宮頸癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1、2016/12/16宮頸癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移協(xié)和醫(yī)院放療科淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要性婦科腫瘤醫(yī)師三合診盆腔檢查原發(fā)病灶和局部情況FIGO分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要性腫瘤因素 腫瘤體積 FIGO分期 淋巴結(jié)受累 病理類型 遠處轉(zhuǎn)移患者因素 貧血情況治療因素 治療決策同步化療 外照射設(shè)計和技術(shù) 近距離治療技術(shù)影響預(yù)后因素淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要性Stryker JA. Gynecol. Oncol. 79(3), 399405 (2000).腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移重要性245 patients（Ib-IIIb） 5y osPLN-positive 55.1% PLN-negative 82.0%Masaru WAKATSU

2、KI. Journal of Radiation Research, 2014, 55, 139145腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律 PALN轉(zhuǎn)移途徑： 盆腔淋巴結(jié)向上宮頸后壁經(jīng)宮骶韌帶至骶前、直腸周間隙穿闊韌帶與淋巴管會合骶前直接轉(zhuǎn)移跳躍轉(zhuǎn)移少見<1%Pecorelli S. Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103-104.6腹膜后淋巴結(jié)的-CT CT-顯示淋巴結(jié)在橫截面上的最大直徑，以及淋巴結(jié)內(nèi)部的密度改變來評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 標準為短徑1cm CT腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別在40%-80%以及93%-97%之間Hwang L Future Onco

3、logy, 2015, 11(2): 309-322.腹膜后淋巴結(jié)的-MRI MRI常規(guī)及彌散加權(quán)成像對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、的準確性與CT大致相近Shandra Bipat, M.Sc,Gynecologic Oncology,2003(10),91-1:5966 MRI提高了對于軟組織的分辨能力 仍根據(jù)淋巴結(jié)大小判定是否發(fā)生轉(zhuǎn)移腹膜后淋巴結(jié)的-功能影像Sebastien Gouy. The lancet. oncology Vol13 May2012腹膜后淋巴結(jié)的-功能影像Sebastien Gouy. The lancet. oncology Vol13 May2012腹膜后淋巴結(jié)

4、的-功能影像可能發(fā)現(xiàn)有治愈可能的無癥狀病變有助于明確照射的淋巴結(jié)范圍腹膜后淋巴結(jié)的-病理2013年 REVIEW- 2288 references治療前腹膜后淋巴結(jié)手術(shù)分期較臨床分期增加率(HR 1.50, 95% CI 1.04 to 2.17).Brockbank E, Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD008217. 病理是判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標準腹膜后淋巴結(jié)的治療-IMRT EF-IMRT同步化療，毒性在可接受范圍 急性：G3級以上： 血液學(xué)毒性70%，消化系9%，泌尿系毒性3%ancer

5、 research, 2014, 34(8): 4361-4366Jung J腹膜后淋巴結(jié)的治療-手術(shù) 腹膜外腹主動脈旁切除術(shù)和經(jīng)腹腔鏡腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) 2015-NCCN：影像學(xué)提示腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性的患者，術(shù)后應(yīng)予延伸野外放療 因此認為手術(shù)切除對于腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，的意義在于明確腹膜后淋巴結(jié)的治療-放療 PALN-EF-EBRT 早期研究-延伸野照射增加并發(fā)癥 RTOG9210 17% 4級晚期GI、GU毒性 有一些關(guān)于放射性骨質(zhì)損傷，造成股骨頭壞死的Whitney CW et al. J Clin Oncol 1999;17:133948. Hequet D Eu

6、r J Surg Oncol 2013;39:142834.Rotman M JAMA 1995;274:38793.腹膜后淋巴結(jié)的治療-放療 Ahmed R S的研究 二野（AP/PA）、四野盒式、四野盒式+PALN- IMRT 結(jié)果：Dt45Gy時，四野盒式+PALN-IMRT技術(shù)能夠顯著降低骨髓的V40， 并且證實可以將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)劑量安全的推至60Gy腹膜后淋巴結(jié)的治療-放療 IMRT顯著降低危及器官受照體積研究 處方 OAR劑量 不同計劃方式積（%） P值劑量3D-CRTIMRTRoesk 45Gy e J C小腸V45 直腸V45膀胱V4533.8±10.317.4

7、7;4.980.3±5.357.7±13.899.3±1.376.7±11.70.00050.00020.0005Roeske J C, International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, 2000, 48(5): 1613-1621.腹膜后淋巴結(jié)的治療-IMRTJohn A. Vargo. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics Aug 11, 2014.研究急性期III級以上副反應(yīng)發(fā)生率消化系泌尿系

8、血液學(xué)Kim Y S等149%3%70%Jung J等159%2.25%80%114%39%協(xié)和醫(yī)院的資料 2009-2013年12月 PALN（+）、81例（Ib-IIIb） 放療（EBRT：45-54Gy，LNM 56-61Gy， BRT A 30-36Gy）+同步化療 放療技術(shù)：EF-IMRT協(xié)和醫(yī)院的資料 急性期反應(yīng) 晚期反應(yīng)消化系、泌尿系常見(1例消化系、泌尿系III級反應(yīng)) 血液學(xué)反應(yīng)，可恢復(fù)EF-IMRT技術(shù)的優(yōu)勢 （1）IMRT技術(shù)可以在保證正常組織受量不增加的前提下增加轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的劑量 （2）IMRT技術(shù)可以降低正常組織的受照劑量，進而可降低治療相關(guān)毒副作用，尤其是一些致死性

9、損傷 （3）應(yīng)用IMRT技術(shù)可實現(xiàn)同步加量，從而縮短治療時間腹膜后淋巴結(jié)的治療-劑量 對于PALN的照射劑量達55Gy以上時，PALN的CR 率可達70%以上 Kim Y S的研究發(fā)現(xiàn)，對于影像學(xué)上短徑10mm的PALN，應(yīng)用CRT技術(shù)使得照射劑量達59.4Gy時， PALN的CR率可達到79% Jung J應(yīng)用IMRT技術(shù)，將PALN補量至60Gy，得到了89%的CR率Jung J,ancer research, 2014, 34(8): 4361-4366.OSDFSLC2年61.8%46.2%82.3%3年57.5%44.1%82.3%研究急性期III級以上副反應(yīng)發(fā)生率消化系泌尿系血液學(xué)

10、Kim Y S等149%3%70%Jung J等159%2.25%80%114%39%本研究4.9%3.7%49.4%腹膜后淋巴結(jié)-預(yù)防照射 PALN （+）是宮頸癌不良預(yù)后因素 PALN（+）的： FIGO III期 盆腔LNM 大腫瘤(直徑5cm ) Huang H, European Journal of Surgical Oncology, 2011, 37(11):978-83腹膜后淋巴結(jié)-預(yù)防照射 RTOG 7920 367例IB、IIA期大腫塊和IIB期宮頸癌患者 盆腔放療組為40-50Gy，盆腔+腹主組為44-45Gy 10年OS盆腔組44%、盆腔+腹主組55% 盆腔+腹主組明

11、顯降低了遠處轉(zhuǎn)移率，毒副反應(yīng)明顯增加 該研究并未加入化療Rotman M Jama, 1995, 274(5): 387-393.腹膜后淋巴結(jié)的治療-預(yù)防放療 RTOG 9001 403例患者 IIB-IVA期或IB、IIA期大腫瘤（直徑5cm）或盆腔淋巴結(jié)陽性 盆腔放療+化療（CCRT組） 兩組毒副反應(yīng)無明顯差別Morris M, et al. New England Journal of Medicine, 1999, 340(15): 1137-1143.5y OS5y DFSEFRT58%40%CCRT73%67%腹膜后淋巴結(jié)的治療-預(yù)防放療 2016年Meta分析，篩選1309篇文章

12、，入選4篇RCT研究 1000例患者入組，均PALN（-），494例EF-RT， 對比506例盆腔放療（low bias） EF-RT組： 腹膜后LN復(fù)發(fā)(OR 0.35 0.190.64, p = 0.0006 )和遠處轉(zhuǎn)移率（OR 0.69 0.500.96, p = 0.03）下降 毒性可接受范圍Lucas Gomes Sapienza , et al. Gynecologic Oncology , 2016腹膜后淋巴結(jié)的治療-預(yù)防放療Lucas Gomes Sapienza , et al. Gynecologic Oncology , 2016腹膜后淋巴結(jié)的勾劃腹主動脈淋巴結(jié)： LP

13、A：腹主動脈和左側(cè)髂腰肌之間 AC：腹主動脈和下腔靜脈之間 RPC：腔靜脈和右側(cè)髂腰肌之間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位 MD Anderson：30例PALN的宮頸癌患者 PET/CT陽性的腹主動脈旁淋巴結(jié)72枚，29人盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 51%位于腹主動脈左側(cè)（LPA） 44%位于腹主動脈與下腔靜脈之間（AC） 4%位于下腔靜脈左側(cè)（RPC） 大部分位于腹主動脈的下1/3區(qū)域（60%）腹膜后淋巴結(jié)-預(yù)防照射 我科資料 244例 IIB宮頸癌患者 931 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) CT分析其規(guī)律 PALN以腎水平以下多見Liu Z,ect. Medicine.2016 sep;95(39)小結(jié)腹膜后淋巴結(jié)-預(yù)防照射 199

14、1-2012年 韓國 103例局部晚期宮頸癌有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行EF-IMRT 上界在L2下緣，半延伸野照射，劑量45-50 Gy 區(qū)域失敗8 例(7.8%)，僅2例是在半延伸野上方的腎動脈和腎門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年的OS是82% G3以上的腸道和泌尿系并發(fā)癥分別是1例和2例 預(yù)防性半延伸野照射有很結(jié)果和比較少的并發(fā)癥，值得在臨床進行深入研究和推廣應(yīng)用Mabuchi SGynecologic & Obstetric Investigation, 2014, 69(4):224-232腹膜后淋巴結(jié)-預(yù)防照射因素計分 髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5 巨塊型宮頸癌2 盆腔雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3 盆腔內(nèi)大于1.5cm腫大淋巴結(jié)1 1 合計大于6分預(yù)防照射協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗 宮頸癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后相關(guān) 推