心臟瓣病介入治療進展

1、心臟瓣膜病介入治療進展浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科陳君柱陳君柱心臟瓣膜l傳統(tǒng)的瓣膜介入術l瓣膜介入術最近進展傳統(tǒng)的瓣膜介入術傳統(tǒng)的瓣膜介入術l對象：單純瓣膜狹窄 包括：l二尖瓣球囊擴張術（pbmv）l肺動脈瓣球囊成形術（pbpv）l主動脈瓣球囊擴張術(pbav) l三尖瓣球囊擴張術(pbtv) 經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術 l是目前國內(nèi)應用最廣最成熟的瓣膜介入術 l1982年inoue采用自制橡膠尼龍夾層單球囊首先應用于臨床l國內(nèi)約有6萬以上的患者 l技術成功率穩(wěn)定在95.299.3之間l嚴重并發(fā)癥控制在1以下l35年再狹窄率在1531

2、左右。 經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術適應證經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術適應證 l理想適應證 瓣口面積0.51.5cm2，瓣膜活動度好，瓣下結構病變輕（如wilkins超聲評分8分，或透視下瓣膜有輕度鈣化者；外科閉式分離術后再狹窄或pbmv術后再狹窄者；合并輕中、度二尖瓣關閉不全者；房顫患者及高齡患者；合并僅限左房耳部機化血栓的患者；或無左房血栓，但有體循環(huán)栓塞史的患者。二尖瓣狹窄合并妊娠的患者；二尖瓣合并急性肺水腫的患者；有其他原因不適合外科手術的二尖瓣狹窄患者，如胸廓脊柱畸形等；合并有其他可介入治療的疾患的二尖瓣狹窄患者，如合并房間隔缺損、肺動靜脈瘺、動脈導管未閉等。 二尖瓣球囊擴張術病例選擇標準二

3、尖瓣球囊擴張術病例選擇標準病人條件病人條件適應征與禁忌征適應征與禁忌征瓣膜超聲積分瓣膜超聲積分超聲心動圖積分12相對適應征或禁忌征二尖瓣瓣口面積二尖瓣瓣口面積1.5 cm2相對適應征0.5-1.5 cm2適應征35mm適應征左心房血栓左心房血栓抗凝治療后血栓消失適應征抗凝治療后仍有血栓禁忌征其它情況其它情況有栓塞史，tee無左房血栓適應征外科閉式分離術后再狹窄適應征風濕活動禁忌征老年或未成年人適應征妊娠 預測影響分娩適應征妊娠 預測不影響分娩禁忌征外科手術高?；颊呷巳哼m應征經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術禁忌證經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術禁忌證 有風濕活動的患者；左房內(nèi)有新鮮血栓或半年內(nèi)有體循環(huán)栓塞史者；

4、瓣膜及瓣下條件極差，二尖瓣有明顯鈣化，wilkins超聲評分12分以上；合并中度以上的二尖瓣關閉不全及主動脈瓣病變；有未控制的感染性心內(nèi)膜炎及合并其他部位感染者； 有房間隔穿刺禁忌證,如巨大右心房、主動脈瓣根部瘤樣擴張、右心內(nèi)或房間隔附有血栓、房間隔缺損修補術后等。經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術并發(fā)癥經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術并發(fā)癥 l心包填塞心包填塞l二尖瓣返流二尖瓣返流l體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞l心律失常心律失常l心房水平分流心房水平分流l其他少見并發(fā)癥其他少見并發(fā)癥 急性肺水腫、急性心肌梗死、低心排綜合征，感染性心內(nèi)膜炎、股動靜脈損傷 經(jīng)皮穿刺肺動脈瓣球囊成形術適應證經(jīng)皮穿刺肺動脈瓣球囊成形術適應證

5、 絕對適應證：單純肺動脈瓣狹窄，跨肺動脈瓣收縮壓差50mmhg；最佳年齡24歲，其余各年齡均可施行。相對適應證：單純肺動脈瓣狹窄，跨肺動脈瓣收縮壓差35mmhg，但50 mmhg，排血量正常，無輕度以上的主動脈瓣關閉不全；有明顯as的臨床表現(xiàn)而不宜行主動脈瓣置換術者；迫切需行非心臟手術者；先天性單純as，體重l600 g；老年鈣化性as：a)不能耐受手術者b)嚴重as需急診手術者；c)as導致急性心力衰竭或心原性休克者。經(jīng)皮穿刺主動脈瓣球囊成形術經(jīng)皮穿刺主動脈瓣球囊成形術 l禁忌證中度以上的主動脈瓣返流；嚴重風濕性心臟病瓣膜結構明顯改變和分散的鈣化及瓣葉增厚。 經(jīng)皮穿刺主動脈瓣球囊成形術經(jīng)皮穿

6、刺主動脈瓣球囊成形術l按插管路徑 經(jīng)動脈逆行插管法 經(jīng)靜脈順行插管法l根據(jù)球囊 單球囊法 雙球囊法 判斷判斷pbav術成功的指標術成功的指標l主動脈瓣區(qū)收縮期雜音明顯減弱，舒張期雜音無明顯增加，心功能提高1級以上l主動脈一左心室收縮壓差減少50以上或小于30 mmhg，主動脈瓣口面積增加25以上(成人07 cm2為良，10 cm2為優(yōu))；l無重要并發(fā)癥。 經(jīng)皮穿刺主動脈瓣球囊成形術并發(fā)癥經(jīng)皮穿刺主動脈瓣球囊成形術并發(fā)癥l股動脈穿刺部位并發(fā)癥 大出血、血腫、血栓形成、低血壓 l主動脈瓣反流心包填塞 l心律失常l體循環(huán)栓塞 pbav并發(fā)癥預防并發(fā)癥預防 l左右心導管時用肝素和抗生素l豬尾導管用導絲

7、引導通過主動脈瓣口進入左心室l球囊跨過主動脈瓣口充盈與吸癟的時間應少于10秒，保持心率100次分以上，以防心率突然減慢l嚴重的as要漸進擴張。較大的兒童和青少年，應用雙球囊技術l重度as和左心室功能障礙應慎用pbav，否則可引起心臟驟停或心輸出量減低。 經(jīng)皮穿刺三尖瓣球囊成形術經(jīng)皮穿刺三尖瓣球囊成形術 l三尖瓣狹窄臨床少見l適應證和禁忌證與二尖瓣狹窄相似 l操作方法與經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術相似 l安全可靠,并發(fā)癥少 瓣膜介入術最近進展瓣膜介入術最近進展l對象：多種需要，主要關閉不全 包括：l經(jīng)皮人工主動脈瓣支架植入術 l經(jīng)皮人工肺動脈瓣支架植入術 l經(jīng)皮二尖瓣修補術l經(jīng)皮二尖瓣環(huán)成形術 經(jīng)皮人

8、工主動脈瓣支架植入術經(jīng)皮人工主動脈瓣支架植入術l外科手術高?；螂y以完成患者：即超高齡、左心室功能不全、并發(fā)其它嚴重疾病、（如中末期腎功能不全、嚴重肺功能不全、既往進行過換瓣和cabg手術、近期發(fā)生急性心肌梗死和中風患者）的患者 ldavis于1965 年首先提出 l按設計原理基本可分為4 類 (1) 圓錐系統(tǒng) (2) 球籠瓣系統(tǒng) (3) 碟形瓣系統(tǒng) (4) 人工瓣膜支架系統(tǒng) 人工瓣膜支架系統(tǒng)人工瓣膜支架系統(tǒng) l惟一用于臨床的可經(jīng)導管置入的人工瓣膜 l由anderson 等于1992 年首先提出 l由1 個球囊膨脹支架和安裝在支架上的豬心臟瓣膜組成 經(jīng)皮主動脈瓣切除經(jīng)皮主動脈瓣切除 lqijad

9、en等于人體尸體主動脈鈣化瓣膜標本和豬離體健康心臟中以高壓水流原位切除3個瓣膜，對瓣環(huán)僅有中度影響，二尖瓣和左室流出道未受影響。該裝置必須和主動脈碎片收集系統(tǒng)共同使用以防止碎片栓塞。 經(jīng)皮主動脈瓣置換并發(fā)癥經(jīng)皮主動脈瓣置換并發(fā)癥 l主動脈根部解剖復雜，鄰近冠狀動脈開口，瓣膜支架定位不精確將影響冠脈血流，產(chǎn)生致命的并發(fā)癥。 經(jīng)皮人工肺動脈瓣支架植入術經(jīng)皮人工肺動脈瓣支架植入術 l較植入人工主動脈瓣支架容易施行 l經(jīng)皮人工肺動脈瓣支架植入術較理想的適應癥應為復雜先天性心臟病外科手術后有明顯血液動力學意義的肺動脈瓣關閉不全或右室- 肺動脈帶瓣外管道的瓣膜關閉不全。 經(jīng)皮二尖瓣修補術經(jīng)皮二尖瓣修補術 l通過使二尖瓣瓣葉的游離緣盡量相互接近而減輕或消除二尖瓣返流l主要用于治療部分腱索或乳頭肌斷裂而導致的二尖瓣關閉不全 lstgoar等報道了一種經(jīng)皮二尖瓣修補術的器械,其主要部分為一個可經(jīng)導管置入并能可控釋放的夾合器(clip) ,通過將兩個二尖瓣瓣葉的游離緣“夾”合在一起而達到治療目的經(jīng)皮二尖瓣修補術經(jīng)皮二尖瓣修補術l無需開胸和體外循環(huán);l能夠在完全生理狀態(tài)下通過影像設備評價二尖瓣修補的效果,如果效果不滿意, 夾合器可重新進行定位和釋放。 經(jīng)皮二