切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療Ruedi-AllgowerⅡ型的

1、切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療Ruedi-Allgower型的Pilon骨折療效分析        作者：施繼飛 黃建明 衛(wèi)紹斌 【摘要】 目的 回顧分析了切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療Ruedi-Allgower型的Pilon骨折所適宜類型，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)療效。 方法 對(duì)2001年3月2004年5月共16例行切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療Ruedi-Allgower型的Pilon骨折患者進(jìn)行隨訪，平均年齡38歲，傷后至手術(shù)時(shí)間713天，治療采用切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，脛骨應(yīng)用三葉草鋼板或脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板置于內(nèi)側(cè)固定，腓骨應(yīng)用

2、1/3管型鋼板或重建鋼板置于外側(cè)或后側(cè)固定，術(shù)后石膏托輔助固定48周。 結(jié)果 采用Mazur評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)療效，16例患者，優(yōu)7例，良7例，中2例，優(yōu)良率達(dá)87.5%。切口并發(fā)癥2例中1例切口裂開(kāi)，1例淺表感染，無(wú)深部感染。 結(jié)論 對(duì)Ruedi-Allgower型的Pilon骨折，應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定是合適的。 關(guān)鍵詞 脛骨骨折 踝關(guān)節(jié) 骨折內(nèi)固定術(shù)    Effective analysis of open reduction and internal fixation with plates and screws for Ruedi-Allg

3、ower typePilon fracture    【Abstract】 Objective To analyze the results of Ruedi-Allgower typePilon fracture treated with open re-duction and internal fixation retrospectively.Methods From March2001to May2004，16Ruedi-Allgower typePilon fractures patients with an average age of38ye

4、ars，were performed on post-injury time ranging from7to13days，with open reduction and internal fixation by application of clover plate or distal tibia anatomy plate on the medial tibia，by a one-third cast or reconstruction plate on the lateral or posterior of fibula.External fixations with plaster sp

5、lint had been applied for all patients for4to8weeks after operation.All cases were available for follow-up.Re-sults According to Mazur's criterion，there were7excellent，7good and2fair results.The excellent and good rate was87.5%.The complications included1wound dehiscence and1superficial infectio

6、n，no deep infection in all cas-es.Conclusion Application of open reduction and internal fixation with plates and screws is an effective method for Ruedi-Alldower typePilon fracture.    Key words tibial fracture ankle joint internal fracture of fixation    脛骨遠(yuǎn)端

7、的Pilon骨折一直是骨科醫(yī)師面臨的難點(diǎn)。由于其為高能量損傷，骨折端常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，增加了骨科醫(yī)師對(duì)Pilon骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的難度，我科自2001年3月2004年5月應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療16例Ruedi-Allgower型 1 的Pilon骨折取得了較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法    1.1 一般資料 2001年3月2004年5月共16例Ruedi-Allgower型的Pilon骨折。男10例，女6例，年齡2265歲，平均38歲，右側(cè)7例，左側(cè)9例。致傷原因:10例為車禍傷，6例為高空墜落傷。4例為開(kāi)放性骨折，按Gust

8、ilo分型2例為型，2例為型，均為傷后急診入院，2例合并有胸腔和顱腦損傷，由外科收治。外科情況穩(wěn)定后于第5天、第7天轉(zhuǎn)入骨科。    1.2 治療方法 患者急診來(lái)院后稍做手法復(fù)位，予加壓包扎，石膏固定、抬高患肢、靜脈滴注20%甘露醇每日500ml或-七葉皂甙每日200mg共46天，以減輕軟組織腫脹。對(duì)開(kāi)放骨折，急診予清創(chuàng)，碘伏浸泡創(chuàng)面5min、生理鹽水沖洗后一期縫合，再予足量抗生素。余同閉合性骨折。無(wú)論閉合還是開(kāi)放性骨折均未做跟骨牽引，以免增加感染機(jī)會(huì)。16例患者分別在傷后713天腫脹消退，皮膚出現(xiàn)明顯皺紋后行手術(shù)治療。手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉，仰臥體位，

9、上止血帶，原則上先做腓骨側(cè)骨折切開(kāi)復(fù)位，選擇外側(cè)偏后，縱形切口，用1/3管型鋼板或重建鋼板置后或外側(cè)固定。再行脛骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，選擇內(nèi)側(cè)偏前縱形切口，遠(yuǎn)端足以顯露關(guān)節(jié)間隙。鋼板選用脛骨遠(yuǎn)端的解剖鋼板或三葉草型鋼板，置內(nèi)側(cè)固定，根據(jù)需要在鋼板外附加螺釘和克氏針的固定。有3例做植骨，2例為自體骨、1例為人工骨。術(shù)后均用石膏托外固定48周。靜脈滴注抗生素47天。去石膏后行主動(dòng)非負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能操練，10周后根據(jù)情況漸負(fù)重操練。術(shù)前、術(shù)后X線表現(xiàn)見(jiàn)圖1。圖1 術(shù)前、術(shù)后的X線表現(xiàn)（為術(shù)前，為術(shù)后）（略）    2 結(jié)果   

10、0;本組病例隨訪828個(gè)月，平均18個(gè)月。住院治療2246天，平均28天，脛骨愈合時(shí)間1020周，平均13周。切口情況:有1例患者腓骨切口裂開(kāi)、鋼板裸露，經(jīng)行旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后痊愈。1例脛側(cè)切口淺表感染經(jīng)口服抗生素，換藥后痊愈。本組無(wú)深部感染和骨不連。    采用Mazur踝關(guān)節(jié)和功能評(píng)分法 2 評(píng)估，本組術(shù)后評(píng)分7098分，平均88分，按優(yōu)（>92分）、良（8792分）、中（6586分）和差（<65分）4個(gè)等級(jí)。本組16例患者中優(yōu)7例、良7例、中2例，優(yōu)良率達(dá)87.5%。    3 討論 Pilon骨折

11、的治療是骨科醫(yī)師一個(gè)棘手的問(wèn)題，Pollak 3 等學(xué)者回顧了103例Pilon骨折的臨床結(jié)果，78%的患者踝關(guān)節(jié)功能明顯差于同性別、年齡的正常人群，近45%存在踝關(guān)節(jié)僵硬，29%有持續(xù)腫脹，33%出現(xiàn)行走痛。這些問(wèn)題困擾著臨床醫(yī)師。    由于骨折的嚴(yán)重程度不同和合并的軟組織損傷情況不一樣，治療方法也顯示多樣性，目前對(duì)Pilon骨折的治療主要有簡(jiǎn)單的外固定、有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加石膏外固定或髖關(guān)節(jié)的外固定支架固定和切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，而對(duì)治療上爭(zhēng)論最多的也是固定方式上。手法復(fù)位石膏固定僅適用于無(wú)明顯移位的Ruedi-Allgower型骨折，而有限切

12、開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（螺釘、克氏針）結(jié)合外固定，由于其內(nèi)固定穩(wěn)定性差，需較長(zhǎng)時(shí)間的外固定導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬（Sudeck atrophy癥）。而外固定支架更有釘?shù)栏腥竞凸钦鄱搜訒r(shí)愈合之風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定因其切口感染高達(dá)22%和40% 4，5 而使臨床醫(yī)師有所顧忌。目前似沒(méi)有一種治療方法能針對(duì)所有Pilon骨折并取得良好療效的，因此針對(duì)骨折程度來(lái)選擇一個(gè)合理的治療方法，對(duì)Pilon骨折顯得尤為重要。    對(duì)于Ruedi-Allgower型的Pilon骨折，單純的外固定能獲得良好療效。但對(duì)于Ruedi-Allgower型的Pilon骨折，由于存在關(guān)節(jié)面骨

13、折的移位，手法復(fù)位難奏效，需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，通常有二種方法:一是切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定由于其復(fù)位良好，內(nèi)固定的穩(wěn)定性充分，因此無(wú)需較長(zhǎng)時(shí)間的外固定，便于早期的功能 鍛煉，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較理想。Ruedi等 6 報(bào)道切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定并在干骺端植骨、早期活動(dòng)，取得滿意療效。Ova-dia等 7 回顧總結(jié)了169例Pilon骨折的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為對(duì)損傷較輕者，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定可取得良好療效。另一是有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（螺釘、克氏針）結(jié)合外固定（石膏或支架），而有限切開(kāi)內(nèi)固定結(jié)合外固定需較長(zhǎng)時(shí)間的外固定，易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。對(duì)Ruedi-Allgower型的Pil

14、on骨折，由于存在關(guān)節(jié)面的明顯塌陷粉碎鋼板螺釘內(nèi)固定也難以獲得有效的穩(wěn)定性，且這型病例，軟組織損傷往往更嚴(yán)重，更易發(fā)生切口裂開(kāi)、感染等并發(fā)癥，所以更適合采用有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定來(lái)治療。且髖骨骨折端的外支架能避免加重骨折端軟組織的損傷，對(duì)Gustilo、型的開(kāi)放骨折更適宜。張佰峰等 8 和高洗等 9 各報(bào)道了一組應(yīng)用有限切開(kāi)內(nèi)固定結(jié)合外支架治療嚴(yán)重粉碎和開(kāi)放性Pilon骨折的治療，取得了良好療效。    切口問(wèn)題是切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定存在的主要問(wèn)題，這與手術(shù)時(shí)機(jī)、切口選擇和鋼板位置有很大關(guān)系，Sirkin等 10 認(rèn)為就時(shí)間應(yīng)選擇急診或在傷后71

15、2天手術(shù)，本組病例均在外傷后713天腫脹明顯消退后進(jìn)行手術(shù)。切口選擇上，腓骨切口在外側(cè)偏后，脛骨切口在內(nèi)側(cè)偏前，保證兩切口間距離>7cm。鋼板放置位置，腓骨在外側(cè)或后側(cè)，脛骨一般在內(nèi)側(cè)。這些措施明顯減少了切口并發(fā)癥。復(fù)位順序，一般先做腓骨側(cè)切開(kāi)復(fù)位，因?yàn)殡韫情L(zhǎng)度對(duì)復(fù)位參照意義更大，而脛骨遠(yuǎn)端的骨折常伴有壓縮，其長(zhǎng)度難以參照，所以先復(fù)腓骨再?gòu)?fù)脛骨。是否植骨視情況而言，Ruedi-Allgower型的骨折一般復(fù)位后無(wú)需植骨，但部分復(fù)位后骨折端有缺損，本組有3例做了充填植骨，以避免復(fù)位的丟失、延遲愈合及骨不連的發(fā)生。石膏外固定常為必要，時(shí)間一般68周為宜，過(guò)長(zhǎng)不利踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。68周在骨折端

16、應(yīng)有較好的穩(wěn)定性，去石膏后行非負(fù)重功能鍛煉，本組有3例患者在4周后即拆石膏行功能鍛煉，未見(jiàn)復(fù)位丟失，踝關(guān)節(jié)功能良好。    總之，脛骨的Pilon骨折在治療上是一個(gè)難題，目前沒(méi)有一種治療方法能針對(duì)所有類型的Pilon骨折 6。因此存在著治療的多樣性，而治療的并發(fā)癥取決于骨折的嚴(yán)重程度、軟組織損傷情況和治療方法這3個(gè)因素。根據(jù)骨折的類型，軟組織條件來(lái)選擇一個(gè)上策的治療方法是臨床醫(yī)師所面臨的問(wèn)題，通過(guò)本組病例的初步分析，筆者感到對(duì)Ruedi-Allgower型骨折采用切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定是合理的。    參考文獻(xiàn)&#

17、160;   1 Ruedi TP，Allgower M.The Operative treatment of intra-articular frac-tures of the lower end of the tibia.Clin Orthop，1979，13:105-109. 2 Mazur JM，Schwartz E，Simon SK.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis.J Bone Joint Sung（Am），1979，61:964-975.3 Pollak AN，Mc Ca

18、rthy ML，Bess RS，et al.Outcomes after treatment of high-enengy tibial plafond fractures.J Bone Joint Surg（Am），2003，85A （10）:1893-1900.    4 Kalenderer O，Gunes O，Ozcalabi IT，et al.Clinical results of tibial pilon fractures treated by open reduction and internal fixztion.Acta Or-Thopaedica Et Traumatologica Turcica，2003，37（2）:133-137.    5 Teeny SM，Wiss DA.Open reduction and internal fixztion of tibial pla-fond fractures:variables contributing to poor results and complications.Clin Orthop，1993，292:108-117.