室速診斷治療

1、寬 QRS 心動(dòng)過(guò)速的診斷與治療寬 QRS 心動(dòng)過(guò)速的診斷與治療是急診科和心內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)常面臨的臨床問(wèn) 題，盡管有多種鑒別方法可供選擇，但是由于這些方法大多復(fù)雜，難記，許多醫(yī) 師反應(yīng)這些方法實(shí)用性不強(qiáng)，本文著重介紹對(duì)寬 QRS 心動(dòng)過(guò)速診斷與治療。一、寬 QRS 心動(dòng)過(guò)速的定義和分類寬QRS心動(dòng)過(guò)速指QRS寬度120 ms,頻率100 bpm的一類心動(dòng)過(guò)速。主 要包括以下三類：室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）伴差異性傳導(dǎo)（差傳）或束支傳導(dǎo) 阻滯,室上速伴旁道前傳,室性心動(dòng)過(guò)速（室速） 。二、寬 QRS 心動(dòng)過(guò)速的診斷一）、臨床診斷與鑒別1 病史寬QRS心動(dòng)過(guò)速伴嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，如既往心肌梗死或嚴(yán)重心肌

2、病，特別 是大心臟等情況下,室速的可能性大。2、血流動(dòng)力學(xué)因素寬 QRS 心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定對(duì)于鑒別診斷價(jià)值有一定意義。 室速患 者易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 出現(xiàn)血壓降低、 急性左心衰， 甚至心源性休克等表 現(xiàn)。3刺激迷走神經(jīng)終止室上速，但室速不可終止物理方法如Vaslva動(dòng)作（深吸氣后屏氣，然后用力作呼氣動(dòng)作）、咽部反射、 頸動(dòng)脈竇按摩、 壓迫眼球等興奮迷走神經(jīng)的方法， 可終止的為室上速， 室速是肯 定不能終止的。藥物方法如靜脈應(yīng)用腺苷通常能終止室上速。 但部分右室特發(fā)室速 （又稱腺 苷敏感性室速、 也可以被終止， 需要注意鑒別。 請(qǐng)注意對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要 決定于患者基礎(chǔ)心功能和

3、心動(dòng)過(guò)速的頻率。 無(wú)器質(zhì)性心臟病室速患者可穩(wěn)定。 心 功能不全或心動(dòng)過(guò)速的頻率過(guò)快時(shí)， 室上速患者可在短時(shí)間內(nèi)急性左心衰或血壓 下降。二、心電圖診斷與鑒別診斷： 最主要、最可靠的方法1、室速主要特點(diǎn)： 系起源于心室肌的快速心室激動(dòng)，沿心室肌在室內(nèi)傳導(dǎo)，故有以下特點(diǎn)：與室上性激動(dòng)無(wú)關(guān)，心電圖為房室分離；心室除極與復(fù) 極的方向及順序異常：QRS波形態(tài)異常；室性激動(dòng)沿心室肌傳導(dǎo)的時(shí)間延 長(zhǎng)：QRS波時(shí)限延長(zhǎng)（0.12s）。上述特點(diǎn)決定室速發(fā)作時(shí)的主要心電圖特點(diǎn) 為：房室分離，室率大于房率，QRS波群寬大、畸形。 三）心電圖診斷與鑒別診斷要點(diǎn)：1、房室分離： P 波振幅小難以認(rèn)別（ 1）應(yīng)取 12 導(dǎo)

4、聯(lián)（或多導(dǎo)聯(lián)）同步長(zhǎng)描記錄； （ 2）注意找 P 波，常選擇 II 、 III、aVF及V1導(dǎo)聯(lián)。（3）在P波易出現(xiàn)的位置觀察：P波可能落在QRS波 群及ST-T任何位置，注意上述部位形態(tài)改變，確定可疑的 P波及最小PP間 期或其倍數(shù)，在長(zhǎng)描導(dǎo)聯(lián)尋找 P 波出現(xiàn)規(guī)律； 在 QRS 波群后的 J 點(diǎn)和 ST 段處尋找是否有逆?zhèn)鱌波。（4）食管心電圖：P波顯露最有效的方法之一2、心室奪獲和室性融合波： 診斷室性心動(dòng)過(guò)速的另一重要指標(biāo)。發(fā)生條件：心室律v 140次/分，無(wú)室房逆?zhèn)鳎渴医Y(jié)傳導(dǎo)功能正常。室性融 合波是指室上性激動(dòng)和室性異位激動(dòng)同時(shí)激動(dòng)心室， QRS 波群形態(tài)介于室上 性激動(dòng)和室性異位激

5、動(dòng)之間。室性融合波形態(tài)差異較大，應(yīng)該對(duì)于每個(gè)波形 逐個(gè)分析。心室奪獲是室上性激動(dòng)激動(dòng)心室， QRS 波群形態(tài)正?；虬椴顐?。 3QRS 波群形態(tài)：（1） QRS時(shí)限：QRS時(shí)限是診斷室速的重要心電圖指標(biāo)，如果呈右束支阻滯 圖，時(shí)限140ms提示為室速；如呈左束支阻滯圖， QRS時(shí)限160ms提示為 室速，需要注意的是：特發(fā)性室速、束支折返性室速和分支折返性室速的 QRS時(shí)限增寬不明顯，通常在120140ms；抗心律失常藥物可以使 QRS 時(shí)限增寬。（2） QRS 電軸：正常情況下，心電軸 090。室速心室除極總方向與 正常完全相反，心電軸可以落入 90180范圍，即 “無(wú)人區(qū)心電軸 ”； 心電圖

6、表現(xiàn)為I、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向下，山導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下， 心電軸位于 90150。（ 3） aVR 導(dǎo)聯(lián) R 波形態(tài)： aVR 導(dǎo)聯(lián)呈大 R 波時(shí)支持室速的診斷，其與 QRS 電軸在 無(wú)人區(qū)”具有相似的意義，但aVR導(dǎo)聯(lián)呈大R波的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于無(wú)人區(qū)心 電軸。(4)胸前導(dǎo)聯(lián)R波同向性：見約20%室速，V1V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向相 同，均向上者稱正向同向性， 均向下者稱負(fù)向同向性。 負(fù)向同向性對(duì)室速診斷 特異性幾乎 100%，此型室速起源于左室前壁，需要注意少數(shù)側(cè)壁心梗室上速 伴左束支阻滯時(shí)，受心肌梗死斑痕組織影響， V5、V6 導(dǎo)聯(lián) R 波消失，可呈負(fù) 向同向性，應(yīng)注意鑒別；正向同向性診斷室

7、速的特異性約為 60%70%，左 后游離壁旁路的患者發(fā)生逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)， 與室速的鑒別比較困 難。( 5) V1 和 V6 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群形態(tài)：右束支阻滯時(shí) V1 初始 r 波為小 r 波， V6R/S1 。如果呈右束支阻滯型寬 QRS 心動(dòng)過(guò)速： V1 呈兔耳征( R 波雙峰， 前鋒高于后峰)、單向R波或qR 型,初始r波30ms示室速；V6導(dǎo)聯(lián)R/S30ms、S波頓挫，RS間期60ms,則提示室速；如果 V6導(dǎo)聯(lián)起始 有q波，呈QR型、QS型或QrS型，則提示室速。( 6) Vi/Vt 比值：心室初始除極速度( Vi )與終末除極速度( Vt )的比值， 其測(cè)量方法是：Vi

8、是心室初始除極后40ms時(shí)振幅值，Vt是心室終末除極前 40ms振幅值。測(cè)量Vi或Vt應(yīng)選擇QRS波群起點(diǎn)終點(diǎn)清晰可辨者，應(yīng)選擇 振幅較高的 R 波或 S 波進(jìn)行測(cè)量，對(duì)于測(cè)得的 Vi 和 Vt 的值取絕對(duì)值。 Vi/Vt 比值做為寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速鑒別指標(biāo)依據(jù)是：室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支 阻滯時(shí)，心室的初始激動(dòng)仍是通過(guò)希浦系下傳心室肌，除極速度較快， Vi 值 較大；而束支阻滯主要使傳導(dǎo)束致心室除極速度較慢，故 Vt 值較小，結(jié)果 Vi/Vt 1;室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，由于激動(dòng)多起源于心室，其初始是通過(guò)傳導(dǎo)速 度較慢的心室肌傳導(dǎo)，故 Vi 值小。當(dāng)心室除極到希浦系統(tǒng)時(shí)，其激動(dòng)傳導(dǎo)速 度加快，因此V

9、t值較大，所以，Vi/Vt 1時(shí)多為室性心動(dòng)過(guò)速。(7)與心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前心電圖比較：如果發(fā)作時(shí) QRS 波群起始向量與發(fā)作 前(室上性節(jié)律時(shí))不同，則示室速。與心動(dòng)過(guò)速前早搏比較，如發(fā)作時(shí)與 原有早搏(室早或室上性早搏)形態(tài)一致，多提示室速或室上速。三、室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的治療：1 、非持續(xù)性短暫室速：無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無(wú)癥狀 或血流動(dòng)力學(xué)影響， 處理的原則與室性期前收縮相同； 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù) 性室速應(yīng)考慮治療。主要針對(duì)病因治療，慢心律、苯妥英鈉、胺碘酮、普羅帕酮 等藥物亦可以選用。2、持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；1）室速病人如無(wú)顯著的血

10、液動(dòng)力學(xué)障礙，終止室速發(fā)作首選利多卡因，其次胺 碘酮、普魯卡酰胺、心律平、苯妥英鈉、嗅芐胺等，均應(yīng)靜脈使用。首先給予靜 脈注射負(fù)荷量，利多卡因50100mg胺碘酮150300mg普羅帕酮70mg 選擇其中之一，繼靜脈持續(xù)滴注維持。2）室速病人如有顯著的血液動(dòng)力學(xué)障礙如低血壓、休克、心絞痛、充血性心力 衰竭或腦血流灌注不足的癥狀，終止室速發(fā)作首選直流電復(fù)律，復(fù)律能量以 300 焦耳為佳。對(duì)因洋地黃中毒引起的室速或已洋地黃化的患者， 最好不用電擊復(fù)律， 應(yīng)給予藥物治療。如必須電擊復(fù)律時(shí)，在電擊前應(yīng)停用洋地黃2448 小時(shí)，如來(lái)不及停用，則起始應(yīng)用的電能應(yīng)減低，并于電擊前靜注50mg利多卡因，或靜注

11、50100mg苯妥英鈉或50100mg普魯卡因酰胺。復(fù)發(fā)性室速病人，如病情 穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室， 應(yīng)用超速起搏終止心動(dòng)過(guò)速， 但有時(shí)會(huì)招 致心率加快，令室速惡化，發(fā)展為心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。3）射頻電消融術(shù)：目前主要用于治療特發(fā)性室速，束支折返性室速等，手術(shù)并 發(fā)癥少，并可以根治室速。對(duì)于并發(fā)心臟結(jié)構(gòu)性病變，如擴(kuò)張型心肌病，心動(dòng)過(guò) 速的起源點(diǎn)常是較彌漫性的病變， 射頻消融比較困難， 對(duì)于心肌梗死后的室性心 動(dòng)過(guò)速，射頻消融治療有一定效果。4）植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）:能立即有效地終止室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作， 而且是迄今為止降低心臟性猝死的最有效手段，但價(jià)格昂貴。5）外科手術(shù):對(duì)于一些頑固性室性心動(dòng)過(guò)速可行外科手術(shù)治療， 如室壁瘤切除術(shù)， 部分切除擴(kuò)大的左心室等。6）程控心臟電刺激: 是終止室性心動(dòng)過(guò)速有效而快捷的方法， 主要包括程控期前 刺激和超速抑制。 一般來(lái)講， 使用程控電刺激的室性心動(dòng)過(guò)速頻率不宜太快， 血 流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)也應(yīng)較為穩(wěn)定。 當(dāng)室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作時(shí)， 用程序心臟電刺激將 室性心動(dòng)過(guò)速終止后，用合適抗心律失常藥物可以避免頻繁的心臟電復(fù)律。7）尖