē)^發(fā)剃凈，平臥于暗室的檢查床上，用普通手電筒作光源，在其發(fā)光的一端罩上適當(dāng)厚度的海綿，在海綿中心剪一圓孔，保留約1cm厚的邊緣。投照時(shí)，將海綿平面緊按在頭面上，使其不露光，在額、顳、枕、頂各區(qū)依次觀察手電筒外圍光圈的大小和圓缺情況。大腦兩半球由于有大腦鐮分隔，投照一側(cè)時(shí)光線不透至另一側(cè)，因而不致有對(duì)側(cè)的混淆。如光圈的寬度界限超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，早產(chǎn)兒3cm、新生兒2cm、212個(gè)月1.5cm、1318個(gè)月0.5cm，邊緣不整齊，即為陽(yáng)性，提示硬膜下積液或腦積水。圖10-2 顱骨透照試驗(yàn) 2腦室膜炎 是造

8、成預(yù)后不良和嚴(yán)重后遺癥的重要原因。主要發(fā)生于治療被延誤的嬰兒。表現(xiàn)為治療過(guò)程中發(fā)熱持續(xù)不退、驚厥、意識(shí)障礙不改善、進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液持續(xù)異常，查體前囟飽滿，顱腦影像學(xué)檢查顯示腦室擴(kuò)大。側(cè)腦室穿刺CSF可檢出病原菌，或白細(xì)胞數(shù)50×106/L、糖1.6mmol/L、蛋白0.4g/L。3腦積水 因炎性滲出物堵塞顱內(nèi)狹小孔道或發(fā)生粘連引起腦脊液循環(huán)障礙所致，多見(jiàn)于未能早期正確治療的6個(gè)月以下嬰兒。臨床表現(xiàn)前囟膨隆、頭圍增大甚至顱縫裂開(kāi)，“落日眼”等。頭顱CT可見(jiàn)進(jìn)行性腦室擴(kuò)張。4抗利尿激素異常分泌綜合征 炎癥累及下丘腦或垂體后葉，可引起抗利尿激素過(guò)量分泌，導(dǎo)致低鈉血癥

9、和血漿滲透壓降低，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、尿少及軟弱無(wú)力等，并可加重腦水腫和意識(shí)障礙，促使驚厥發(fā)作。5其他 炎癥常累及、對(duì)顱神經(jīng)，出現(xiàn)耳聾、失明、斜視等。腦實(shí)質(zhì)受損可出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇、癱瘓、智力低下等。【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】1腦脊液（CSF）檢查 CSF檢查是確診本病的重要依據(jù)。典型化腦CSF壓力增高，外觀混濁似米湯樣；白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，多數(shù)在1000×106/L以上，分類以中性粒細(xì)胞為主；蛋白含量顯著增高，多在1g/L以上；糖含量明顯降低，常低于1.11mmol/L。CSF涂片找菌和細(xì)菌培養(yǎng)，是明確化腦病原菌的重要方法，但應(yīng)爭(zhēng)取在抗生素治療前進(jìn)行。利用對(duì)流免疫電泳、PCR等方法，可快速檢測(cè)

10、出腦脊液中致病菌特異性抗原，其敏感性及特異性均較高。2血常規(guī)檢查 白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，可達(dá)（2040）×109/L，分類以中性粒細(xì)胞為主，但感染嚴(yán)重及新生兒化腦，白細(xì)胞總數(shù)也可減少。迅速發(fā)生的貧血多見(jiàn)于流感嗜血桿菌腦膜炎。3血培養(yǎng)和局部病灶分泌物培養(yǎng) 血培養(yǎng)、咽拭子及皮膚膿液或新生兒臍部分泌物培養(yǎng)等，對(duì)確定病原菌有幫助。4皮膚瘀點(diǎn)涂片檢菌 方法簡(jiǎn)便，是發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌的重要方法，陽(yáng)性率50%以上。5血清降鈣素原測(cè)定 可以作為鑒別無(wú)菌性腦膜炎和細(xì)菌性腦膜炎的特異和敏感的檢測(cè)指標(biāo)之一，0.5ng/ml提示細(xì)菌感染。6影像學(xué)檢查 對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)定位體征、療效不理想，或疑有并發(fā)癥的患兒，應(yīng)進(jìn)行頭顱

11、CT或MRI檢查?！驹\斷和鑒別診斷】 早期正確的診斷及治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。凡急性發(fā)熱起病，伴有反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，應(yīng)首先考慮本病，應(yīng)做進(jìn)一步檢查以明確診斷。對(duì)有明顯顱壓增高者先適當(dāng)降壓后再行腰椎穿刺，以防腦疝的發(fā)生而危及生命。知識(shí)鏈接為何腰穿后需去枕平臥46小時(shí)平時(shí)腦脊液壓力處于平衡狀態(tài)，行腰穿術(shù)后脊髓腔的腦脊液部分喪失，壓力平衡在一定程度上被破壞，顱內(nèi)壓高于脊髓腔壓力，腦脊液必然從顱內(nèi)流向脊髓腔。去枕平臥的目的是為了去除重力因素所致腦脊液流動(dòng)過(guò)快，以免造頭痛、頭暈等低顱壓癥狀甚至腦疝。46小時(shí)后，脊髓腔和顱內(nèi)之間腦脊液流動(dòng)基本恢復(fù)原有平衡，腦脊液生成也一定程度上補(bǔ)充

12、了腰穿時(shí)所失。CSF檢查是確定診斷的最可靠依據(jù)（表10-1）。但疾病早期CSF常規(guī)檢查有時(shí)可無(wú)明顯異常，對(duì)高度懷疑化腦的患兒，應(yīng)在24小時(shí)后再次復(fù)查CSF?；X經(jīng)過(guò)不規(guī)則治療后，其CSF改變可不典型，涂片及細(xì)菌培養(yǎng)也可呈陰性，須結(jié)合病史、癥狀、體征及治療經(jīng)過(guò)進(jìn)行綜合分析。需與以下疾病相鑒別：1病毒性腦炎 起病急，感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較化腦輕，病程自限，大多不超過(guò)2周。CSF外觀清亮，白細(xì)胞數(shù)多在數(shù)百個(gè)以下，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度增高或正常，糖和氯化物正常，細(xì)菌培養(yǎng)及涂片找菌為陰性。CSF特異性抗體和病毒分離有助于診斷。2結(jié)核性腦膜炎 多數(shù)起病較緩（嬰幼兒可急性起病），常有結(jié)核接觸史及肺部等

13、處的結(jié)核病灶，有結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性。CSF外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞數(shù)500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量增高，糖和氯化物含量降低，薄膜抗酸染色可找到結(jié)核菌分枝桿菌。PCR檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)有助于診斷。3隱球菌性腦膜炎 起病較慢，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)高壓和劇烈頭痛，其臨床及腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似。CSF涂片墨汁染色找到新型隱球菌或培養(yǎng)出該菌可以確診。表10-1 常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦脊液變化特點(diǎn)壓力（kPa）外觀白細(xì)胞數(shù)（×106/L）蛋白含量（g/L）糖含量（mmol/L）氯化物含量（mmol/L）其他正常069196（新生兒029078）清亮010

14、（嬰兒 020）0204 （嬰兒 0212） 2845（嬰兒 3950117127（嬰兒110122 化膿性腦膜炎混濁 數(shù)百數(shù)千, 多核為主 明顯 明顯多數(shù) 涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核性腦膜炎 毛玻璃樣數(shù)十?dāng)?shù)百, 淋巴為主 或明顯 涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌隱球菌性腦膜炎 微混數(shù)十?dāng)?shù)百, 淋巴為主 多數(shù)墨汁涂片染色可見(jiàn)隱球菌病毒性腦膜腦炎正常或多數(shù)清正常數(shù)百, 淋巴為主正?；蜉p度正常正常病毒抗體陽(yáng)性【治療】1抗生素治療 用藥原則：堅(jiān)持早期、足量、聯(lián)合、靜脈和足療程用藥，選擇對(duì)病原菌敏感、易透過(guò)血腦屏障、在CSF中能達(dá)到較高濃度的藥物，力求用藥24小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中的致病菌。（1）病原菌未明者：

15、根據(jù)患兒年齡、發(fā)病季節(jié)，結(jié)合臨床表現(xiàn)分析最可能的病原菌，選擇2種有效抗生素。臨床常用氨芐西林200300mg/（kg·d）與大劑量青霉素4080萬(wàn)U/（kg·d）合用，分次靜脈注射；或選用對(duì)血腦屏障通透性高、能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素如頭孢曲松鈉50100mg/（kg·d）或頭孢噻肟鈉100200mg/（kg·d），分34次靜脈滴注。療效不理想時(shí)可聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素4060mg/（kg·d）。（2）病原菌明確者：流感嗜血桿菌腦膜炎，首選氨芐西林200mg/（kg·d）。若耐藥可改用第三代頭孢霉素，聯(lián)合美羅培南1

16、20mg/（kg·d）或氯霉素100mg/（kg·d）。肺炎鏈球菌腦膜炎，目前約半數(shù)以上對(duì)青霉素耐藥，故可選用第三代頭孢菌素，如頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉等。腦膜炎球菌腦膜炎，首選青霉素，耐藥者選用第三代頭孢菌素。金黃色葡萄球菌腦膜炎，可選用第三代頭孢菌素，也可選用苯唑青霉素200300mg/（kg·d）與丁胺卡那霉素48mg/（kg·d）聯(lián)用，分次靜滴；若耐藥可選用萬(wàn)古霉素40mg/（kg·d）靜滴。其他革蘭陰性桿菌腦膜炎，多選用三代頭孢霉素，可加用氨芐西林或美羅培南。（3）抗生素療程：流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌腦膜炎應(yīng)靜脈滴注有效抗生素1014天

17、，腦膜炎球菌腦膜炎7天，金黃色葡萄球菌及革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)不少于3周。若伴有并發(fā)癥或出現(xiàn)耐藥，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。2腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用 可以減輕炎癥反應(yīng)和中毒癥狀，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓。在使用抗生素的同時(shí)，選用地塞米松0.6mg/（kg·d），分4次靜脈注射，連用23天。3對(duì)癥處理及支持治療（1）降低顱內(nèi)壓：給予20%甘露醇每次0.251g/kg，每48小時(shí)1次，快速靜注。顱壓增高明顯者可加大劑量（2g/kg），或同時(shí)給予呋塞米12mg/kg，靜脈注射。（2）及時(shí)處理高熱和驚厥：高熱給予物理降溫，必要時(shí)給予藥物降溫。頻繁驚厥會(huì)加重腦缺氧和水腫，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭死亡，應(yīng)及時(shí)給予抗驚藥物

18、如地西泮、苯巴比妥等。（3）病情監(jiān)測(cè)及支持療法：急性期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，定期觀察患兒意識(shí)、瞳孔和呼吸節(jié)律改變。保證充足熱量。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。4并發(fā)癥治療（1）硬腦膜下積液：少量積液可自行消失。積液量多時(shí)應(yīng)行硬膜下穿刺放液。開(kāi)始每日或隔日一次，一般每次每側(cè)不超過(guò)15ml。放液時(shí)任其自然流出，不可抽吸。12周后酌情延長(zhǎng)穿刺間隔。若反復(fù)穿刺無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（2）腦室管膜炎：全身應(yīng)用抗生素，同時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流，放液后注入抗生素。每次注入抗生素劑量，一般青霉素500010000U、氨芐西林50100mg。（3）腦積水：對(duì)進(jìn)行性腦積水，頭顱明顯增大，且大腦皮質(zhì)厚度超過(guò)1cm者，可采取手術(shù)治療。對(duì)于重度腦積水，智能低下，已有失明和癱瘓，且